张文文 代博 范军

小柴胡汤是和解少阳的经典名方，本方由柴胡、黄芩、人参、半夏、甘草(炙)、生姜、大枣组成，全方共奏和解少阳、通达表里、畅达气机、疏通三焦之效。临床上应用本方治疗自汗、盗汗、无汗、多汗等汗证效果显著[1-3]。现将对本条文方证的理解及治疗汗证的临床应用体会简述如下。

1 临床思辨

小柴胡汤来源于《伤寒论》少阳病篇第96条：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕……小柴胡汤主之。”[4]在临床中真正具备所有条文中典型特征的患者很少，结合“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”[4]进行审证求机，疗效颇佳。

“往来寒热”不仅是小柴胡汤中的重要症状之一，而且在治疗汗证方面有一定的临床意义。部分医家认为“一证”实际上是指“往来寒热”这个症状[5-6]。《素问·阴阳离合论篇》云：“太阳为开，阳明为合，少阳为枢。”太阳主表、主开，向外输送阳气，输送不及则“恶寒”；阳明主里主合使得阳气蓄积于内，内收太过则“恶热”；而少阳则在开合之间调控表里之阳气，少阳枢机不利，调控不及则“往来寒热”。但少阳证的“往来寒热”不仅限于此，其亦有偏表偏里邪正相争强弱之分。从太阳病的表寒证向阳明病的里热证转化的过程，病性已经出现热的情况，病机发生转变不是简单的一半寒、一半热，两经伴随的症状亦不是单一变化，故“往来寒热”不仅仅是一种寒热交替汗出的状态，可以延伸扩展出不同的表现形式，如自汗、盗汗。“阳加于阴，谓之汗”，正常汗出的机理在于阴阳协调。虽然《伤寒论》中未明确指出小柴胡汤可以治疗汗证，但是它可以通过舒达三焦、枢转人体气机而使阴阳之气在人体运行通畅、阴阳相和，使得汗出正常。正如徐灵胎认为：“医者之学问, 全在明伤寒之理, 则万病皆通。”[7]虽然疾病的临床表现不同，究其总的基本病机为少阳枢机不利、阴阳失和，故均可选用小柴胡汤以和解少阳、枢转气机，防止病邪发生传变，而使阴阳相和则汗证自愈。本文通过运用小柴胡汤治疗的两则汗证案例就上述观点进行论述如下。

2 验案分析

2.1 从阴阳失和辨证自汗

患者，男，38岁。2019年3月23日就诊。主诉：入睡前自汗出半年余。患者自述近半年入睡前汗出，无其他明显不适。陆续在多家医院诊治，三大常规、血糖、肿瘤标志物、甲状腺功能、头颅核磁及神经系统等检查均未见明显异常，未明确诊断，给予药物治疗(具体不详)后效果不显，遂来就诊。现症见：神清，精神可，入睡前自汗，无口干、口苦，纳寐可，二便可。舌淡，苔薄黄，脉弦。中医诊断：自汗(少阳——阴阳失和证)。治以和解少阳，调和阴阳，方拟小柴胡汤加减，处方：柴胡24 g、黄芩10 g、姜半夏10 g、党参10 g、炙甘草10 g、生姜3片、大枣4枚，7剂，每日1剂，分3次温服。

二诊：2019年3月25日患者自述入睡前汗出症状明显缓解，精神状态也有好转，纳寐可，二便可。舌淡、苔薄稍黄，脉稍弦。继用上方原方。后患者每周就诊1次，共治疗1月余，已无入睡前自汗症状。随访1月，未再出现上述症状。

按 多数医家认为自汗的病机为阳虚不固、腠理不和[8]。然《医碥》曰：“自汗，旧云表虚，然不可概论。如伤寒其始无汗，后传阳明即自汗，岂前者表实，后者表虚乎？”可见，自汗不一定是虚证。结合本案患者症状，入睡前自汗出，“阳出于阴则寤，阳入于阴则寐”，入睡时阳气由阳入阴，由表入里，到半表半里处时，由于少阳枢机不利，阳气不能顺利入阴，门户开合不利，故入睡前可出现自汗的症状。审证求因，此症状可看作是在太阳伤寒证无汗阶段传入阳明证自汗过程中少阳枢机不利所致“往来寒热”症状的扩展版。佐以舌脉辨证为少阳(阴阳失和证)，谴方小柴胡汤以和解少阳，调和阴阳。柴胡升散配黄芩苦泄，使少阳气机调达，加强阴阳之气运行，阴阳协调，阳气得以入阴，睡前自汗自止。

