吴丹宁,陈适,白皙,潘慧

(1.中国医学科学院 北京协和医学院/北京协和医院;2.内分泌科/国家卫生健康委员会内分泌重点实验室,北京100730)

1 临床思维教学的意义和内容

临床思维教学是医学教育的皇冠,中国内科学奠基人张孝骞教授指出,“临床思维就是对疾病现象进行调查、分析、综合、判断、推理等一系列的思维活动”[1]。临床思维对临床医师的要求不仅是综合运用医学科学、社会科学、自然科学、行为科学等知识,还包括通过病史采集、体格检查和进行必要的实验室检查,在以患者为中心的沟通与交流中获取多方面信息,从而根据患者的临床表现等信息,提出并分析临床问题,经过综合全面的逻辑推理、鉴别诊断,正确地认识疾病的本质。最终结合患者的家庭与文化背景,形成诊断、治疗和预防的个性化方案,并予以执行和修正[2-3]。

思维是行动的先导,正确的思维方式是掌握智力性技能的前提,临床思维的教学也是如此。正确的临床思维是医疗行为的中心环节,能有效地指导临床,对提升疾病诊疗方案的准确性起着重要作用。临床思维作为临床医学教育过程中的必修课,体现了临床医师最重要的基本功,也是保证医疗水平的关键能力[3-4]。

临床思维教学与临床知识技能不同,后者可以在课堂上不断重复和训练,而临床思维不仅需要坚实的理论基础,还需要在临床实践中积累和应用。医学问题的复杂性给医学生临床思维的培养带来了挑战,医学生在早期临床学习中,往往容易出现思维的局限和僵化,忽视局部与整体的联系,以及各种因素对疾病发展的影响等。然而目前的医学教育中,重点常放在临床科学知识的传授中,缺少了针对临床思维能力培养的关注,导致部分医学生在刚接触临床时由于缺乏临床思维训练而难以适应临床工作[5]。

临床思维教学是临床医学课程的重要组成部分,在医学生临床训练过程中覆盖了多方面多角度的教学内容,与临床知识相辅相成,贯穿在从医学生如何收集资料并归纳病历信息、如何选择辅助检查、如何形成假设诊断和鉴别诊断、如何进行模式识别诊断的训练,到如何选择诊断试验、如何分析和判断结果,如何决定继续诊断或开始治疗等决策的完整的教学过程中。在诊断流程之外,也包括了如何通过个人反思提升临床思维的学习、如何避免诊断中的错误思维方法和认知误区等,对临床医学教学有重要的促进作用[6]。

因此,临床思维的教学作为临床医学教育中的核心内容,贯穿于整个临床课程的始终,同时需要全面而系统地培养医学生和住院医师的各种临床思维。这要求教师需要结合多种教学方法,对现有的临床医学知识的教学体系和教学内容进行整合,同时强调临床知识技能、临床推理和临床实践,在实践中促进学生临床思维的培养[6-7]。在临床思维的教学中,由经验丰富的临床教学专家组成核心团队,指导临床思维教学的关键理论部分,同时临床教师提供必要的临床实践培训,结合不同的教学方法,在教育的不同阶段循序渐进,逐渐帮助医学生和住院医师学习和提高临床思维能力[6]。

2 临床思维教学在医学生教育中的常用教学方法

在学习临床医学知识的同时,临床思维是从临床实践中逐渐形成,并在实践中提升和应用的。临床思维的教学需要从医学教育的初始不断渗透,遵守螺旋式课程的理念,将同一教学主题在一段时间后反复回顾,在难度提升的同时,培养正确的临床思维,从而达到最终能在临床实践中灵活应用的目的[6-8]。不同教学阶段的临床思维教学的重点不同,教学方法也不尽相同。

2.1 早期基础阶段的临床思维教学 在医学生早期教学阶段,临床思维的教学需要注重学生整合并应用所学临床知识的能力,通过有针对性地收集和学习病例的相关资料,鼓励学生准确地表述医学问题,用医疗术语描述和定义问题,将医学问题概念化[6,9]。或者通过使用概念导图,将某个医学概念相关的临床知识整合在一起,形成自己的逻辑思维网络,从而理解更复杂的医学问题,有利于培养前瞻性的临床思维,建立模式识别的知识模型。

