儿童急性感染性腹泻病诊疗规范(2020年版)

2020-01-12

中国实用乡村医生杂志 2020年11期

腹泻病是多种病原、多种因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的一组疾病。急性感染性腹泻病指病程在2周以内、由病原微生物感染引起的腹泻病。急性感染性腹泻病发病率高、流行广泛，严重危害儿童健康。近年来，随着发展中国家口服补液盐(O R S)的广泛应用、母乳喂养率提高、营养和卫生保健措施改善，该病致死率明显降低，但仍是我国儿童常见病及5岁以下儿童的主要死亡原因之一。目前，在治疗过程中还存在抗菌药物应用不合理和过多经静脉补液等问题。为此，国家卫生健康委员会、国家中医药管理局组织相关学科专家，结合我国国情，制定了《儿童急性感染性腹泻病诊疗规范(2020年版)》，以进一步提高我国儿童急性感染性腹泻病的诊治水平。

1 主要病原体

病原包括病毒、细菌、真菌和寄生虫，其中以病毒感染，尤其是轮状病毒感染最为常见。

2 临床表现

2.1 消化道症状大便性状改变，如稀糊便、水样便、黏液便、脓血便；大便次数增多，每日3次以上，甚至10～20次/d；可有恶心、呕吐、腹痛、腹胀、食欲不振等。

2.2 全身症状如发热、烦躁、精神萎靡、嗜睡，甚至惊厥、昏迷、休克，可伴有心、脑、肝、肾等其他器官系统受累表现。

2.3 水、电解质及酸碱平衡紊乱包括不同程度的脱水、代谢性酸中毒、低钾血症、低钠或高钠血症，也可有低钙血症、低镁血症。

2.3.1 脱水依据丢失体液量、精神状态、皮肤弹性、黏膜、前囟、眼窝、肢端、尿量、脉搏及血压的情况进行脱水程度的评估，脱水程度分为轻度、中度、重度。根据血清钠水平分为等渗性脱水(130～150 mmol/L)、低渗性脱水(<130 mmol/L)和高渗性脱水(>150 mmol/L)，以前两者多见。

2.3.2 代谢性酸中毒表现为呼吸深快、频繁呕吐、精神萎靡、嗜睡，甚至昏迷等。

2.3.3 低钠和高钠血症可有恶心、呕吐、精神萎靡、乏力，严重者可出现意识障碍、惊厥发作等。2.3.4 低钾血症如精神不振、无力、腹胀、心律紊乱等。

2.3.5 低钙血症和低镁血症主要表现为手足搐搦和惊厥，营养不良患儿更易发生。脱水、酸中毒纠正过程中或纠正后出现上述表现时，应考虑低钙血症可能。补钙治疗无效时应考虑低镁血症。

3 辅助检查

3.1 粪便常规为急性感染性腹泻病的常规检查。霍乱弧菌感染时，暗视野显微镜检查可见呈流星样运动的弧菌。阿米巴原虫感染时，镜下可见含红细胞的溶组织内阿米巴滋养体。真菌感染时，大便涂片可见孢子、菌丝。

3.2 粪便细菌培养黏液脓血便或大便镜检有较多白细胞者，应行粪便细菌培养；出现急性水样便的免疫功能正常患儿无需常规行粪便培养。

3.3 其他病原学检测方法如酶免疫分析、直接免疫荧光分析、核酸扩增技术或分子序列分析检测等。

3.4 血培养以下情况应做血培养检查：疑似脓毒症或肠源性发热；有全身感染中毒症状；原发或继发免疫功能低下；3个月以下婴儿；有某些高危因素如溶血性贫血、到过肠源性发热疫区旅游或接触过来自疫区、患不明原因发热性疾病的旅游者。

3.5 其他如血常规、血生化、血气分析及心电图等。意识改变或惊厥患儿除检测血糖和电解质外，可酌情完成脑脊液、头颅CT或磁共振(MRI)检查。有急腹症表现者，应行腹部B超和/或腹部立位片等检查。

