吴博欣,裴兴虹,赵建新,田元祥,指导老师：谷世喆

(1.北京中医药大学,北京100029;2.北京中医药大学第三附属医院,北京100029;3.中国中医科学院中医临床基础医学研究所,北京100700)

周围性面瘫是临床常见病,以病侧面部所有表情肌麻痹、额纹消失、眼裂增宽、鼻唇沟平坦、口角下坠并歪向健侧为主症[1],男女发病率无明显差异,可发生于任何年龄,以一侧面部发病多见。周围性面瘫在中医中属于“面瘫病”,又称“口㖞”“口僻”“㖞口僻”“吊线风”等。

谷世喆教授是北京中医药大学针灸推拿学院前院长,主任医师,博士研究生导师,全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,第3届首都国医名师。谷世喆教授出身中医世家,从事临床、科研、教学工作50余年,对中医经典理论有深刻的认识。笔者有幸跟师学习,获益匪浅,现将谷世喆教授治疗周围性面瘫的经验介绍如下。

1 针药结合,互补互用

谷世喆教授认为面瘫多为阳明、少阳经脉络空虚,卫气不能固护肌表,风邪乘虚入中经络,导致面部筋脉失于濡润滋养、肌肉纵缓不收。谷世喆教授在临床上治疗面瘫,推崇孙思邈《千金翼方》所说：“若针而不灸,非良医也,针灸而不药,药而不灸,亦非良医也。知针知药,固是良医。”谷世喆教授指出,针灸一般善于疏通经脉气血,取效较快;中药一般善于调和气血阴阳,效果和缓而持久。以药辅针,则十二经气血通畅后而持久;以针辅药,则治疗直接而迅速[2]。

2 经络辨证,重从肝论治

谷世喆教授认为面瘫属于经筋疾患的一种,主张根据经筋理论进行治疗。十二经筋是经络系统的重要组成部分,在面瘫的诊断和治疗中有着重要意义。十二经筋是指与十二经脉相应的筋肉部分,在某些方面起到补充经脉不足的作用,并扩大经络的主治范围。六阳经筋均结聚分布于头面部,故面部肌肉的挛缩、痉挛、松弛、瘫痪皆为经筋病变。《灵枢·经筋》曰：“卒口僻,急者目不合,热则筋纵,目不开,颊筋有寒,则急引颊移口;有热则筋弛纵缓不胜收,故僻。”

手足六阳经经脉、经筋均循行于面部,六阴经中只有足厥阴肝经的循行分支上到面颊及口唇。《灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴之脉……循喉咙之后,上入颃颡,连目系,上出额……从目系下颊里,环唇内。”由此可知,足厥阴肝经对面部肌肉的功能活动有重要的影响。

肝主筋,经筋病多与肝有关。《素问·六节脏象论》曰：“肝者,罢极之本,魂之居也。其华在爪,其充在筋。”《杂病源流犀烛》指出：“筋也者,所以束骨络节,绊肉绷皮,为一身之关纽,利全体之运动者也,其主则属于肝。”肝主疏泄,调畅全身气机,推动气血津液正常运行,故清·魏玉横称“肝为万病之贼”。肝疏泄功能正常,进而筋肉舒缩顺畅,刚柔相济,和缓有力;若肝失疏泄,气机畅达失调,则经筋失以濡养,筋肉纵缓不收而发病。肝藏血,体阴而用阳,肝阴、肝血与经筋亦有密切关系,《风劳臌膈四大证治》提到“筋必肝木,得血以养之,则和柔而不拘急”。经筋功能的正常发挥,须赖肝血的濡养,肝血充足则筋骨劲强,肌肉坚固,关节滑利;肝血虚衰则筋膜失养,筋力不健,运动不利。临床上面瘫患者多由风邪外袭而来,内亦应于肝。

肝主疏泄,有调畅情志的作用。肝的疏泄功能与情志变化之间常相互影响。一方面,肝的疏泄条达、宣通气血功能对情志活动正常发生与保持起着重要的调节作用,“七情之病,必由肝起”;另一方面,情志的异常变化可导致肝失疏泄,气机失调,肝气郁结、逆乱。

2.1 经筋辨证配合特定穴,重用太冲穴。谷世喆教授治疗周围性面瘫根据经筋循行分布取穴治疗及加减,常用主穴为：阳白、太阳、四白、颊车、牵正、地仓、太冲。如口颊部筋肉症状甚者常加用手阳明经三间、合谷、手三里,足阳明经足三里,手太阳经颧髎等。太冲穴为足厥阴肝经原穴、输穴。太,大也;冲,指冲盛;原穴为肝经之原,为冲脉之支别处,肝主藏血,冲为血海,肝与冲脉,气脉相应合而盛大,故名太冲[3]。本穴为肝经的重要穴位,具有疏肝理气、调畅气血之功,《百症赋》提到“太冲泻唇㖞以速效”,且根据“经脉所过,主治所及”,足厥阴肝经“从目系下颊里,环唇内”可知,太冲穴对面瘫病的治疗起着重要作用。重用太冲穴,是谷世喆教授治疗周围性面瘫的经验用穴,亦是“病在头者取之足”的体现。