为了促进早期临床思维的教学,推荐采取以问题为基础的教学方法(problem-based learning,PBL),提高学生的参与度,养成自我学习、独立思考的习惯,让其掌握基础理论知识并初步与临床相结合,建立正确的逻辑思维过程,培养临床推理和分析的能力。学生通过围绕PBL 主题中的核心内容提出问题,搜集资料,展开讨论和分析。在讨论和解答问题的过程中,锻炼独立思考、语言表达和团队协作的能力,最终对问题进行分析与汇总。而老师在PBL 教学中则发挥了把握讨论的主线,提高学生的积极性,及时总结和反馈的作用[10-11]。PBL 在早期教学阶段中对临床思维的培养起到重要的作用,不仅促进了学生的主动思维和解决问题的能力,对于学生提出的感兴趣的共同问题有针对性地指导后,学生对课程的满意度有了提高,还提升学生的临床思维及实践能力[12]。然而随着PBL 的广泛应用,它也存在一定的局限性。首先,PBL对学生课前预习的要求较高,需要掌握一定的相关临床知识;此外,优秀的PBL 案例较少,难以支持长期的教学;如果过分强调提出和解决问题的形式,临床思维也可能出现模式化,而忽视对临床技能的培养[13-14]。

案例教学法(case-based learning,CBL)是一种通过真实临床案例教学的方法,是医学生临床思维教学中的核心方法,是医学生尽早接触临床实践的重要方式,广泛应用于基础医学、专科教学、见实习过程中。通过教师的指导,学生借助案例中提供的信息,提出、分析和解决案例相关的临床问题,在案例中更好地掌握临床疾病相关知识,学习如何诊断和应对具体的疾病,提升了学生的主动性和实践能力。同时CBL 对优秀案例和教师教学能力有较高的要求[15-16]。CBL 存在多种形式,包括模拟教学、标准化患者、教学查房等,在不同阶段的医学生的临床思维教学中具有重要地位,通过选择不同的教学形式,循序渐进地培养学生的临床思维,有利于医学生从临床知识的课堂学习逐渐向实际临床病例的学习转变。

2.2 初期接触临床的临床思维教学 针对初次接触临床案例的学生,通过应用计算机和多媒体教学模拟临床场景的CBL 方法,在临床思维的教学中具有显著的优势。通过模拟临床病例完整的发生、发展和诊疗过程,学生可以在与计算机的交互式应答中体验虚拟的医疗情境,配合图片和影像资料,对具体的完整临床病例进行探索,有利于培养医学生更加连贯的临床推理能力[17-18]。这种教学方法的优势是在互联网时代充分利用网络,补充现有的教学资源,通过翻转课堂的方式实现线上线下的联合学习和互动,在充分锻炼临床思维的同时真正实现学生的自主学习。但是,计算机模拟教学对教学设施的要求较高,对广泛推广造成阻碍,也缺少了实际临床情景中的互动性,存在一定的限制[18]。

针对接触临床实践前的医学生,基于标准化患者的情境模拟CBL 则实现了对临床情景更加逼真的模仿,与计算机模拟教学相比,互动性也更强。通过与标准化患者面对面的沟通,可以让学生提早认识职业角色,提升在临床实践沟通中收集信息、分析推理和沟通表达的能力[19]。与实际临床中遇到的患者相比,标准化患者可以降低学生的紧张感,也能更好地配合学生自由、反复地进行问诊及体格检查等,为临床实践中实际接触临床患者打下基础[19-20]。教师总结和引导学生临床思维的调整,形成对学习认知过程的自我评价和认识[21]。研究发现在内科学教学中,应用基于标准化患者的教学方法,学生的理论知识、表达沟通能力、实践测试成绩和逻辑思维能力都得到了提高[22]。标准化患者教学方法也存在一定的不足,由于标准化患者的培训较为复杂,而培训效果和配合程度直接影响着教学的效果;此外,标准化患者有时不能模拟实际临床工作中遇到的患者的症状及与其的交流方式,与真实患者有一定的差距[20-22]。