4 诊断

病程2周以内，大便性状改变，大便次数比平时增多，即可诊断急性腹泻病，有发热等感染表现者，应首先考虑急性感染性腹泻病。根据大便性状和镜检所见，结合发病季节、年龄以及流行情况可初步估计病因，病原学检查可协助明确致病原。需同时完善血气分析和血生化，评估有无脱水及其程度、性质，以及有无酸碱失衡和电解质紊乱。

5 鉴别诊断

5.1 水样便鉴别

5.1.1 导致小肠消化吸收功能障碍的疾病如乳糖酶缺乏、葡萄糖-半乳糖吸收不良、失氯性腹泻、原发性胆汁酸吸收不良等，可根据不同疾病特点选择大便酸碱度、还原糖试验、大便钾、钠及氯离子测定、基因检测等检查方法加以鉴别。

5.1.2 食物蛋白诱导的肠病最常见过敏原是牛奶蛋白、大豆、鸡蛋等。症状多在1岁内出现，表现为摄入可疑食物数天后出现呕吐、腹泻，水样便为主，可伴有贫血、低蛋白血症、维生素K缺乏等。回避可疑食物症状缓解，摄入可疑食物后症状重现可考虑本病，食物激发试验和小肠黏膜活检对诊断有帮助。

5.2 脓血便鉴别常由各种侵袭性病原感染所致，仅凭临床表现难以区别，应进行大便病原检测。还需与下列疾病鉴别。

5.2.1 急性坏死性小肠结肠炎中毒症状重，高热，呕吐，大便初为水样便，继而转为暗红色、果酱样或赤豆汤样血便，腹胀重，常伴休克。腹平片和腹部B超可见小肠局限性充气扩张、肠间隙增宽、肠壁积气等。

5.2.2 食物蛋白诱导的直肠结肠炎多见于纯母乳喂养的6个月以内婴儿。主要表现为腹泻，大便性状多变，可呈稀便或稀糊便，常见黏液便和血便。患儿一般状态好，腹部触诊无阳性发现。回避可疑食物症状好转，重新进食可疑食物后症状反复者应高度怀疑，食物激发试验有助于确诊。

5.2.3 食物蛋白诱导的小肠结肠炎综合征常见过敏原是牛奶蛋白、鸡蛋、大豆等。呕吐、腹泻是常见临床表现，呈水样便或稀便，如病变累及结肠可出现血便。急性发作患儿，呕吐出现在摄入食物后4 h内，24 h内可有腹泻，重者可有不同程度脱水。容易误诊为急性感染性腹泻病。回避可疑食物症状缓解、摄入可疑食物后症状重现可考虑本病，食物激发试验有助于诊断。

5.2.4 炎症性肠病是一组原因尚不清楚的非特异性慢性肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎、克罗恩病，主要表现为腹泻，多为黏液血便，伴腹痛、体重减轻、发热、贫血、生长发育迟缓等全身表现。部分伴有关节病变、虹膜睫状体炎、结节性红斑等肠外表现。初发病例易被误诊为急性感染性腹泻病，需综合病史、体检、内镜、影像学及病理学检查明确诊断。

