王颖硕,张志敏,张园园,2*

(1.浙江大学医学院附属儿童医院呼吸科;2.教育办,浙江 杭州310052)

临床思维是临床医生通过对临床资料的收集和整理,结合自身具备的医学、自然科学、人文科学和行为科学等各方面知识,进行思考并做出临床决策的过程[1]。对于临床医生而言,临床思维的训练就是不断强化临床资料收集和整理的能力,不断拓宽自然和人文科学的知识面,不断提高思考的完整性和缜密性,不断简化临床判断的过程,不断提高临床决策正确率的过程。实际上,临床思维贯穿于临床医疗工作的整个过程和临床医生的整个职业生涯,无论是见习医生、实习医生还是住院医师和主诊医生,都需要不断进行临床思维的培养和训练,不断提高服务患者的水平。随着临床实践的总结和训练的增多,临床思维的过程往往会形成一些固定的模式,已经非常熟练的部分慢慢地转化为类似于直觉的特质。临床诊治过程中,可能不再需要对全过程进行推导和演绎,甚至在临床资料收集过程中,脑子里就已出现相应的答案[2]。当然,我们今天重点讨论的还是经典的临床思维的过程,即如何培养低年资住院医师的临床思维能力。

儿科的诊疗范围包括胎儿期、新生儿期(生后28 d之内)、婴儿期(≤1 岁)、幼儿期(1～3 岁)、学龄前期(3～6 岁)、儿童期(6～12 岁)和青少年期(12～16岁),各个时期具有不同的生理特点,与成人有很大的差异。“儿童不是缩小版的成人(children are not little adult)”[3],这句话对于儿科医生来说至关重要,它提醒我们,儿童在成长期间,无论是在解剖结构还是生理功能上都是逐渐成熟完善的过程,不能简单地以成比例缩小成人身高或体重的方式,去评估和处理儿科患者。儿童在不同的生长发育阶段有不同的解剖、生理生化、免疫和心理特点,不能采用固定而僵化的方式处理。这些特点也决定了儿童的疾病类型和临床特点与成人完全不同,因此在疾病诊断上具有其自身特点;此外,由于儿童自身的生理和药物代谢特点,在疾病的治疗上及药物的选择和具体用法用量上也需要考虑更多的因素。我们对临床医生,特别是参加规范化培训的低年资儿科专业住院医师临床思维的培养过程应做到以下几点。

1 儿科临床资料的采集

儿科临床资料主要包括病史、体格检查和辅助检查。与成人相比,儿科临床资料的准确性对疾病的临床判断尤为重要,是临床思维的起点[4]。因此在采集过程中应该更加关注以下4 点。

1.1 现病史采集 儿科病史的来源比较复杂,患儿无法清晰表达,病史通常由家长提供。因此,在采集之前,需要简单了解患儿家庭的实际情况,一定要让最了解患儿情况的相关人员提供病史资料。很多情况下,祖辈甚至保姆是实际照料儿童生活起居的关键人物;而年长儿童特别是小学高年级阶段学生和初中生,由于各种原因,可能会隐瞒甚至杜撰重要症状,因此,在采集年长儿童的病史前,充分取得患儿的信任,显得尤为重要,一定要让患者体会到你是完全为他着想的人,是为了帮助他摆脱目前的困境;而学龄前和小学低年级阶段的儿童,不但需要向看护人了解病史,也需要与患儿本身充分地沟通,以期获得完整、准确的病史。曾经有这样一个病例:患儿,女,5 岁,因“反复喘息2 个月余”收住入院,患儿无咳嗽、气促等任何呼吸系统症状。既往无喘息病史,入院查体未及明显哮鸣音,但是入院后听诊经常不定时地出现“肺部哮鸣音”,在一系列辅助检查完善的情况下,我们甚至准备给她行支气管镜检查。一天负责她床位的住院医师报告说她跟小患者聊天时,得知小患者的“哮鸣音”是自己装出来的,原因竟是由于父母经常出差,她不想整天和阿姨呆在一起。一次她发现只要让自己气管里发出“呼呼”的声音,父母就很紧张,就会陪伴在自己身边,每当她“哮喘”发作,父母就不会离家。这个案例的真相大白依赖于住院医师经常与小患者保持沟通,成为她的“好朋友”,最终得到答案,避免了医疗资源的浪费和患者身体受到伤害。

1.2 其他信息采集 儿科患者出生史、喂养史、预防接种史尤为重要,母亲孕期的情况、分娩的方式、是否早产、出生体重、有无母乳喂养、已经接种的疫苗种类,等等,都对现病史具有举足轻重的作用。例如,一个28 周的早产患儿,1 岁时以“反复喘息”入院,不能简单地考虑为支气管哮喘或免疫功能低下,需更多考虑早产所致的支气管肺发育不良。基础状况,特别是出生时的基础情况差异,造成诊断决策的完全不同,后续的处理上也完全不同。

