窦报敏，赵天易，郭 义

(天津中医药大学，天津 301617)

呕吐是临床常见的一种病症，可单独发生，也可同时出现在其他疾病过程中，临床上以化疗后呕吐、术后呕吐及妊娠后呕吐较为多见。呕吐病名最早见于《黄帝内经》，在中医学理论中呕吐是指胃失和降，气逆于上，迫使胃中之物从口中吐出，通常是由寒气、火热、湿浊、饮食以及胆气犯胃等引起[1]。东汉张仲景《金匮要略· 呕吐哆下利病脉证治第十七》设专篇对多种呕吐病因病机及证治方剂阐述详尽。针灸疗法治疗呕吐病症历史悠久，以其疗效显著、安全副作用小、经济易行被越来越多的患者所接受[2]。1997年美国国立卫生院 (National Institutes of Health,NIH)发布声明指出针灸治疗术后或化疗后恶心呕吐有一定的优势[3]，使针灸疗法作为一种非药物疗法防治术后或化疗后恶心呕吐受到全球的关注。内关穴是止呕要穴，是国内外专家治疗呕吐最常用的穴位之一，广泛应用于临床实践及研究中，石云舟[4]、余曾芳等[5]发现，在国内临床研究中，治疗术后恶心呕吐最常选用的是内关穴，占选穴总穴次的48.28%，在治疗肿瘤化疗后恶心、呕吐的常用穴中内关穴占比65.2%，常用来作为治疗化疗后恶心呕吐的主穴使用。

在众多临床研究中，呕吐常常与恶心同时提及，但在前期“单穴应用与双穴配伍对化疗后恶心呕吐患者疗效差异的比较研究的多中心试验”中发现内关穴可同时缓解恶心与呕吐，但对于呕吐的治疗效果优于恶心[6]。2016年6月美国国家癌症研究院NCI癌症替代医学办公室召开了“针灸治疗癌症候专题会议”，并发布了《会议共识 ：针灸的科学机制 、临床研究证据以及进一步研究的展望》，共识也指出内关穴对于化疗后呕吐的治疗效果优于恶心[7]。2018年9月，ASCO发布的最新指南表示：将电针作为止吐药物的补充(B级)，以控制化疗期间的呕吐，但电针治疗恶心并未被CINV治疗指南推荐[8]。本研究将结合中医基础理论与现代临床效应及机制研究就刺激内关穴治疗呕吐的作用效果与机制进行分析讨论，为理论研究及临床应用提供参考依据。

1 内关穴治疗呕吐的中医理论

1.1 内关穴的主治特点

内关穴为手厥阴心包经之络穴，通于手少阳三焦经，可沟通表里两经，疏通三焦气机，主宽胸理气、降逆止呕；且内关穴为八脉交会穴，通于阴维脉[9]，明代徐凤《针灸大全》记载：“内关二穴，母，通阴维脉，合于心胸胃”“公孙冲脉胃心胸，内关阴维下总同”“内关二穴……主心胆脾胃之病”，可见内关穴主治胃胸膈疾病。隋代巢元方在《诸病源候论·呕吐侯》曰：“呕吐之病者，由脾胃有邪，谷气不治所为也，胃受邪，气逆则呕”，指出呕吐病位在胃，与三焦气机密切相关[10]。金元时期窦汉卿《标幽赋》云:“胸满腹痛刺内关。”《玉龙歌》云:“腹中气块痛难当，穴法宜向内关防，八法有名阴维穴，腹中之疾永安康。”《循经素穴编》更明确提出:“内关……主翻胃隔气，中满痞胀，脾胃不和，脏腑胸胁一切疾病”。故内关穴可通过调节上中下三焦气机，发挥宽胸理气、降逆止呕的作用，使得胃气和降、脾气升清运化正常及肝气疏泄调达，从而达到治疗呕吐的目的。

1.2 经脉循行特点

内关穴属于手厥阴心包经，《灵枢·经脉》曰：“心主手厥阴心包络之脉，起于胸中，出属心包络，下膈，历属三焦”，从其循行特点看，心包经联系的脏腑器官属心包，络三焦[9]；从解剖位置来看，心包位于纵膈内，在两肺之间，同时还居于胃之上，其后又与食道相近，故心包络与胃及食道存在密切的联系。《灵枢·经别》曰：手心主之正，别下渊腋三寸，入胸中，别属三焦”。手厥阴经别在腋下3寸分出，分别归属于上中下三焦。又因脾胃属中焦，根据“经脉所过，主治所及”理论，内关穴可调整三焦平衡，宣通三焦气机，调节胃肠功能治疗呕吐。《灵枢·经脉》篇曰：“手心主之别,名曰内关。去腕二寸,出于两筋之间,别走少阳”，古人称三焦为阳气之父而主一身之气,心包为阴血之母,心包别走三焦,故内关能沟通表里二经之气,统调全身气血,而达理气通络、降逆和胃缓解呕吐之功。最后，内关通于阴维脉，阴维脉联系足太阴、少阴和厥阴经并会于任脉还与阳明经相合，以上经脉都循行于胸脘胁腹，故内关善治胃腑病症。