6 病情严重程度评估和入院标准

6.1 病情严重程度评估

6.1.1 轻型以胃肠道症状为主，无脱水及明显全身中毒症状。

6.1.2 中型胃肠道症状较重，并出现轻、中度脱水和/或有全身中毒症状。

6.1.3 重型胃肠道症状重，重度脱水和/或有明显的全身中毒症状。

6.2 入院标准经口服补液治疗失败，伴中重度脱水、电解质紊乱、酸中毒和/或全身感染中毒症状重、休克，有消化道外器官或系统受累的患儿应住院治疗。

7 治疗

治疗原则：预防和纠正脱水、电解质紊乱和酸碱失衡，继续适量饮食，合理用药。

7.1 补液治疗补液方式分为口服补液、静脉补液和鼻饲管补液。

7.1.1 口服补液口服补液与静脉补液同样有效，是预防和治疗轻度、中度脱水的首选方法。目前推荐选择低渗口服补液盐(O R SⅢ)。患儿自腹泻开始就应口服足够的液体以预防脱水，可予(O R SⅢ或米汤加盐溶液[每500 m L加细盐1.75 g(约为1/2啤酒瓶盖)]。每次稀便后补充一定量的液体(<6月50 mL，6月～2岁100 mL，2～10岁150 m L，10岁以上儿童按需随意饮用)，直至腹泻停止。轻至中度脱水：口服补液用量(m L)= 体重(kg)×(50～75)，4 h内分次服完。4 h后再次评估脱水情况。以下情况提示口服补液可能失败，需调整补液方案：①频繁、大量腹泻[>10～20 mL/(kg·h)]；②频繁、严重呕吐；③口服补液服用量不足，脱水未纠正；④严重腹胀。

7.1.2 静脉补液适用于重度脱水及不能耐受口服补液的中度脱水患儿、休克或意识改变、口服补液脱水无改善或程度加重、肠梗阻等患儿。静脉补液的成分、量和滴注持续时间须根据脱水程度和性质决定。补液原则为“先浓后淡，先盐后糖，先快后慢，见尿补钾”。

7.1.2.1 第1个24 h的补液 ①确定补液总量。应包括累积丢失、继续丢失和生理需要三个方面。累积丢失根据脱水程度估算；继续丢失一般为20～ 40 mL/(kg·h)；儿童生理需要量按照第一个10 kg体重100 mL/kg，第二个10 kg体重50 mL/kg，其后20 mL/kg补给。第1个24 h的补液总量为轻度脱水90～120 mL/kg，中度脱水120～150 mL/kg，重度脱水150～180 mL/kg。②确定液体性质。等渗性脱水一般选择1/2张含钠液，低渗性脱水一般选择2/3张含钠液，高渗性脱水一般选择1/5～1/3张含钠液。难以确定脱水性质者先按等渗性脱水处理。脱水一旦纠正，能口服补液的尽早给予ORS口服。③补液速度。中度脱水无休克表现者，补液总量的1/2在前8～10 h内输入，输液速度约为8～12 mL/(kg·h)；剩余1/2在14～16 h内输入，输液速度约为4～6 mL/(kg·h)。重度脱水有休克者首先扩容，可选择生理盐水或含碱的等张糖盐混合液20 mL/kg，30～60 min内快速输入，若休克未纠正，可再次予10～20 mL/kg扩容，一般不超过3次，同时需评估有无导致休克的其他原因。休克纠正后再次评估脱水程度，确定后续补液量和补液速度，原则和方法同前。注意监测血糖，休克纠正后可给予5%～10%含糖液，以避免低血糖。补液过程中密切观察病情变化，若脱水程度减轻、呕吐停止，尽早改为口服补液。

7.1.2.2 24 h后的补液经第1个24 h补液，脱水和电解质及酸碱平衡紊乱已基本纠正，需要补充继续丢失量和生理需要量。若能够口服，则改为口服补液；若因呕吐不能口服，则静脉补液。补充继续丢失量的原则是“丢多少补多少、随时丢随时补”，常用1/3～1/2含钠液；补充生理需要量用1/5～1/4张含钠液。这两部分相加后，于12～24 h内匀速补液。

7.1.3 鼻饲管补液推荐应用于无静脉输液条件、无严重呕吐的脱水患儿，液体选择O R SⅢ，初始速度20 mL/(kg·h)，如患儿反复呕吐或腹胀，应放慢管饲速度。每1～2 h评估脱水情况。有中、重度脱水者应同时尽快建立静脉通路或转至上级医院。