1.3 关注生长发育情况 关注儿童生长发育的情况,包括体格、运动及智力发育,特别需要关注发育的关键节点,以评估初步的发育状况。例如,一位2 岁多的儿童,如果仍不能独立地行走,或不会有意识地叫“爸爸、妈妈”,就要考虑患儿的运动和智力发育出现了问题。又如,一位由基层医疗机构转院的患儿,男,5月龄,因“反复咳嗽喘息3 个月余”收住入院。在当地住院已近1 个月,使用“亚胺培南、万古霉素”等抗生素多日,仍有明显的咳嗽、痰鸣和喘息。第1 天查房时,发现患儿虽已5月龄,但不能抬头,四肢肌张力亦明显减低,仔细查体发现运动发育明显落后,且咽反射减弱。因此,考虑神经系统发育落后所致吸入性肺炎,遂给予鼻胃管喂养,患儿肺炎逐渐吸收,后由康复科训练吞咽功能,待功能改善后予以增稠饮食,防止继续吸入,最终患儿完全康复。由此可见,评估患儿的发育状况非常重要,决定了临床医生诊断和治疗的成败。此外,对于年长儿童而言,还需要关注学习成绩情况、行为发育状况等。

1.4 体格检查 儿童的体格检查难度很大,须得到儿童的配合,积极与患儿保持沟通和互动,多一些表扬和称赞,取得患儿的信任,不适的检查一般放到最后进行。体检中的专科检查固然重要,但对患儿一般情况的仔细观察更具意义。例如,患儿,男,10月龄,因“发热2 个月余”收住入院。其曾在外院住院多次,最长一次住院长达2 周,进行了非常全面的检查,但一直未明确病因。查房时,发现患儿母系一家人有个共同特征,即毛发均少,特别是眉毛均很稀疏,几近于无。这一情况引起了医生的注意,马上考虑到,毛发少可能是外胚层发育有问题,外胚层发育不良可能造成汗腺发育不良,继而造成散热不佳,当环境温度升高时就可能出现发热。后来,仔细检查发现该患儿外公从小毛发少,且牙齿稀少,最后家族基因检测证实为X-连锁的外胚层发育不良。这一病例也特别提醒我们,收集病史信息时,不能局限于身体的某一部分,而应有患者的整体观念,即便患儿本身不一定能体现特征性表现,通过拓展到他的家人,就可能发现异常。可见,医生具备全局和整体的临床思维非常重要。

2 诊断假设的形成

临床医生根据采集的临床资料,结合自己掌握的医学知识,很多时候也借助自己了解的自然、人文科学甚至包括行为科学的知识,将这些资料进行归类、整合,最终形成自己的诊断假设,同时提出下一步临床资料的收集(主要是辅助检查)计划,以验证自己最初的诊断假设。这是临床思维过程中的核心环节。

2.1 生长发育过程特点 掌握儿童生长发育过程的特点及关键指标至关重要,如不同年龄儿童体格发育的指标,生后第1年身高生长多少,运动发育应该具备怎样的特点,语言发育应该如何,正常的血红蛋白水平,等等。例如,1 位2月龄28 周早产的儿童血常规显示血红蛋白85 g/L,社区医院诊断“中度贫血”,建议住院治疗。但是,如果我们对儿童造血系统的发育特点了解的话,就应该知道2月龄的婴儿正处于生理性贫血期,血红蛋白90 g/L 以上便是正常范围。同时,早产儿红细胞寿命较足月儿短,体重增长迅速,血液易稀释,且往往促红细胞生成素缺乏,较足月儿血红蛋白低,是可以预见的。因此,如果我们具备基本的儿科知识,都不应该将患儿收入院治疗。这个案例也告诉我们,没有对正常数值的娴熟记忆,临床思维的过程如无源之水,不可能形成正确的判断。

2.2 注重对主诉深层次的挖掘 无论是儿童自身还是其父母,对患儿的不适主诉都可能出现一定的偏差,有时可能会忽略本质的问题。曾经病房里有这样一个案例:患儿,女,3月龄,因“纳差1 周”收入院。住院医师汇报病史时反映,患儿以纳差为主要表现,没有其他不适主诉,胸片、血常规和消化系统的各项检查均未见明显异常,感觉一时没有头绪。查房时,嘱患儿家长试喂奶粉,发现患儿吸吮几口后就气喘吁吁,不再吃了。“会不会是肺的问题?”心中的疑惑脱口而出。进一步仔细观察,发现患儿呼吸频率较正常儿童稍快一些,虽然胸片正常,但还是给患儿做了胸部CT。结果发现,肺部呈现弥漫性间质改变,通过基因检测,证实纳差是肺泡表面蛋白C 的基因突变引起,最终明确了病因。因此,对于没有经验的父母和不能言语的儿童,儿科临床医生可能需要仔细的观察和深刻分析,才能避免为表象所迷惑,找出症状后面隐藏的病因。

