李 逊

(遵义医科大学附属医院，贵州 遵义563003)

患儿，男，9岁，2018年7月23日初诊。因外生殖器发育不良就诊于小儿外科，辅助检查：血脂、血糖等指标及肝胆B超未见异常。诊断：隐匿阴茎?单纯性肥胖症。建议减重，遂求中医治疗。症见：患儿形体偏胖，动辄自汗出，食欲不振，易疲劳，体力较同龄儿童差，双眼眶下发黑，舌淡，苔薄，脉细。身高131 cm，体质量35 kg，其母诉系早产儿。中医诊断：小儿肥胖症；辨证：肺脾肾不足，兼有痰湿。治法：补肺、健脾、益肾，益气升阳化湿。处方：黄芪15 g，党参片8 g，白术10 g，防风6 g，牡蛎10 g(先煎)，五味子8 g，枸杞子10 g，黄精8 g，淫羊藿6 g，紫河车5 g，白扁豆8 g，浮小麦12 g，白茅根15 g，陈皮6 g，苍术8 g，鸡矢藤15 g，麦芽12 g，建曲12 g，麻黄根8 g。12剂，颗粒剂，热水冲服，每日1剂。

2018年8月6日二诊：患儿自觉疲劳减轻，精神和体力较前改善，汗出减少，仍有食欲不振，舌淡，苔薄，脉细。上方去麻黄根，易白茅根为芦根，既有通阳利湿之意，又可防方中温药太过而伤阴。考虑黄精久服滋腻，故去黄精，加鸡内金助脾运。处方：黄芪15 g，党参片8 g，白术10 g，防风6 g，牡蛎12 g(先煎)，五味子8 g，枸杞子10 g，淫羊藿6 g，紫河车5 g，白扁豆8 g，浮小麦12 g，芦根12 g，陈皮6 g，苍术8 g，鸡矢藤15 g，麦芽12 g，鸡内金5 g。6剂，颗粒剂，温水冲服，每日1剂。

2018年8月13日三诊：患儿食纳增加，体力增强，体质量下降2 kg，汗出明显减少，舌淡红，苔微腻，脉细，患儿食纳增加，脾运得健。故上方去鸡内金、麦芽。因药房缺药，暂去苍术、鸡矢藤。苔腻显示有湿蕴，加茯苓利湿化痰。处方：黄芪15 g，党参片8 g，白术10 g，防风6 g，牡蛎12 g(先煎)，五味子6 g，枸杞子10 g，淫羊藿6 g，紫河车6 g，白扁豆8 g，浮小麦12 g，芦根12 g，陈皮6 g，茯苓15 g。6剂，颗粒剂，温水冲服，每日1剂。

2018年8月15日四诊：体力可，汗出轻微，食纳明显增加，无眼眶下发黑，舌淡红，苔薄，脉细，因要返回外地家中，要求再开中药。上方加黄精、麦芽，以益气健脾助运。处方：黄芪15 g，党参片8 g，白术10 g，防风6 g，牡蛎12 g(先煎)，五味子6 g，枸杞子10 g，淫羊藿6 g，紫河车6 g，白扁豆8 g，黄精6 g，陈皮6 g，芦根12 g，苍术12 g，鸡矢藤30 g，茯苓20 g，麦芽20 g，浮小麦12 g。6剂，颗粒剂，温水冲服，每日1剂。

2个月后电话随访，患儿诉已无汗出，体力康健，体质量较就诊前下降3 kg。半年后随访，体质量稳定，食欲可，精神佳，嘱注意适当运动，避免不良饮食习惯，培养健康的生活方式。

体会：单纯性肥胖症是指排除了其他原因(如内分泌异常、药物等)所引起的一种体内脂肪堆积过多和/或分布异常。《灵枢·卫气失常》提出：“人有肥、有膏、有肉。”其中“腘肉坚，皮满者，肥”“腘肉不坚，皮缓者，膏”“皮肉不相离者，肉”，膏人相当于腹型肥胖。目前肥胖问题日趋严重，儿童肥胖症的发生率逐渐升高。

中医认为，小儿肥胖症的发生多为先天禀赋不足及后天脾胃功能失调。《石室秘录》曰：“肥人多痰，乃气虚也，虚则不能运行，故痰生之。”肥胖症多虚实相兼，本虚标实。本例患儿为早产儿，先天脾肾不足，故见食欲不振，不耐劳作，目眶暗黑，生殖器发育不良；脾气不足，土不生金，肺气虚则卫外不固，故见自汗；肺、脾、肾三脏不足，“阳化气”功能不足，湿、痰、瘀等“阴成形”太过致痰湿内停，故见形体肥胖[1]。治疗当从肺、脾、肾论治，宜补肺、健脾、益肾，益气升阳以化痰湿。方以俞氏养生御病方加减，本方是名老中医俞才钧所创。俞老认为正气虽有卫气、中气、元气之分，然而总不离肺、脾、肾脏腑之气。卫气为肺所主，中气为脾所主，元气由肾所主，三气互补，内至脏腑，外达肌肤。本方补肺、脾、肾三脏之气，补肺固卫，补火生土，扶阳坚阴，调中转输，相生为用，可以激发“阳化气”功能以祛痰湿阴邪，用于正虚易感邪之人，益气扶正以养生御病[2]。俞氏养生御病方由党参、黄芪、白术、扁豆、陈皮、黄精、枸杞子、淫羊藿、牡蛎等药组成。方中重用黄芪，《神农本草经百种录》曰：“黄芪，甘淡而温，得土之正味、正性，故其功专补脾胃。”研究表明，黄芪的升清和健运功能可改善瘦素抵抗，抑制肥胖[3]。配伍党参、白术健脾益气，助黄芪益气固表；加防风疏散风邪，有玉屏风散之意。五味子味酸，性温主收，有益气生津、敛营阴之功。《本草纲目》记载枸杞子、黄精可以轻身。枸杞子甘平而润，能补肾润肺，生精益气，为平补之药。黄精甘平，入脾、肺、肾经，可益气养阴，以调理脾气为主。《本草备要》言淫羊藿：“补命门，益精气，坚筋骨。”考虑为小儿，故剂量仅用6 g。白扁豆健脾化湿，陈皮调气行滞。紫河车味甘、咸，性温，入肺、心、肾经，能培元气，益精血，壮精神。现代医学研究认为，胎盘含蛋白质、糖、钙、维生素、免疫因子、助黄体酮、类固醇激素、促性腺激素、促肾上腺皮质激素等，能促进乳腺、子宫、阴道、睾丸的发育，对甲状腺也有促进作用[4]。《本草经疏》云：“劳伤虚羸，必内热，茅根甘能补脾，甘则虽寒而不犯胃。甘寒能除内热，故主劳伤虚羸。益脾所以补中，除热所以益气。”白茅根清肺胃之热，又可防温药伤阴太过。鸡矢藤性平，味甘、微苦，具有祛暑利湿、消积、解毒之功。实验研究证实，鸡矢藤水提液具有明显促进肠向下推进性运动和胃排空的作用[5]。苍术健运脾胃，和胃除湿。苍术、鸡矢藤为临床常用减肥对药，一升一降，消食化积，通腑降浊。另外，随症佐以茯苓、陈皮、麦芽、建曲、鸡内金等药物化湿消导，浮小麦、麻黄根等药物收敛止汗。诸药同用，补肺、脾、肾之气，益气生阳以化痰湿，故可取得良效。