赵 成,余海源

(1.山东中医药大学,山东 济南250355;2.山东省烟台市中医医院,山东 烟台264001)

糖尿病肾病已成为我国终末期肾病的主要原因之一,也是糖尿病患者死亡的主要原因之一[1]。糖尿病肾病的主要病理表现是糖尿病性肾小球硬化,最开始为间歇性蛋白尿,逐渐加重可进展为持续性蛋白尿,继续进展则为慢性肾衰竭。治疗主要是对症治疗,以改善肾小球血流动力学,减少蛋白尿,保护患者肾脏功能,降低血糖,控制血压和肾脏代替疗法等为原则[2]。中医外治法是中医治疗的重要组成部分,包括针灸疗法、耳穴疗法、穴位贴敷、中药灌肠、中药熏蒸等[3]。本文将近年来关于中医外治法在糖尿病肾病治疗中的应用研究进行总结,现综述如下。

1 病因病机

根据糖尿病肾病的临床表现,多属于中医“水肿”“消渴”等范畴,认为过食肥甘、情志失调、禀赋不足等均可导致消渴。多数医家认为糖尿病肾病初期为消渴,中期出现一些变证如水肿,后期因久病全身脏腑功能衰竭发为虚劳,其病变脏腑主要在肾,累及脾、胃、肝。本病总属本虚标实之证,以气阴两虚、精气亏损,以致阴阳两虚为本,以燥热、痰湿、瘀血为标[4]。初期多为肺脾燥热、阴津亏耗,为正虚邪实之证,病至后期,精气亏耗,阴损及阳,脾肾阳虚,终致正衰邪实,阴竭阳亡。治疗上既要治本补虚,又要治标祛邪,灵活立法,调和脏腑阴阳。攻邪以甘寒清热、活血化瘀、渗湿利水、解毒泄浊为主,补虚以滋阴生津、滋补肝肾、温补脾肾为主。

2 外治方法

2.1 针灸疗法一般而言,针灸是针刺与艾灸的合称,将针灸作用于经络腧穴以防治疾病的方法称为针灸疗法。现代的针灸技术不仅包括针刺与艾灸、耳针法,还将传统的针灸技术与现代科学技术相结合,包括穴位注射、穴位贴敷、穴位埋线等[5]。针灸治疗糖尿病肾病一般是根据脏腑与经络之间的关系,多在足少阴肾经、足太阳膀胱经上选穴,一般为肾俞、足三里、脾俞、三阴交、关元、太溪等[6]。

(1)针法 近年来,针灸配合药物治疗是2型糖尿病的主要治疗方法[6]。针药结合治疗糖尿病肾病相对于单纯药物治疗更有效[7]。王漫等[8]在常规糖尿病治疗基础上,采用调理脾胃针法对糖尿病肾病患者进行干预,结果显示治疗后调理脾胃针法能够改善糖尿病肾病患者抗氧化应激反应的能力,增强机体清除有害物质的能力,从而改善肾功能,延缓肾损害;并且随着治疗时间的延长,调理脾胃针法的治疗效果明显优于常规针法。邹华等[9]采用中药结合低频脉冲治疗糖尿病肾病,选取足三里、血海、三阴交、肾俞、涌泉、阴陵泉等穴,结果显示治疗后患者的各项指标均有降低。韩向莉等[10]采用解郁健脾滋肾祛瘀汤配合针灸(夹脊穴、期门、章门、中脘、天枢、地机、太溪)治疗肝郁脾肾两虚、瘀血浊毒内阻型糖尿病肾病患者,取得较好的临床效果。

(2)灸法 灸法是点燃艾炷或艾条,在体表一定部位进行熏灼,达到防治疾病的目的。费爱华[11]采用艾灸治疗(温和灸法灸肾俞、膈俞)早期糖尿病肾病患者,结果显示治疗组尿白蛋白排泄率(UAER)的改善情况明显优于对照组,能延缓糖尿病肾病的进展。沈艳[12]对湿浊证型消渴病肾病引起的恶心呕吐患者进行艾灸治疗(取穴为胃俞、中脘、足三里),结果显示艾灸能有效缓解患者的恶心、呕吐症状。赵如琴等[13]采用雷火灸(穴位取关元、阴交、神阙、水分、脾俞、肾俞)辅助治疗阳虚证糖尿病肾病下肢水肿,治疗后患者水肿症状明显改善。

(3)耳针法 《灵枢·口问》曰：“耳者,宗脉之所聚。”耳通过经脉与五脏六腑有着直接或间接的联系,并与脏腑的生理功能、病理变化密切相关[14]。耳穴疗法是通过刺激耳部穴位,且能持续刺激穴位,疼痛轻微,无不良反应,是目前常用的治疗方法。郭熙营[15]在常规治疗糖尿病肾病的基础上,治疗组采用王不留行籽耳穴敷贴,结果显示治疗组24 h尿微量白蛋白水平明显低于对照组。薛艳晖等[16]采用耳穴贴压(胰腺、内分泌、三焦、肾、肺、脾、胃等耳穴)联合乾坤丹Ⅵ号治疗早期糖尿病肾病气阴两虚证患者,治疗后患者的临床症状得到明显改善。胡君娣[17]在常规治疗消渴病肾病水肿患者的基础上,加用耳穴埋籽法治疗(肾、脾、内分泌为主穴,肾俞、交感、神门、三焦、肾上腺为配穴),结果显示患者的水肿症状明显缓解。

