毛敏,王莉,潘印

(1.南方医科大学珠江医院临床技能中心,广东 广州510280;2.台州市中心医院/台州学院附属医院科教科;3.肿瘤外科,浙江 台州318000)

我国的住院医师规范化培训(以下简称“住培”)是培养知识全面、基础扎实、素质较高的医学人才队伍,是实现大健康战略的重要基石。从最初的分散培训到全国统一的培训体系探索,面临培训标准不一、分层分级培训薄弱、培训机制尚不健全等多方面挑战。美国住院医师培训体系经历了百余年发展,其培训的方式、形式及分层分级能力考核都较为系统与成熟,在某些方面可为我国的住院医师规范化培训提供借鉴。

美国著名医学学府——匹兹堡医学中心(University of Pittsburgh Medical Center,UPMC)由长老会医院于1893年建立,经过100 多年的发展,建成了医学院、长老会医院、Magee 妇女医院、眼与耳研究所、儿童医院为一体的综合健康管理中心,其最具特色的专科是创伤中心和移植中心,长老会医院以急救、创伤、重症医学成为宾夕法尼亚州、俄亥俄州、西弗吉尼亚州最著名的专科医院,也是美国急救体系建立的最早期的医院之一。

1 UPMC 的急救速度

急救系统的完整规划和实施,包含紧急现场处理、院前急救到院内救治的整个过程。急救速度和效率影响着整体的死亡率,所以人员配备齐全、不同专业合作团队训练有素、硬件设施完备及分布合理、流程与绿色通道畅通无阻至关重要。以下是长老会医院急诊科常见的场景:接线处收到一位车祸致伤患者的院前急救信息,院前急救人员须15 min 后到达一楼的急诊抢救室。此信息通过BB 机发送至急诊大楼所有医务人员,当次值班的抢救小组收到信息须在患者抵达前5～10 min 到达急救室,小组成员及各项设备准备就位,等待院前急救人员到达。当院前急救人员与抢救小组完成患者及院前抢救资料交接后,抢救小组成员在5 min 内分工完成问诊、检查、化验、X 线或超声检查等工作并做出初步评估,整个抢救流程衔接紧密、有条不紊。若有需要行CT 或转运等处置,可在离抢救室10 m 处的CT 室做进一步检查,或经直达专用急救电梯送入手术室或病房。

2 美国的门诊预约制度

医疗市场的需求、患者的病情严重程度和数量是资源利用的影响因素。病情严重程度和患者数量的增加,势必需要更多的人力和财力资源以确保患者得到最佳的救治。美国的门诊在医疗保险制度支持下实行预约制,基本每位有医疗保险的患者都有家庭医师,普通疾病家庭医师便可处理。当家庭医师认为患者需要接受相关专科治疗时,会帮助患者预约相关的专科医师进行会诊。当然,根据医疗保险的不同,很多患者也可直接预约专科医师,但大部分患者都经过家庭医师预约转诊,因为家庭医师比患者更了解某家医院专科和专科医师的真实水平。UPMC 的绝大部分专科患者都经过转诊预约而来。美国的门诊预约时间很长,某些专科可能长达1～2 个月,这是由于医师的患者过度饱和,医师的数量严重不足,很多医师经过近七八年的行医后不再也不能继续接收新患者。1952年,Bailey[1],Lindley[2]和Welch[3]等对门诊预约体系进行阐述,门诊预约系统在有限的医疗资源下如何更好地管理,减少医师与患者的不对等时间,并调节整个临床需求容量。这样的体系完全独立于急诊,避免了不是急诊的患者占用急救资源,从而保证急救通道顺畅,这种门诊与急诊分开的体制运行了几十年,至少在美国目前的国情下仍然行之有效,确有其深层次的合理性。目前,我国门诊已陆续推行预约挂号及自动化排号系统,社区医院及区域性分级诊疗、转诊试点及推广,逐步深化医疗改革,实现资源的有效利用。

3 急诊住院医师培训与急诊室

急诊住院医师培训有严格的规范体系。自1970年辛辛那提大学的Bruce janiak 作为首位经过急诊科住院医师培训的急诊医师,急诊医学的培训体系就被提上议程。1981年成立的美国毕业后医学教育认证委员会(Accreditation Council for Graduate Medical Education,ACGME),属于私立非营利机构,对全美的住院医师培训项目进行评估和认证。1982年,急诊住院医师评审委员会(Residency Review Committee,RRC)成立,1989年,美国急诊医学专业委员会(American Board of Emergency Medicine,ABEM)成立,也是ACGME 的成员之一,急诊医学的住院医师培训与评估也有了规范化的体系。

