朱文远,连琯,王彤,李玉梅,张定华

(1.甘肃中医药大学,甘肃 兰州730000;2.甘肃省中医院,甘肃 兰州730000)

目前,我国糖尿病的发病率越来越高,根据2013年我国慢性病及其危险因素监测显示,18岁及以上人群糖尿病患病率为10.4%[1]。糖尿病前期是发展成为糖尿病的一个重要阶段,包括空腹血糖异常(6.1～7.0 mmol/L)和糖耐量受损(7.8～11.1 mmol/L)[2]。张定华老师是甘肃省中医院内分泌科主任,全国百名杰出青年中医,对诊治糖尿病有着丰富的临床经验,现将其运用中医药辨治糖尿病前期的经验总结如下。

1 病因病机

张定华老师认为,现代人生活节奏快、工作压力大、饮食不规律是本病发病的直接原因。临床上,糖尿病前期的主要分型为脾胃壅滞、肝郁脾虚和气阴两虚。脾胃壅滞、肝郁脾虚有其相应的临床症状,但患者与医护人员往往不会联系到糖尿病,只有当患者出现口干、口渴、乏力等症状时才开始警惕是否为糖尿病。脾胃为后天之本,无论是脾胃壅滞还是肝郁脾虚,最终的结果均是导致脾虚而生化无源、气阴两虚。因此,临床上所见患者多以气阴两虚证为主,在辨治糖尿病前期时多以益气养阴为主要治法,同时根据患者自身的体质及兼症进行加减,临床上多获良效。

2 辨证论治

张定华老师治疗糖尿病前期的基本处方为：黄芪、玄参、麦冬、天花粉、陈皮、苍术、柴胡、白芍。在治疗气阴两虚证时,善用黄芪益气,玄参、麦冬、天花粉养阴,共奏益气养阴之功。现代药理学研究表明,红芪多糖具有降糖作用,其降糖作用机制可能与提高胰岛素敏感性有关[3];玄参中含有的有效成分可以改善机体糖代谢、脂代谢,有抗氧化自由基损伤、保护胰岛β细胞的作用[4];麦冬中含有的麦冬多糖[5]及天花粉中含有的天花粉凝集素[6]均具有降糖作用。治疗时兼顾肝脾,以陈皮、苍术行气燥湿健脾,以柴胡、白芍柔肝疏肝。

若患者兼有脾胃壅滞,平素暴饮暴食,嗜食肥甘厚腻,出现腹胀、纳呆等症状,则辅以枳实、神曲、焦山楂、炒麦芽等行气消食之品,以运化脾胃、消食导滞;若患者兼有肝郁脾虚,平时容易情绪抑郁、善太息、烦躁易怒、胁下不疏等,则用香附、佛手疏肝解郁,白术、茯苓健脾;若患者兼有肝肾不足,出现腰膝酸软等症状,则予牛膝、杜仲补益肝肾;若患者兼有脾胃湿热证,则予黄连、苦参清热燥湿。若患者兼有其他症状,如失眠者加柏子仁、酸枣仁、首乌藤;便秘者加火麻仁、大黄;易汗出者加五味子、浮小麦、麻黄根。

3 饮食运动疗法

张定华老师十分重视人体自身的修复能力,认为转变生活方式祛除病因治疗糖尿病前期,疗效往往事半功倍。在饮食方面,患者依据自己的食量,每餐8～9成饱即可,多食蔬菜、少食肉,尽量不食肥肉、煎炸、油腻之品,戒烟、戒酒,形成良好的饮食习惯,不在三餐之外随意加餐,水果、零食应放在三餐中一起食用,每日规定用餐时间,如早餐7：00—8：00,午餐12：00—13：00,晚餐17：00—18：00,此为饮食上的定时定量。在运动方面,在餐后20～30 min 时根据自身情况步行30～40 min,不可过劳。此外,患者应规律作息,不熬夜(最好在晚上11点前睡觉)。