1.3 内关穴的穴位特性

从穴位解剖结构上，内关穴浅层布有前臂内侧皮神经、前臂外侧皮神经的分支和前臂正中静脉；深层在指浅屈肌、拇长屈肌和指深屈肌三者之间有正中神经伴行动、静脉；在前臂骨间膜的前方有骨间前动、静脉和骨间前神经，其区域范围内具有丰富的血管及感觉神经末梢[11]，属于气血充盈之穴，针刺后易得气并且针感强烈，可直传指端、肘和胸等远端部位。在呕吐恶心相伴发生的情况下，恶心是呕吐的前驱感觉，呕吐的症状较恶心更为严重，医以弱治弱，以强治强，刺激内关穴位区的感受器和传入神经,神经冲动沿脊髓传至呕吐中枢，抑制呕吐中枢的异常放电,再通过传出神经对呕吐过程进行调节从而达到止呕作用。元代王国瑞在《扁鹊神应针灸玉龙经》中记载，内关穴又名“阴维穴”，“阴”:阴液、阴经也，“维”：维系、维持，内关穴的物质为间使穴传来的地部经水，其运行是从体表注入体内，阴维穴意指本穴有维护与调节人体内外经脉阴液，使之趋于正常的作用。呕吐严重者多丢失大量水分和营养物质，从而引起脱水及电解质失衡，通过刺激内关穴，可疏导排泄，调理三焦气机，恢复体液及电解质平衡, 从而调节胃肠道功能，改善呕吐后机体状况。这可能是内关治疗呕吐效果更好的原因之一，但其作用机制目前尚不清楚，需做进一步研究考证。