急诊科医师按照RRC 审核通过的医学中心规定的急诊培训项目进行培训,培训时间通常为36 个月,也有些急诊住院医师培训项目可能在培训前需要12个月的过渡实习期,这些培训项目也均通过RRC 审核认定后方可招收住院医师进行培训,完成培训后通过全国统一的急诊科医师资格认定考核上岗工作。所有的急症创伤、危急重症的处理也有相应的指南,至少有地区制订的统一规范。这样来看,至少一个区域内,最高诊治水平的医院如梅奥医院与偏远的乡镇医院,急诊的诊断或处理流程都是一样的。

急诊室按照创伤中心[4]分级分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级(trauma center level Ⅰ,Ⅱ和Ⅲ),Ⅰ级是最高级。这些急诊室是根据社区的资源和需要进行分级,而不是根据其自行选择的指定级别。在有足够Ⅰ级资源的地区,可能不需要设置Ⅱ级中心。同样,当Ⅰ、Ⅱ级中心能够为该地区的大量创伤患者提供护理时,就没有必要设置Ⅲ级中心。Ⅱ级和Ⅲ级中心对于农村和偏远地区的患者而言至关重要。而根据急症严重指数(emergency severity index,ESI)把急诊室救治患者分为1～5 级,1 级是危急,有生命危险的疾病。2 级是高风险的疾病,如胸痛或卒中。3 级是相对稳定患者,生命体征平稳,如急救中孕妇临产。4 级是需处理但不是紧急的患者,如一般的骨折,需要进行X 线拍片。5级是轻微疾病的患者,无须动用急诊资源,如发热或感冒症状等。所有患者的资料和ESI 分级都会提供给接诊医师查看。急诊室是抢救患者挽救生命的地方,而不是用于诊断治疗“非紧急”疾病的场所,急诊科的考核终极指标是抢救成功率。正是基于如此明确的目标,急诊科医师培养的主要能力是急救团队协作能力与抢救的速度和效率,这个目标贯穿急诊住院医师培训的始终。

4 急诊住院医师培训制度发展

2009年,ACGME 为改进现有的医师认证系统,开始了下一代认证系统(the next accreditation system,NAS)改革。其首要的任务就是开发各专科医师培训系统的评价框架——里程碑(milestones)评价体系,建立了以医疗服务能力、医学知识、基于实践的学习和提高、人际沟通能力、专业素质和基于系统的实践这六大核心能力为主的住院医师培训的评估标准[5-6]。

一项针对住院医师培训导师的调查发现[7],在急诊培训中导向性课程的培训时间为临床导向(9.0±7.3)d,非临床导向(13.0±8.3)d,涵盖授课27%,临床工作介绍23%,技能训练16%,管理活动10%,社交9%及其他活动15%。这些导向培训调查的目的是,辅助确定各个不同课程的项目特点、培训时长及目标,以帮助评估学员基线并促进其达到ACGME 的急诊Milestones 的评估要求。之后,急诊住院医师在各个科室轮转,在轮转期间学习的核心课程为腹部和胃肠道环境,心血管疾病,院前急诊救治,内分泌系统,皮肤疾病,代谢紊乱和营养失调,内环境紊乱,头、眼、耳、鼻、咽喉疾病,神经系统疾病,免疫系统疾病,传染病,肌肉骨骼疾病,血液系统疾病,妇产科疾病,心理-行为学疾病,肾和泌尿-生殖系统疾病,呼吸系统疾病,毒理学,创伤。学员对这些课程的掌握情况可通过急诊Milestones 评价体系的定期评估获取[8]。此体系分为5 个水平(level),每个水平都有一系列指标,描述了急诊住院医师不同培养阶段需要掌握的能力程度。这5 个水平分别是,level 1 为进入住院医师培训阶段的能力要求,一般是通过第一阶段职业医师资格考试;level 2 为经过一段时间培训但还处于低水平的能力要求,可以是住院医师培训项目考试或评估结果;level 3 为住院医师培训中期要达到的能力要求,提升培训考核结果;level 4 为完成培训要达到的胜任力要求,具备专科资格认证条件,成功通过所有住院医师培训项目考核/评估,可以结束住院医师培训;level 5 有更高的要求,如通过ABEM 的认证考试,或能够满足国家认证机构所提出的认证及维护项目的所有要求[8-10]。