(4)穴位注射法 穴位注射法是在中医理论指导下,采用小剂量药物注入穴位,使药物长时间保持对穴位的良性刺激,实现药效、穴位刺激和经络调节的有效结合,达到局部治疗和整体调节的治疗目的[18]。叶钊[19]采用穴位注射(双侧肾俞、足三里穴)黄芪注射液联合药物治疗糖尿病肾病,并与单纯药物治疗比较,结果显示治疗组各项指标均得到明显改善。邹振兴[20]在常规西药治疗基础上,对糖尿病肾病患者穴位注射(取穴足三里)喘可治,结果显示患者三酰甘油、总胆固醇及尿微量白蛋白和24 h尿蛋白定量均低于治疗前。李红波等[21]采用口服黄葵胶囊配合穴位注射(取穴足三里)黄芪注射液治疗糖尿病肾病患者,结果表明采用黄葵胶囊结合穴位注射治疗可以显著降低肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、UAER 及24 h尿蛋白总量,有效改善患者临床症状。

(5)穴位贴敷法 穴位贴敷法经体表直接作用于人体,与西医经皮给药技术有着相似之处[5]。李志宏等[22]对早期糖尿病肾病中气阴两虚证患者采用参芪地黄汤联合穴位贴敷(双肾俞、神阙、双涌泉)治疗,治疗8周后,结果表明该治疗方法能够有效降低尿蛋白,改善早期肾功能,降低白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平,调整脂代谢。沈伟[23]采用健脾益肾泄浊方联合穴位贴敷(肾俞、脾俞、足三里、三阴交)治疗早中期糖尿病肾病患者,结果表明患者尿肌酐、血尿素氮的水平明显降低,临床症状得到缓解。魏祥坤[24]研究表明,穴位贴敷疗法配合滋阴通络汤可以改善早期糖尿病肾病患者的临床症状。

(6)穴位埋线法 穴位埋线是将可吸收线置入穴位内,利用线对穴位的持续刺激作用达到防治疾病的目的。管志敏等[25]采用STZ 诱导早期糖尿病肾病大鼠模型,随机分为模型组、中药组、穴埋组及药埋组,模型组予以生理盐水,中药组予以糖痛饮,穴埋组予以穴位埋线(取穴肾俞、会阳、关元),药埋组为中药组和穴埋组的治疗方法结合治疗,结果显示治疗各组的血清转化生长因子(TGF-β1)、胰岛素样生长因子(IGF-1)含量均明显低于模型组,且各治疗组之间比较,药埋组大鼠的血清TGF-β1、IGF-1均低于穴埋组和中药组,说明穴位埋线能够有效降低TGF-β1和IGF-1含量,改善糖代谢,降低脂代谢,改善肾功能。

2.2 中药灌肠 中药灌肠可以通过增加排便次数和肠道药液的渗透等机制,降低血肌酐、尿素氮、尿酸等,从而改善患者的症状[26]。研究显示,临床常用以大黄为主的灌肠液[27]。黄东华[28]采用中药保留灌肠(生大黄、黄连、槐花、丹参、蒲公英、生牡蛎)治疗糖尿病肾病患者,能有效降低糖尿病肾病患者的尿蛋白定量,减轻患者的临床症状。和婷婷[29]采用中药灌肠联合西医治疗糖尿病肾病患者,治疗后血尿素氮、血肌酐水平明显降低。孙颖等[30]采用中药灌肠(生大黄、煅牡蛎、蒲公英、丹参)联合银杏达莫注射液治疗糖尿病肾病患者,与采用缬沙坦胶囊治疗的对照组进行比较,结果显示治疗组血肌酐、尿素氮、24 h尿蛋白定量均较对照组降低,说明中药灌肠联合银杏达莫注射液治疗糖尿病肾病能减轻或消除患者的临床症状,延缓病程进展。

2.3 其他疗法 徐昇等[31]采用中药熏蒸配合功能锻炼干预糖尿病肾病自体内瘘成形术后患者,结果表明该治疗方法能够促进患者自体动静脉内瘘血管的早期发育成熟,减少内瘘使用后的并发症,延长内瘘的使用寿命。

3 小结

中医外治法作为治疗糖尿病肾病的有效治疗方法,联合内治法的疗效明显,并可以弥补内治法的不足,且操作简便,可行性高,值得在临床中广泛应用。但以往的临床研究也有明显的不足之处：①在临床试验中,样本量较小,试验设计不完善,难以提供可靠的循证医学证据;②缺少统一、能体现中医特色的疗效评定方法及量化指标,降低了研究的可重复性。因此,今后应统一规范中医疗效评定及量化指标,扩大样本量,建立随机、双盲对照、多中心临床研究,为临床研究及治疗提供更充足的理论依据。