7.2 纠正电解质紊乱和酸碱失衡

7.2.1 低钠血症轻度低钠血症多随脱水的纠正而恢复正常，不需特殊处理。当血钠<120 mmol/L时，可用高渗盐水如3%N a C l纠正，静脉每输入 12 mL/kg3%NaCl溶液，可提高血钠10 mmol/L，初始可予1/3～1/2剂量，如症状无缓解，可重复上述剂量。宜缓慢静脉滴注，推荐速度为1～2 mL/(kg·h)。所需钠的mmol=[130-实测血钠(mmol/L)]×体重(kg)×0.6。在4 h内可先补给计算量的1/3～1/2，余量根据病情演变情况调整。需特别注意：严重低钠血症时，第1个24 h限制血钠升高超过10 mmol/L，随后每24 h血钠升高<8 mmol/L，血钠纠正幅度过快过大，可导致神经渗透性脱髓鞘。有酸中毒者使用碳酸氢钠或乳酸钠时，其中的钠也应计算在内。

7.2.2 高钠血症一般高渗性脱水不需特殊处理，随脱水纠正血钠水平可逐渐恢复。严重高钠血症(血钠>155 mmol/L)时应避免血钠水平降低过快，以每小时血钠下降速度≤0.5 mmol/L为宜。

7.2.3 低钾血症 ①鼓励患儿进食含钾丰富的饮食；②轻者可分次口服10%KCl 100～200 mg/(kg·h)；重者或不能经口服补钾者，需静脉补充，时间＞6～8 h。注意：a.KCl浓度应稀释到0.15%～0.3%。b.含钾液应缓慢静脉滴注，禁忌直接静脉推注，体内缺钾至少需2～4 d才能补足。c.有尿后补钾，少尿、无尿者慎用。d.反复低钾血症或低钾难以纠正者，应注意补镁治疗。

7.2.4 低钙和低镁血症无须常规补充钙剂和镁剂。如在治疗过程中出现抽搐，应急查血钙、血镁等电解质及血糖。血钙低者可予10%葡萄糖酸钙0.5 mL/kg，最大不超过10 mL，10～20 min静脉缓注，必要时重复使用。低镁血症者可予25%硫酸镁，每次0.2 mL/kg，每天2～3次，深部肌内注射，疗程2～3 d，症状消失后停药。严重低镁血症或深部肌内注射困难者，可静脉补充硫酸镁 50～100 mg/(kg·次)，单次最大量不超过2 g，25%硫酸镁用5%葡萄糖稀释为2.5%的硫酸镁溶液缓慢静点，每次输注时间不少于2 h，可按需重复给药。静点过程中需密切监测心率、血压等生命体征。

7.2.5 代谢性酸中毒 ①轻、中度代谢性酸中毒经补液治疗即可纠正，无需额外补充碱性药物。②严重代谢性酸中毒需予碱性液纠酸，剂量计算方法如下：所需碳酸氢钠mmol数=(24-实测HCO3-值)×0.3×体重(kg)；所需5%碳酸氢钠mL数=BE绝对值×0.5×体重(kg)。注意碱性液一般稀释成等张含钠液后分次给予，首次可给计算量的1/2。注意保持气道通畅以保证C O2的排出，酸中毒纠正后注意补充钾和钙。

7.3 饮食治疗急性感染性腹泻病期间，口服或静脉补液开始后应尽早给予适宜饮食，不推荐高糖、高脂和高粗纤维食物。婴幼儿母乳喂养者继续母乳喂养，配方奶喂养者伴有乳糖不耐受时可选择低乳糖或无乳糖配方。年龄较大的儿童，无需严格限制饮食。尽可能保证热量供给。急性腹泻病治愈后，应额外补充疾病导致的营养素缺失。