随着培训时间的推移,学员不断从level 1 提升至level 5,在此过程中,学员将进行图像刺激回忆评估、记录审查评估、模拟口语考试、客观结构化临床技能考试、模型模拟考试、360 度评估等多重方式的评价来确定该项指标胜任力是否已达到住院医师培训的要求。在最终的住院医师资格考试前,每个水平的评价都是进入更高级别水平的基础,如果在住院医师轮转期间无法达到相应水平的考核要求,则无法进入下一个水平培训,无法完成更高水平的训练任务,最终影响参与住院医师资格考试,无法成为真正独当一面的医师。ACGME 公布的急诊住院医师规范化培训的Milestones 评估结果,2018 至2019年度[11]各年级住院医师(3年制)共5 417 人中,一年级末为level 2 以上的合格率为14.3%～37.1%,二年级末各项指标为level 3 以上的合格率为14.2%～26.9%,三年级中各项指标为level 3 以上合格率为14.4%～32.8%,考核的结果非常残酷。UPMC 长老会医院的工作开始于每天6 ∶30 的晨会,住院医师汇报住院患者情况,然后开始一天繁重的患者管理工作,参与各种急救实战,他们每月休息4 天,且不能因为工作影响培训课程,因为这些课程和考核评估决定了他们能否进入下一阶段的学习,这也是整个住院医师培训期间学员的压力来源之一。另外一个原因是因为美国医学院学费高昂,父母一般不提供学费资助,90%的学员依赖银行助学贷款,住院医师培训期间面临还贷的压力,而这种压力也是他们源源不断的动力,督促他们努力学习达到相应级别住院医师的岗位胜任力。

急诊医学临床实践通常包括对病情严重程度的评估、处理,专业职责的要求及其他一系列的环境和组件的培训学习。由于急诊培训的特殊性,对于胜任力的要求提出了急救速度的问题,为了训练在紧急情况下可以胜任这些复杂情况的处理能力,训练危急关头的急救速度,急诊医疗体系课程中有一个特殊的课程——模拟教育。模拟教育规避了学员在没有充分掌握技能前就在患者身上操作所带来的风险,在模拟环境中学员得到了充分练习,再将熟悉的技能结合并应用于临床,在降低医疗差错、保障患者安全方面有着重要的意义。该课程为住院医师提供教学、实践甚至临床原位模拟相结合的紧急医疗事件救治培训,可使住院医师熟悉和掌握EMS 系统的各个环节的设计和运行。在UPMC 拥有世界顶级的国际模拟医学中心——WISER(The Peter M.Winter Institute for Simulation,Education and Research),在WISER 中心的培训和考核是住院医师生涯非常重要的过程,围绕住院医师培训过程的六大核心胜任力,每位带教老师所讲授的急救课程都基于此,也成为许多急诊住院医师选择UPMC 进行规范化培训的理由之一。

如何训练急救速度? 在WISER 有一个急救5 min的训练课程,其主旨是关键的前5 min 内对危急事件做好评估和初步处理。导师设计课程之初,就着重对危急事件抢救过程中评估、流程及分工进行编写与预演,确定符合目标主旨的运行方案,如对评估中问诊要点、检查重点的流程化及处理的步骤化,团队合作角色分工的明确化、沟通内容的简明性、闭环性等,从而确定课程的可实施性及有效性。学员不断地演练相应的培训内容,通过刻意性训练、精熟性学习,最终达到5 min 评估和初步处理的要求。模拟课程的设计来源于临床,在UPMC 医院急诊科,轮转的住院医师随急救团队在上午完成急救任务后,甚至下午就参加WISER 中心模拟关于上午的案例推演,在导师引导性反馈下总结经验。次日,这些内容在急诊临床处理中即可得到应用。

住院医师培训体系的建立需要制度、环境及目标的有机结合,我国住培起步较晚,且中美两国国情不同,但是提高急救成功率的目标是一致的。门诊和急救制度的不同、患者数量的不同可能对疾病诊治流程有一定影响,但对急诊住院医师培训中涉及分层分级能力要求及培训深度的区分,确是我们需要深入探讨的。我们可以借助模拟医学与临床医学的结合、演练与临床实践的结合,经验与总结反馈的不断反复,在住院医师不同的阶段和不同的水平进行充分的评估,制定不同年级的培训内容及考核要求,并根据评估结果做出培训方式和内容的改进,完善相应层次的训练目标和计划,逐步提高培训层级,保证急诊住院医师培训质量的逐步提高,最终提高整个中国医院急救体系的运行效率。