2.3 儿科常见病与年龄阶段的关系 儿科医生必须掌握儿科常见疾病在不同年龄阶段的好发情况。例如,某患儿以“咳嗽”为主诉,体格检查闻及“肺部湿啰音”,胸片检查提示“肺部有斑片状渗出”,进而得出“社区获得性肺炎”的诊断。但是,在对病原的考虑时,往往年龄因素占据了很大的提示意义:3 个月以下常见的病原包括呼吸道合胞病毒、沙眼衣原体、B 组乙型链球菌等,而5 岁以上儿童常见的病原却是肺炎支原体、肺炎链球菌等[5],这些知识对疾病的判断至关重要。

3 诊疗决策的权衡

验证临床诊断假设之后,需要形成临床诊疗决策,即选择合适的辅助检查明确诊断和考虑实际情况选择治疗方案。儿童由于其特有的特点,需要特别的注意和小心该环节。

3.1 儿童辅助检查的选择需要考虑多重因素 首先,应多采用无创的,对患儿影响较小的辅助检查,同时应该根据检查的结果,不断调整或验证自己的诊断假设;同时对辅助检查的结果,始终应该抱有批判的思维,需知任何的辅助检查结果都应该与患者的其他临床资料结合起来分析,可靠的病史比客观的辅助检查结果更具有临床意义。例如,在住院医师规范化培训带教中,一位学员提问的案例就很有代表意义。患儿,男,5月龄,因“咳嗽4 d,加重伴喘息1 d”收住当地医院,肺部听诊闻及“哮鸣音和湿啰音”,血常规及CRP 均在正常范围。当时诊断为“毛细支气管炎”,予以“头孢曲松”抗感染,及各项对症支持治疗5 d,病情明显好转,拟予以出院。但痰培养结果示“金葡菌++,药敏提示MRSA”。这位学员考虑到痰培养阳性,不敢予以出院,改“头孢曲松”为“头孢哌酮舒巴坦”加强抗感染治疗,患儿病情一直平稳,但5 d 后复查痰培养示“金葡菌+++”。在这个案例中我们看到,患儿虽然痰培养提示“MRSA”感染,但临床没有金葡菌肺炎的临床表现,结果并不符合临床实际情况,而应该考虑耐药菌局部定植可能性最大,实在没有升级抗生素的必要。同时患儿所用抗生素的选择也存在明显错误。如果这个医院没有痰培养这项检查结果,患儿可能早已康复出院。可见,如果不能很好地结合患儿病情对辅助检查进行客观、全面的分析与解读,对临床的诊疗过程有害无益。

辅助检查要有以患者为中心的理念,充分考虑辅助检查的性价比,运用诊断性治疗是儿科常用的验证诊断假设的方法。如某患者,男,10 岁,主诉“夜间干咳2 个月余”,既往有“过敏性鼻炎”病史,5 岁前曾有反复喘息,并诊断为“支气管哮喘”,使用“氟替卡松气雾剂”治疗1年,喘息未再次发作,但患儿近2年来有运动后咳嗽、胸闷表现,肺部听诊未及明显啰音。根据病史,高度怀疑其为“咳嗽变异性哮喘”,但儿童行肺功能激发试验有很大的风险,于是进行试验性的抗哮喘治疗,这样的诊断过程相对安全,如果有效,同样可以明确本病。因此,诊断性治疗是儿科中常用的辅助诊断工具,应学会灵活应用。

3.2 儿科疾病治疗方案的确定,考虑的因素远较成人多 (1)首先必须掌握常见药物在儿科应用的适应证、禁忌证和配伍禁忌等。很多药品有潜在的致畸和影响生长发育情况,在儿科为禁忌药物,如抗菌药物中,四环素会引起年幼儿童“四环素牙”,故一般不用于8 岁以下的儿童;又如喹诺酮类药物由于可能存在的软骨损害,禁止18 岁以下儿童使用。有些药物对年长儿童非常安全,但是对于年幼儿童却存在一定风险,如蒙脱石散是儿童常用的保护消化道黏膜的药物,但是小婴儿使用不慎,可引起吸入性肺炎,导致严重的后果。(2)儿童药物应用还需要考虑用药途径、用药剂量和用药依从性等多方面问题。儿科用药剂量的计算与成人大不相同,小年龄患儿多采用千克体重和表面积给药。依从性是儿童治疗成功与否的关键,儿童给药途径对依从性有很大的影响,因此良好的口感和灵活地给药途径显得很有优势。另外,充分的医患沟通在儿童慢性病的治疗中尤为重要。例如儿童哮喘的控制不力与儿童和家长都对吸入性糖皮质激素的使用存在顾忌有关。这些患者和家长顾忌药物的副作用,症状稍有改善,就自行减量甚至停用哮喘控制药物,从而导致哮喘的急性发作。因此,只有在正式治疗前,进行良好且充分的沟通,让患者和家长都认识到治疗的必要性,才能保证良好的药物使用依从性。