2.2 身心并重,双管齐下面瘫患者的心理情志状态与病情的发展变化亦有密切关系。面瘫患者由于容貌的改变往往一时难以接受,加上对预后的担心,心理承受着较大的压力,有研究表明面瘫患者极易产生恐怖、焦虑和悲观等心理应激反应[4]。临床上笔者也观察到许多患者病情迁延不愈,经长时间治疗后仍留有后遗症,疗效不佳的原因主要有两点：①人体正气亏虚、气血不足,面部经筋功能失调;②精神压力大,受焦虑担忧情绪影响,短时间内看不到疗效就很着急,或休息不好,或频繁更换医生。《灵枢·口问》曰：“忧思则心系急,心系急则气道约。”患者的精神压力亦对病情有较大的影响。谷世喆教授在临床中提出面瘫患者的治疗要兼从肝论治,不仅要顾护肝的功能,亦要重视患者的心理状况,对患者进行心理疏导,指导纠正其生活习惯,让患者恢复自信,更好地配合治疗。有研究者在临床中发现面瘫的发病是围绕肝的功能异常发展的,提出从肝论治面瘫病,并取得较好的临床效果[5-7]。

3 分期论治,针刺手法独具特色

3.1 急性期浅刺为主,手法宜轻谷世喆教授认为面瘫急性期时,病位较浅,病势发展较快,是针灸治疗的最佳时期。治疗时以毫针浅刺面部络脉为主,患侧取穴,少而精,同时重视远道取穴,选用足三里、太冲等穴,尽量使针感上传、扩散。

3.2 恢复期手法宜补或平补平泻,兼用透刺法恢复期病情处于稳定状态,手法宜补或平补平泻,以祛风祛邪,通经活络。治疗时用平刺透穴或斜刺,如颊车透地仓、攒竹透鱼腰、头维透颔厌、迎香透上迎香等,一针透多穴,有效激发经脉之气,疏调三阳经脉,使气血畅达,改善面部的血液循环,促进面神经功能和面部肌肉的恢复。

3.3 后遗症期强调使用巨刺法巨刺法首见于《灵枢·官针》：“凡刺有九,以应九变……八曰巨刺,巨刺者左取右,右取左。”患者多因素体亏虚,长时间没有得到有效治疗或误治等原因,使病情迁延不愈,多表现为面部感觉减退、面肌无力、水肿、面肌痉挛等症状。对于处于后遗症期及顽固性面瘫的患者,谷世喆教授针刺时常使用巨刺法,常选取健侧四白、牵正等穴位以激发面部经气,依据“气血互注”理论来达到消除患区经络痹阻的目的[8]。

3.4 特殊透刺手法谷世喆教授临床上治疗面瘫常用经验透刺法。此法适用于病情稳定后、正气不虚的患者。此手法可增强刺激量,使针感易扩散传导,起到分刺两穴所不能起到的作用。具体操作：常规取穴消毒后,采用两根0.30 mm×40 mm 一次性针灸针,将两针分别斜刺入地仓和颊车,针尖方向朝向彼此,进针深度为20～25 mm,两针相对来回提插(一针用提法时,另一针用插法,保持两针距离不变),整体用力向患侧方向提拉,快速操作3～5次,以患者有口角上提感为度。

4 病案举隅

(1)患者,男,40岁,2018年10月19日就诊。主诉：右眼闭合不全,口角㖞斜2 d。患者2 d前劳累受风后出现右眼闭合不全,口角㖞斜,右额纹消失,未予以重视。症见：右侧额纹消失,右眼闭合不全,鼻唇沟变浅,鼓腮漏气,口角㖞斜,示齿口角牵向左侧,伸舌居中,患者自觉语言不畅,无耳后疼痛,时右耳响,纳寐可,二便调。舌红苔白,脉浮。西医诊断：周围性面瘫急性期。中医诊断：面瘫(风邪犯络)。治法：祛风通络,疏调经筋。取穴：患侧阳白、四白、颊车、地仓、牵正、翳风;双侧合谷、外关、阳陵泉、太冲、丰隆。操作：患者取仰卧位,面部腧穴均浅刺,平补平泻。每周3次,每次留针25 min。处方：金银花30 g,连翘20 g,白芷、醋柴胡、川芎、茯苓、制远志、麸炒白术、炙甘草各10 g,石菖蒲12 g,赤芍15 g,全蝎6 g。7剂,每日1剂,水煎分2次服。注意：治疗过程中嘱患者避风寒,忌生冷饮食,宜劳逸结合,调畅情志。经过5次治疗后患者面部基本对称,右侧口眼㖞斜症状消失,右侧鼻唇沟明显,言语流畅。