2 内关治疗呕吐的现代临床及机制研究

2.1 现代临床研究

现代临床研究表明手针、电针、经皮穴位电刺激、穴位按压、艾灸和拔罐等方法刺激内关穴对于化疗后呕吐、术后呕吐、妊娠呕吐等均具有较好的疗效。Shen J等[12]在电针治疗骨髓性化疗所致呕吐的随机对照试验中，将104例乳腺癌化疗患者分为电针组、低刺激组和药物组，通过电针内关穴观察乳腺癌化疗患者呕吐发生率，电针治疗在化疗前2 h内进行，每日1次，连续治疗5 d，结果显示与低刺激及单纯药物治疗相比,电针内关穴后患者呕吐发生率明显降低(P<0.001)。Rithirangsriroj等[13]将70例患者随机分为两组, 治疗组化疗前采取内关穴针刺，对照组使用昂丹司琼，所有患者都使用地塞米松，发现与对照组比较, 针刺内关可显著降低化疗所致急性及延迟性呕吐的发生率，且减少常规止吐药的使用量，但对于化疗后恶心仅可减轻延迟性恶心、降低恶心评分。同时针刺组不良反应的发生率也显著下降，FACT-G评分显著升高，便秘和失眠症状出现也减少，说明针刺内关可提高肿瘤化疗患者的生活质量。Suh等[14]在探索内关穴穴位按压与心理暗示对肿瘤化疗后恶心呕吐的影响作用时，纳入120例化疗第2个周期的乳腺癌患者，且患者在第1个化疗周期过程中出现中度恶心呕吐。将其随机分成4组：安慰对照组、心理暗示组、内关按压组、内关按压+心理暗示组。结果发现化疗第2～5天，组间比较差异有统计学意义，内关按压+心理咨询组、内关按压组被证实化疗第2～5天有效，内关按压+心理咨询组效果较好。说明穴位按压与心理对降低恶心呕吐发生率有协同作用。Genc等[15]2013年实施了1项穴位按压治疗化疗后恶心呕吐的单盲随机对照试验，纳入120例使用阿霉素或顺铂的乳腺癌、妇科肿瘤或肺癌肿瘤化疗患者。随机分为两组，实验组67例，对照组53例，结果发现手腕佩戴穴位按压组与安慰对照组比较，化疗前后恶心呕吐两组间变化较小，差异无统计学意义，且穴位按压并不能提高生活质量，说明穴位按压腕套不是防治化疗后恶心呕吐的有效方法。但Genc在2015年又开展了1项研究探索穴位按压内关穴对化疗引起恶心、呕吐、焦虑等症状的疗效，纳入了64例乳腺癌患者，实验组32例，对照组32例，结果发现与对照组相比，治疗组内关穴按压后恶心呕吐评分、焦虑评分均降低，显著改善了恶心、呕吐、焦虑的症状，且差异具有统计学意义[16]。郑小兰等[17]研究术前针刺内关穴治疗老年脊柱手术后恶心呕吐的效果，将患者分为针刺组、药物组及对照组，针刺组在麻醉诱导前30 min针刺内关穴, 留针20 min，观察术后2 h内、≥6 h且<12 h、≥12 h且<24 h几个不同时间段发生不同程度呕吐的人数，结果发现针刺组在各时段术后呕吐发生人数更低，与药物治疗等效。Hanna Oh等[18]研究发现经皮穴位电刺激内关穴可以有效降低麻醉恢复期间及术后2 h、6 h和24 h呕吐指数及其发生频率，与对照组比较差异具有统计学意义；且在出院后2 h对照组有88.9%服用了止呕药，经皮穴位电刺激组只有11%服用止呕药，说明刺激内关穴不仅可以降低术后呕吐发生率及其程度，还可减少出院后止呕药的使用频率。卢超等[19]通过不同频率经皮穴位电刺激结合腕带按压刺激内关穴防治腹腔镜胆囊切除术后恶心呕吐疗效观察，与术后常规护理组相比，不同频率对恶心呕吐的发生率均有降低作用，2 Hz/100 Hz在术后不同时间段均能明显降低患者PONV发生率及严重程度。张丽芳等[20]通过按压内关穴对妊娠剧吐患者实施恶心呕吐量化评定及生活质量评定, 观察其干预前后恶心呕吐症状及生活质量的改善情况，发现在常规治疗和护理基础上按压内关穴能减轻妊娠剧吐患者恶心呕吐的症状, 提高其生活质量, 效果优于常规治疗和护理。闵燕丽等[21]探讨了不同穴位按摩防治肝动脉化疗栓塞术后恶心呕吐的临床疗效，将接受肝动脉化疗栓塞术的90例患者，按随机数字表法分为3组，分别是内关穴组、足三里穴组及中脘穴组，于化疗栓塞术当天开始给予穴位按摩，按摩时间为10 min，持续3 d，观察并比较3组患者术后3 d内的止吐情况。结果发现术后第1天，内关组患者的有效率达73%，明显高于其他两组，差异有统计学意义；术后第2、3天，内关组患者的穴位按摩有效率进一步提高，仍显著高于其他两组，差异有统计学意义。1项Mate分析[22]纳入9篇随机对照试验，评价内关穴穴位按压腕带对PONV的效果，结果显示穴位按压腕带刺激内关穴可以有效缓解术后呕吐，对于术后恶心效果比较差异无统计学意义。美国围麻醉护理学会(ASPAN)在《手术后恶心呕吐防治的临床实践指南》[23]中, 将内关穴位刺激 (A级证据) 以及手术前后患者自我内关穴位按压 (C级证据) 推荐为防治手术后恶心呕吐的措施。