4 病案举例

患者,男,43岁,因“口干、乏力”在当地医院检查,检测空腹血糖为6.8 mmol/L,餐后2 h血糖为9.8 mmol/L。当地医院建议其控制饮食,加强运动,但血糖控制效果不理想,且口干、乏力等症状越加明显。2018年10月9日前来就诊,就诊时测空腹血糖6.7 mmol/L,建议其做糖耐量试验,结果显示：餐后2 h血糖为10.1 mmol/L。询问病史,患者自诉年末工作繁忙,经常熬夜加班,饮食不规律,出现口干、乏力,而且容易发脾气。刻下症：疲乏,口干不苦,时有腰困,睡眠较浅、易醒,纳食可,小便如常,大便稍干,舌质淡红,苔薄白偏干,脉弱数。诊断：糖尿病前期,证属气阴两虚兼肝肾不足。处方：黄芪50 g,麦冬、天花粉、杜仲、柴胡各20 g,玄参、牛膝、白芍、首乌藤、丹参各15 g,陈皮、苍术、甘草片各10 g。7剂,水煎服。嘱患者定时饮食,多食蔬菜,三餐之外不加餐,禁酒,饭后散步20～40 min,每晚11 点左右睡觉。

2018年10月16日二诊：患者诉严格按照上述饮食运动作息要求,疲乏、腰困、睡眠、容易发脾气较前好转,但口干仍存在,自测空腹血糖6.2～6.5 mmol/L,餐后2 h血糖9.1～9.6 mmol/L。效不更方,继服14剂,煎服法同前。

2018年10月30日三诊：患者诉自觉疲乏、腰困基本消失,睡眠、情绪改善较大,口干有所改善。自测空腹血糖5.5～6.3 mmol/L,餐后2 h血糖7.6～8.3 mmol/L。舌质淡红,苔薄白偏干,脉偏数。处方：黄芪30 g,天花粉20 g,玄参、柴胡、南沙参、生地黄、五味子、丹参各15 g,白芍、麦冬、苍术、陈皮各10 g。14剂,煎服法同前。

之后3个月患者未再就诊,2019年1月20日电话随访,患者自诉全部药物服完7 d后症状消失,自觉状态良好,3个月来患者一直坚持运动、控制饮食,自测空腹血糖4.6～5.8 mmol/L,餐后2 h血糖6.5～7.4 mmol/L,血糖控制效果满意。

按语：本案患者经四诊合参,诊断为糖尿病前期,证属气阴两虚兼有肝肾不足。患者因工作繁忙,经常熬夜加班,加之饮食不规律,而后出现口干、乏力、易怒、血糖升高等临床表现,是因休息不足而耗气伤阴所致。事务繁忙易致肝气不疏,加之饮食不规律,损伤脾胃,患者虽未表现出脾胃不适症状,但血糖升高是脾胃受损不能散精的表现,正所谓“饮食入胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺”。精气不能为脾所散,则不能濡养肺、心、肝、肾,则出现口干、睡眠不佳、腰困等症。本例患者病机与肝、脾有关,以气阴两虚症状为主,用药以补益气阴为主,兼顾疏肝健脾。初诊和二诊时,以黄芪与玄参、麦冬、天花粉相配以益气养阴;杜仲、牛膝合用补益肝肾;白芍、柴胡柔肝疏肝;首乌藤、丹参安神助眠;陈皮、苍术与黄芪合用健脾益气,防止养阴药滋腻太过;甘草调和诸药。张定华老师认为,本例患者患病缘于生活习惯,亦当重视从生活习惯上调整,才能解决根本问题,以获长期疗效。三诊时,患者仅有口干症状,继前方以益气养阴为主,并重用五味子敛精滋阴。用药后患者症状消失,血糖恢复正常。

5 小结

糖尿病前期是发展成为糖尿病的关键阶段,目前对于本阶段的治疗,现代医学一般为控制饮食、增强运动或口服药物(阿卡波糖片或二甲双胍片)控制血糖,以延缓病情。糖尿病前期应以益气养阴为治疗大法,兼顾肝脾,随症加减,外加转变生活方式消除诱因,可获得满意疗效。可见,中药联合饮食运动疗法治疗糖尿病前期有较大的优势,值得临床借鉴。