7.4 抗感染治疗病毒是急性感染性腹泻病的主要病原，常为自限性，目前缺乏特效抗病毒药物，一般不用抗病毒药物，且不应使用抗菌药物。水样便腹泻者(排除霍乱后)多为病毒或非侵袭性细菌感染引起，一般不用抗菌药物。伴明显中毒症状且不能完全用脱水解释者，尤其是重症患儿、早产儿、小婴儿和免疫功能低下者，应使用抗菌药韧。黏液脓血便者多为侵袭性细菌感染，应给予抗菌药物；各地致病菌和耐药情况有所不同，病原菌尚未明确时，应根据本地流行病学情况经验性选择抗菌药物；病原菌明确后，根据药敏结果和病情给予针对性抗感染治疗。另外，霍乱弧菌引起的腹泻抗感染药物可用多西环素(8岁以上患儿)、阿奇霉素、环丙沙星等。小肠结肠炎耶尔森菌感染可用复方磺胺甲噁唑。寄生虫所致腹泻病少见。蓝氏贾地鞭毛虫和阿米巴感染可使用甲硝唑、替硝唑；隐孢子虫感染主要见于免疫功能低下者，可予大蒜素等治疗。真菌性肠炎应根据病情酌情停用原用抗菌药物，并结合临床情况考虑是否应用抗真菌药物。原则上首选口服给药，下列情况推荐静脉给药：①无法口服用药(呕吐、昏迷等)；②免疫功能低下者出现发热；③脓毒症、已证实或疑似菌血症；④新生儿和<3个月婴儿伴发热。

7.5 黏膜保护剂蒙脱石散有助于缩短急性水样便患儿的病程，减少腹泻次数和量。用法和用量：<1岁1 g/次，1～2岁1～2 g/次，2岁以上2～3 g/次，餐前口服，每日3次口服。

7.6 补锌治疗在锌缺乏高发地区和营养不良患儿中，补锌治疗可缩短6个月～5岁患儿的腹泻持续时间。<6个月的患儿，每天补充元素锌10 mg，>6个月的患儿，每天补充元素锌20 mg，疔程10～14 d。元素锌20 m g相当于硫酸锌100 m g、葡萄糖酸锌140 mg。

7.7 微生态制剂益生菌有可能缩短腹泻病程及住院时间，可酌情选用。

8 中医药治疗

中医治疗以运脾化湿为基本治则，针对不同病因辨证施治，实证以祛邪为主，虚证以扶正为主。同时配合小儿推拿、灸疗法等外治法。

8.1 辨证论治

8.1.1 常证

8.1.1.1 湿热泻多见于急性腹泻。证候表现：起病急，腹泻频繁，大便稀，色黄而气味秽臭，或夹黏液，肛门灼热，发红，烦躁，口渴喜饮，恶心呕吐，食欲减退，小便黄少，舌红，苔黄腻，脉滑数，指纹紫。治则：清热利湿、分利止泻。方药：葛根黄芩黄连汤加减(葛根、黄芩、黄连、金银花、茯苓、车前子、苍术等)。加减：发热重，加藿香、柴胡、生石膏；呕吐，加姜半夏、生姜。中成药：葛根芩连类。

8.1.1.2 伤食泻起病前有伤食病史。证候表现：大便稀带奶瓣或不消化食物，味酸臭，脘腹胀满、疼痛，痛则欲泻，泻后痛减，不欲饮食，恶心呕吐，舌质淡红，苔白厚腻或淡黄腻，脉滑数，指纹紫滞。治则：消食导滞、理气止痛。方药：保和丸加减(藿香、陈皮、焦三仙或鸡内金、莱菔子、茯苓、苍术、白术等)。加减：呕吐，加姜半夏、生姜；腹痛，加木香、白芍、元胡、甘草。中成药：保和丸类、神曲消食类。