2.2 现代机制研究

现代医学机制研究认为呕吐是一个复杂的反射动作，人体中枢神经系统中有两个区域与呕吐反射密切相关：一是呕吐中枢，位于延髓外侧网状结构的背部，它直接支配呕吐的动作，接受来自消化道、大脑皮质、内耳前庭、冠状动脉以及化学感受器触发带的传入冲动；二是化学感觉器触发区，位于延髓第4脑室的底面，其不能直接支配呕吐的实际动作，但能接受各种外来的化学物质或药物与代谢产物的刺激，并由此发出神经冲动，传至呕吐反射中枢，从而引起呕吐的发生[24]。内关穴治疗各种原因所致的呕吐，均有良好的疗效，但针刺内关防治呕吐的作用机制研究较少，现有研究主要集中在体表-内脏反射、调节胃肠功能以及调节内啡肽、5-HT等神经递质。①体表-内脏反射：针刺引起的体表内脏反射是针刺调节内脏功能的重要神经反射形式[25]，穴位对内脏功能的调节作用存在节段性及超节段性，节段性主要通过穴位传入神经节段与内脏传入神经节段的重叠发挥作用，超节段性主要通过激活延髓内与内脏传入信息相关的中枢核团神经元而发挥作用[26]。内关穴浅层神经分布为前臂内、外侧皮神经，深层为正中神经，受C7～T1神经节段的支配[27]，支配胃的交感传入神经节段为T5～9，内关与胃的神经支配节段无重叠，故属于超节段性支配。内关对不同胃运动状态的模型大鼠 NTS 神经元活动均有明显的激活作用，且以促进胃运动为主，可能是通过激活延髓内与内脏传入信息相关的中枢核团神经元而实现的[28],其中孤束核可能是内关实现调节胃功能的一个重要的延髓初级中枢[29]。孟庆玲[30]、王述菊等[28]研究发现针刺内关穴可抑制胃运动亢进，降低胃内压，拮抗胃运动亢进的异常刺激，对孤束核内c-fos基因表达有激活作用。孤束核为内脏感觉核，与胃功能密切相关，是胃肠道的机械和化学感受器传入纤维的终止部位，是其传入信息的初级中枢[31-32]，针剌内关的外周躯体感觉传入信息和呕吐时牵拉反应及胃运动异常性刺激的内脏运动传入信息在孤束核(NTS)内相关神经元发生汇聚、整合，这两种信息在孤束核整合后，上传至高级中枢，经过迷走神经运动背核和最后区整合后，再经下行传导通路下传至胃，从而对呕吐等胃部异常反应起到调节作用。②调节胃运动：呕吐时膈肌下降，胃窦部持续收缩，胃运动亢进，腹压增加，迫使胃内容物急速从胃反流[33]。张玉翠[34]、任彬彬等[35]研究表明针刺内关穴对处于不同状态的胃功能有双向调节作用，当胃功能处于亢进状态时对其有抑制作用，当胃功能处于抑制状态时对胃运动有促进作用，还可通过调节胃内压、调节胃液分泌以及调节胃电波的节律和振幅来改善胃运动状态。吴亚丽等[36]通过研究电针“内关”对胃酸分泌、血清胃泌素、 血浆生长抑素及胃动素的影响，发现电针内关时胃酸排出量增加,血清胃泌素值增加，且胃酸排出量与血清胃泌素水平一致性增高，说明电针内关可使迷走神经受兴奋。陈日新[37]在内关穴促胃电规整性实验研究中，应用胃电频谱分析技术，以胃电正常频段能量比为指标肯定了内关穴调节胃电节律的作用,表明电针内关穴能明显提高人体胃电的规整性。③调节神经递质：呕吐反射的中枢感受器位于延髓背侧面的最后区，即化学感受器触发区，当致吐的化学物质如5-羟色胺、DA、去甲肾上腺素等经血液循环至最后区时可刺激化学感受器触发区引起呕吐。如化疗主要是通过5-羟色胺系统来致吐的，化疗药导致胃肠道黏膜损伤,促使胃肠道黏膜上的嗜铬细胞分泌5-羟色胺增加。释放的5-羟色胺主要通过两个途径激活呕吐反射[38]，5-羟色胺与肠壁肌层神经丛内迷走神经末梢上的5-HT3受体结合,使迷走神经兴奋将冲动传入孤束核的胶状质核或是5-HT经血液循环到达最后区,与丰富的5-HT3受体结合引起呕吐反应。在最后区也多有大量多巴胺受体D2存在，在孤束核、迷走神经背核等与呕吐反射相关的核团中也有多巴胺受体D2的分布, DA也可经由血液循环到达这些区域与受体结合，发挥致吐的作用。张兴[39]、朱丹[40]、Stoicea等[41]研究发现针刺或电针刺激内关穴可调节5-HT、多巴胺、去甲肾上腺素及β-内啡肽的释放，有效提高机体副交感神经活性, 降低交感神经的活性来发挥止呕作用，即化疗后、术后等引起的恶心呕吐的机制也可能与改变自主神经的活性相关。

3 结语

呕吐是临床上常见的症状，因呕吐致患者脾胃虚弱，难以服用口服药物，可能干扰主症治疗的进度，并严重影响患者生活质量和情绪。内关穴作为防治呕吐的首选穴，防治各种原因引起的呕吐已被医者及患者广泛在临床使用，具有较高的临床应用价值。笔者认为内关治疗呕吐的优效作用，其理论基础坚实，但其临床研究及作用机制研究仍存在以下亟待解决的问题：一是临床研究中严格的随机对照实验较少，常规止吐药的设立未参照最新的指南推荐；二是疗效评定标准不统一；三是对于防治呕吐的针刺介入时间研究甚少，提前预防与发生后治疗两种不同的介入时间是否会影响疗效；四是对于各种原因引起的恶心呕吐大多数相提并论，未对其疗效进行单独评价，且在研究中很少对不同原因引起的呕吐进行辨证分型，难以发挥辨证论治的中医特色。