4 儿科医师临床思维培养的注意点

儿科医师的服务对象是儿童,由于儿童无论在生理还是心理上,与成人完全不同,因此对儿科医生的临床思维的培养,需要注意以下几点。

4.1 牢记基础知识 儿科服务对象囊括了从胎儿到青少年数个不同的年龄阶段,首先需要掌握不同年龄阶段的解剖生理特点,这些基础知识需要“死记硬背”,如儿童有“生理性贫血”“生理性黄疸”等特有的阶段,儿童的血常规白细胞分类随年龄出现的“两次交叉”改变等。除了这些基础的知识外,如果想进一步提升自己的临床思维能力,还要了解不同年龄阶段易感因素的特点,如化脓性扁桃体炎常见于2 岁以后的儿童,而化脓性脑膜炎以6 个月以下的小婴儿更常见。

4.2 先进的教学方法 为了让低年资住院医师能够在众多的临床资料中,抓住关键的信息,多采用以临床实际问题为导向的各种教学方法培养学生,这些教学方法近年来层出不穷,且被证明明显能够提高学员的临床思维能力[2]。这些方法包括问题为导向的教学方法(problem-based learning,PBL)[6]、案例为基础的教学方法(case-based learning,CBL)[7]、同伴互助教学方法(peer-assisted learning,PAL)[8]、团队为基础的教学方法(team-based learning,TBL)[9]、以假设为导向的流程图教学(hypothesis-oriented algorithm,HOA)[10]等先进的教学方法,便于年轻医师不断进行思维的碰撞,不断强化如何抓住关键信息,不断深化和加强他们对儿科临床的认识和理解。

4.3 利用模拟教学培养人文理念 注重培养儿科医师“人文关怀”的理念,从临床资料采集开始就要努力与患儿建立良好的信任和合作关系,这对病史采集的准确度、体格检查的配合度和诊断治疗的合理度都有积极的影响。角色扮演(role-play)已被广泛应用于医学临床教学[11],可以多安排低年资医生角色扮演患儿及其家长,完成临床资料采集的模拟演练,便于年轻医师理解儿童及其家长的心理行为特点。

4.4 充分利用在线教育手段 随着互联网技术的发展,在疫情情况下,积极开展儿科医师的在线教育,对临床思维的培养大有裨益[12]。在线上平台,可以随时就工作中遇到的实际问题进行讨论和答疑,也可以提供典型案例让大家发言和讨论,也便于带教老师实时掌握学员的临床思维水平,及时发现问题并提供反馈。在本次新冠肺炎疫情中,基于网络的在线教学讨论获得了充分地挖掘和发展,也得到了广大师生的一致好评,也必将成为将来临床思维培养的重要方式[13-14]。

4.5 重视沟通技巧和能力的培养 临床的沟通技巧和能力被认为与临床思维的培养高度相关[15]。儿科医生需要具备一定的沟通技巧和能力,从而收集有效的临床资料,例如需要了解患者的家族过敏史,如果简单地询问患者“家族中有没有过敏史”,得到的回答常常是“没有”,但是如果询问“有没有接触毛绒玩具时出现喷嚏、流涕、瘙痒、皮疹等情况”,却常常得到肯定的回答,而获取儿童的过敏性疾病病史对儿童过敏性疾病的诊断如哮喘等密切相关。

综合上述,临床思维是通过对患者临床特征的收集,进行综合分析后对疾病进行归类诊断并最终提出合适的治疗策略的过程。这种能力的培养贯穿于从医学生到高年资医生直至职业生涯的终点。临床思维能力的提高需要医师大量的知识积累和临床实践,更需要带教老师采用适当的方式方法进行教授。由于儿科医生面对的对象,跨越了0～18 岁这一人体经历最大变化的时期,因此,对于儿科临床医生而言,一定要从基础出发,掌握大量的儿童发育发展的规律和特点,掌握获取和挖掘儿童临床资料的方法,结合大量的临床实践,大量的思想碰撞和讨论,形成自己的快速分析和归纳能力。作为教授儿科医生的教师,必须明确传达给临床医生哪些是必须牢记的基础知识,哪些是需要通过演示和交流掌握的技巧,哪些是需要理解和融会贯通的知识。通过对知识点的分类,选择合适的教学方法和手段,全面提升儿科住院医师的培养水平。