8.1.1.3 风寒泻由于感受风寒、饮食生冷引起的腹泻。证候表现：大便清稀，夹有泡沫，臭气不甚，肠鸣腹痛，或伴恶寒发热，鼻流清涕，咳嗽，舌质淡，苔薄白，脉浮紧，指纹淡红。治则：疏风散寒、化湿和中。方药：藿香正气散加减(藿香、紫苏叶、苍术、陈皮、厚朴、白芷、茯苓、大腹皮、半夏、甘草)。加减：腹痛甚，里寒重，加干姜、砂仁、木香；腹胀，苔腻，加大腹皮、厚朴。中成药：藿香正气类。

8.1.1.4 脾虚泻适用生后即腹泻或病后伴发腹泻。证候表现：腹泻迁延，时轻时重，时发时止，大便稀溏，色淡不臭，不欲饮食，神情倦怠，形体消瘦或虚胖。舌质淡，苔薄白，脉缓弱，指纹淡。治则：健脾益气、固涩止泻。方药：参苓白术散加减(党参、茯苓、白术、苍术、山药、陈皮、鸡内金、黄芪)。中成药：参苓白术类、人参健脾类。

8.1.1.5 脾肾阳虚泻适用于重症难治性腹泻。证候表现：腹泻日久，久治不愈，腹泻频繁，洞泄不止，大便色淡不臭，形体消瘦，面色苍白，四肢发凉。舌淡少苔，脉微弱，指纹淡。治则：温补脾肾、固涩止泻。方药：附子理中汤合四神丸加减(人参、苍术、甘草、干姜、茯苓、山药、煨肉豆蔻、盐炒补骨脂、醋五味子、吴茱萸、大枣等)。中成药：附子理中类、四神丸类。

8.1.2 变证

8.1.2.1 气阴两伤多由水泻、暴泻、湿热泻大量损失阴液，津亏气耗所致。若不及时救治，则可能迅速发展为阴竭阳脱证。证候表现：泻下无度，神萎不振，四肢乏力，眼眶、囟门凹陷，皮肤干燥，心烦不安，啼哭无泪，口渴引饮，小便短少，甚则无尿，唇红而干。舌红少津，苔少或无苔，脉细数。治则：健脾益肾，酸甘敛阴。方药：人参乌梅汤加减(人参、乌梅、木瓜、莲子、山药、葛根、白芍、甘草)。加减：久泻不止，加诃子、禹余粮；口渴引饮，加天花粉、石斛。

8.1.2.2 阴竭阳脱多因久泻耗伤阳气，阳损及阴所致的危重症。证候表现：泻下不止，便如稀水，次频量多，精神萎靡，表情淡漠，面色青灰或苍白，四肢厥冷，哭声微弱，气息低微。舌淡，苔薄白，脉细微欲绝。治则：回阳固脱。方药：参附龙牡救逆汤加减(红参、附子、龙骨、牡蛎、芍药、炙甘草、干姜、白术)。加减：尿少无泪加麦冬、五味子；四肢厥冷，大汗淋漓，即予回阳救逆、益气固脱类中药注射液静滴，本证病情危重，应中西医结合治疗。

8.2 推拿疗法常用手法：分阴阳、推脾经、摩腹、运土入水、揉龟尾。湿热泻加清大肠、清小肠、退六腑等；伤食泻加揉板门、清大肠、运内八卦等；脾虚泻加推三关、捏脊、推上七节骨等。

8.3 灸疗法灸法：取足三里、中脘、神阙，隔姜灸或艾条温和灸，每日1～2次。用于脾虚泻、脾肾阳虚泻。

8.4 中药外治 ①丁香2 g，吴茱萸30 g，胡椒30粒，共研细末。每次1～3 g，醋调成糊状，敷贴脐部， 1次/d。用于脾虚泻。②艾绒30 g，肉桂、小茴香各 5 g，公丁香、桂丁香、广木香各3 g，草果、炒苍术各6 g，炒白术15 g。共研粗末，纳入肚兜口袋内，围于脐部。用于脾虚泻及脾肾阳虚泻。