2.3 见实习阶段的临床思维教学 对于见实习阶段的学生,实践是练习临床思维最有效的方法,临床实践能有效地促进医学生和实习医师临床思维能力的提升。因此,床边教学是见实习中临床思维教学的最重要方法。学生在实践中进行临床思维训练,临床思维的学习也最终应用于临床实践中。因此,见习和实习是临床思维教学中的重中之重[6,23]。在临床带教老师的带领下,通过到病房开展床边教学,接触真实的临床患者,从入院时的病史采集、查体和辅助检查,到最终的诊断和治疗方案的提出和实施,真实地参与到患者完整的疾病诊治过程中。通过收集临床资料、病历书写、查阅文献,学生需要收集大量的一般情况和疾病特点等信息,将理论知识与临床病例相结合,从而对疾病有足够的认识,做出分析和初步的诊断[24-25]。床边教学充分利用了医院丰富的临床病例资源,但对临床教师的工作经验和教学意识,以及学生的主观能动性有一定的要求[25-26]。此外,参与病房查房、病例讨论和学术讲座也是临床思维教学中重要的方法,通过对病例特点进行汇报,与临床专家交流学习,学生不仅对临床诊疗流程更加熟悉,还接触了大量的临床知识和病例,积累了临床经验,培养并提高学生独立思考和诊治疾病的临床思维能力[27-28]。

针对不同阶段的医学生,需要采用不同的临床思维教学方法,应提倡PBL+CBL 教学模式,通过结合PBL 和不同形式的CBL 教学,将临床理论教学和临床诊疗实践联系起来,全面系统地帮助学生形成完整的逻辑思维。在早期的医学生临床思维教学中,重点在于临床思维的形成和与理论知识的有机结合,帮助学生掌握医学知识,形成初步的临床思维,激发他们独立学习的兴趣和自主性[17-18];再进一步通过PBL 结合计算机多媒体教学或基于标准化患者的情境模拟教学,在模拟实践中充分锻炼临床思维的同时,为临床实践中实际接触临床患者打下基础[19-23]。在见实习阶段,实际的临床环境中的实践和临床思维教学占据了更重要的地位,利用床边教学充分掌握理论知识并在临床实践中灵活运用,也可以结合PBL 学习模式,与基础临床相结合;同时通过病房查房、病例讨论和学术讲座等方法进一步提升临床思维[29]。

3 临床思维教学在住院医师规范化培训和继续教育中的常用教学方法

病房也是住院医师规范化培训和继续教育的重要场所。医学的学习是一个需要临床医师不断进步、毕生努力的漫长过程。完成学校的基本教育后,年轻医师仍然需要完成规范化培训,锻炼和强化临床工作能力,而良好的临床思维是临床能力的核心。而对于住院医师规范化培训和继续教育的临床思维教学则提升了要求,除了针对常见的典型病例的诊断思路、流程与规范进行学习和巩固以外,还需要进一步关注非典型病例的诊断、鉴别诊断方法,以及对诊断失误的认识和反思,从而掌握更合理的疑难病例的临床决策过程。

为了提升年轻医师的临床思维,在住院医师规范化培训期间通过病房查房、学术讲座、疑难病例讨论等方式,进行规范化、系统化的学习,对提高临床工作中的临床思维能力也有显著的作用[30]。教学查房是住院医师床旁教学的重要手段,通过教学查房可以选择典型疑难病例,进行示教分析和系统讲解,丰富住院医师的临床经验,锻炼认识具体病情的变化、快速做出分析和判断、提出初步解决方案的能力,带教专家通过指导和及时纠正住院医师临床思维的错误和不足,通过互动有助于提升医师快速解决问题的能力和医患沟通能力[31]。为了保证教学查房方法的有效性,带教老师课前需要充分做好准备,提高教学的规范性、学术性、互动性,真正提升提高年轻医师的临床思维能力和职业能力[32]。也可以通过结合晨间报告、疑难病例讨论和意外并发症与死亡讨论等教学方法,具体地针对复杂病例进行学习、讨论和反思,培养临床思维的系统性和整体性的辨证思维能力[33]。

4 小 结

医学教育家弗莱克斯纳说过:“医学教育不仅是学习知识,还应当穷其道理;学生只有知其所以然,才是真正的学习”[34]。医学的学习是终身努力的过程,而临床思维的教学是临床医学教育中的核心内容,贯穿于整个临床课程之中。临床思维教学的目的,是锻炼医学生和住院医师将理论知识形成自己的逻辑思维,对疾病的本质更加了解,并充分利用所学知识发现和解决临床问题。为了促进临床思维的学习,在不同的教学阶段,教师应通过应用不同的教学方法,提高学生的积极性和参与性,引导学生尽早熟悉和适应临床实践,提升医学生和住院医师独立思考、解决问题的临床思维能力。年轻医师在临床实践中锻炼和学习临床思维,并将正确的临床思维应用于临床实践,实现自主学习、终身学习的目标。