(2)患者,女,27岁,2018年9月25日就诊。主诉：左眼闭合不全2个月。患者2个月前受风后出现左侧眼睑闭合不全,伴左侧额纹消失,左侧口角下垂,在当地医院就诊,诊断为“周围性面瘫”,口服阿昔洛韦,并予以针灸就诊。治疗2个月后症状略好转,为求进一步治疗来本院就诊。症见：左侧眼闭合不全,伴额纹消失,口角下垂,左侧面部浅感觉减退,鼻唇沟变浅,示齿口角牵向右侧,伸舌居中,无耳后疼痛,无听觉过敏,易出汗,月经不调,近2个月未行,近2年体质量增加约5 kg,纳寐可,二便调。舌尖红,苔白,脉沉缓。西医诊断：周围性面瘫恢复期。中医诊断：面瘫(风痰阻络)。治法：息风化痰,活血通络。取穴：太阳、阳白、鱼腰、地仓、颊车、人中、颧髎、印堂、翳风、膻中、太冲、关元、中极;双侧：四白、牵正、风池、手三里、外关、合谷、血海、三阴交。操作：阳白透鱼腰,平补平泻;地仓透颊车,两针分别平刺入地仓和颊车,针尖方向朝向彼此,进针深度为20～25 mm,两针对应提插(一针用提法时,另一针用插法,保持两针距离不变,操作3～5次)。每周3次,每次留针25 min。予六君子汤合牵正散加减。处方：黄芪15 g,川芎、黄芩片各12 g,防风、防己、醋柴胡、法半夏、茯苓、泽泻、麸炒白术、炒芥子、僵蚕、炙甘草各10 g,全蝎、制水蛭、生大黄各6 g。7剂,每日1剂,水煎分2次服。患者经过6次治疗后双侧额纹、鼻唇沟基本对称,左眼可完全闭合,示齿口角无㖞斜,汗出正常,月经按时而至。

按语：面瘫患者多由阳明、少阳经脉络空虚,卫表不固,风邪中络,致面部筋脉失于濡润滋养,肌肉纵缓不收。第1例患者为周围性面瘫急性期,证属风邪犯络,针刺时以毫针浅刺络脉为主,阳白、四白、颊车、地仓、牵正通经活络,疏调局部经气,翳风、合谷、外关疏解风邪,通经活血。同时强调顾护肝之特性,取太冲疏肝理气,肝疏泄功能正常,气机畅达,则经筋得养,筋肉舒缩顺畅。太冲配合谷,亦取“开四关”之意,一气一血,共奏调畅气血、舒畅情志之功。配合中药治疗,金银花、连翘主要清解面部经络热毒;白芷引领足阳明经益气补血,行血祛风;川芎行血,配合白芷能活血化瘀;醋柴胡疏肝解郁;茯苓配白术,加强健脾燥湿作用,使中焦通畅;制远志配石菖蒲醒神益智,豁痰通络;全蝎息风止痉,通络止痛;赤芍清热凉血,散瘀止痛;炙甘草调和诸药,兼以益气和中。本方是谷世喆教授经验用药,多用于治疗面瘫急性期患者,取其祛风通络的作用。

第2例患者为周围性面瘫恢复期,病情处于稳定状态,以阳白透鱼腰、地仓透颊车,行特殊透刺法,加强刺激量,使气血畅达,改善面部的血液循环,促进恢复。远道取穴一方面以中极、关元、合谷、三阴交益气养血,扶正祛邪,另一方面则养肝护肝调肝。膻中为八会穴之气会,太冲为足厥阴肝经之原穴,两穴配合,标本相应,共达疏调气机、养血柔筋之功。六君子汤合牵正散加减能祛风化痰、益气健脾、通络止痉。方中川芎祛风活血以通络;防风祛风解表,治风寒表证;防己祛风止痛,利水消肿;醋柴胡疏肝解郁;黄芩配法半夏燥湿化痰,清热泻火;茯苓配泽泻以扶助脾胃中焦之气,健脾渗湿利水,茯苓与麸炒白术补中健脾,守而不走,泽泻与麸炒白术渗湿助运,走而不守,二者健脾助运相得益彰;炙甘草甘温益气,补脾和胃;黄芪补中气;炒芥子利气豁痰,通络散寒;生大黄清热通经。谷世喆教授治疗顽固性面瘫常加用虫类药,如全蝎、僵蚕、制水蛭,其中全蝎善于通络,僵蚕善于化痰,制水蛭活血化瘀。