2.2 从阴虚阳郁辨证盗汗

患者，女，52岁。2019年2月11日就诊。主诉：盗汗10余天。患者自述入睡后盗汗，常一侧肢体发热伴汗出，旋即另一侧肢体发热伴汗出，两侧肢体汗出情况交替，偶见口干、口苦，头晕，精神可，睡眠差，昨日彻夜未眠，常伴心慌气短，劳累后加重，曾行心脏瓣膜置换术(具体不详)，平素性格焦虑急躁，二便调。舌淡胖，舌中苔稍黄，余舌苔薄白。左关脉弦细，余弱。中医诊断：盗汗(少阳——阴虚阳郁证)，治以滋阴疏郁，调和阴阳。方拟小柴胡汤合甘麦大枣汤加减，处方：柴胡16 g、黄芩12 g、姜半夏12 g、党参20 g、炙甘草10 g、生姜3片、大枣15 g、浮小麦30 g，7剂，每日1剂，分2次温服。

二诊：2019年2月16日患者自述盗汗症状明显缓解，已无口干口苦，睡眠尚可。舌淡胖，舌中苔稍黄，余舌苔薄白。双寸阳绝，左关脉弦细，余细弱。继守前方。后患者每周就诊1次，共治疗1月余，已无盗汗症状，睡眠及情绪症状明显好转。随访2月余，未再出现上述症状。

按 患者主诉盗汗，《丹溪心法》有云“盗汗属血虚、阴虚”，但结合本案患者仅表现为夜半半身循环发热盗汗，并没有其他突出血虚、阴虚症状。《金匮要略》云“冬至之后，甲子夜半少阳起，少阳之时阳始生”。又夜晚卫行脉内，阳入于阴，此时少阳郁阻，枢机不利，阳气不能正常生发。又考虑患者为中老年女性，《黄帝内经》云“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸绝”，故阴液亏虚，阴虚阳郁，阴阳不和，发为盗汗，过时少阳之气渐仲，邪退病安[9]。“夜半半身循环发热盗汗”为《伤寒论》小柴胡汤“往来寒热”的另一种表现形式，皆为少阳枢机不利，阴阳失调。结合病史舌脉辨证为少阳——阴虚阳郁证。选方小柴胡汤合甘麦大枣汤以疏少阳之郁，滋阴养脏而和阴阳。本案中的柴胡具有升发少阳气机之用，门户通则阴阳之气和，盗汗止。

3 小结

上面两则医案，一则虽为自汗，一则为盗汗，看似两种不同的疾病但究其病机均为少阳枢机不利所致阴阳失和，故采用同一治疗法则即和解少阳，选用小柴胡汤加减进行治疗，并取得满意的疗效。所谓“异病同治”的思想大抵如此。

《黄帝内经》云“人生有形，不离阴阳”“阴平阳密，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝”均强调阴阳气与人体的关系，疾病发生的根本病因是阴阳不和。小柴胡汤不同于桂枝汤调和营卫，而是使得阴阳之气在少阳的枢纽下相和，与其说小柴胡汤和解少阳，更像是调畅气机疏通阳气使阴阳相和。《伤寒论》第266条曰：“本太阳病不解，转入少阳者……与小柴胡汤。”此为太阳病未解传入少阳，选用小柴胡汤解少阳之郁，复其枢机以通达表里之气，通过“少阳为枢”使“太阳为开”阴阳相和则愈。第229条“阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,与小柴胡汤”及第230条“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤；上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”，为阳明病腑实证未成，燥热尚轻，选用小柴胡汤旋涡气机、畅达三焦，通过“少阳为枢”使“阳明为合”阴阳相和汗出则愈。正如汪訒庵注云：“少阳乃初生之阳,转输阳气,故为枢。”少阳为“枢”即阴阳之气运动转化枢纽[10]。方中柴胡左升疏散少阳经气使少阳半表之邪从外而解，黄芩右降长于清泄胆热使少阳半里之热从内而泄，柴胡黄芩合用更符合人体气机升降，同时两药合用善于和解少阳半表半里之寒热，调节肝胆气机。半夏和胃降逆以交通阴阳之气，党参甘草生姜大枣和中补益脾胃而预壮太阴之气，防止内传，从而达到疏畅三焦气机，启动阴阳枢机之功[11]。故小柴胡汤和解少阳之用是调畅气机畅达阳气使得阴阳相和。

小柴胡汤作为少阳证的代表方，无论是治疗“往来寒热”的自汗证还是盗汗证离不开辨证论治。临床上中应用本方时，可以遵古但不要泥古，多思索症状的“源头”，掌握百变不离其宗的病因病机，更好地服务临床，减轻患者痛苦。