唐津天,王伯庆*,董晓刚,张婕,张黎峰,佟庆

(1.新疆医科大学附属肿瘤医院肝胆胰外科;2.教学科研管理科,新疆 乌鲁木齐830000)

20世纪60年代,美国国务院发现以智力因素为基础选拔的外交官并不具备优秀的实际工作能力,哈佛大学McClelland 教授在此基础上提出了胜任力(competency)的概念[1]。“冰山模型”是胜任力最著名的理论模型之一,其中“冰山水上部分”是显性胜任力,由基本知识、基本技能组成;“冰山水下部分”是隐性胜任力,由自我概念、社会角色、动机和特质组成[2]。对于接受住院医师规范化培训(以下简称“住培”)的住院医师而言,其“冰山水上部分”是临床基本知识和基本技能操作,“冰山水下部分”是医学人文素养、沟通技巧、自学能力、主观能动性等。我们不仅要培养住院医师的专业理论知识和操作技能,更应该着重培养其良好的医学素养,使之具备应有的岗位胜任能力,实现毕业到工作岗位的无缝衔接。因此,住院医师的考核评估机制一直是我们关注的重点。

相对国外发达国家成熟的培训体系,我国的住院医师规范化培训尚处于起步阶段,培训模式和制度仍然在不断完善[3]。经历百年的发展,美国的住院医师规范化培训是目前世界公认的最完备的住院医师规范化培训体系之一,具有全方位的考核评估体系,要求对所有住院医师进行六大核心能力(six core competencies)和里程碑(milestones)评估,侧重于住院医师能力的考核[4-6]。主要评估形式包括形成性评价和终结性评价,目的是在住培阶段全程评估学员的能力,以保证住院医师完成培训后,能够独立行医。对住院医师能力的考核是住培考核评估工作的重要组成部分,但是由于中西方医疗模式和文化背景的差异,我国的考核指标不能完全参照国外的考核评估量表。

就国内而言,由于医院发展不均衡、住院医师专业能力有别、师资带教水平的差异,没有形成统一的考核评估标准。国内部分培训基地已开始尝试使用国外成熟的考核工具和反馈模型进行住培考核评估,探索适合中国国情的住培考核指标和考核方式[7-8]。但是在培训理念方面,培训基地普遍认为以“岗位胜任力”为导向的评估方法较合适住院医师。近几年的住培工作中,新疆医科大学附属肿瘤医院外科专业基地依据《住院医师规范化培训内容与标准(试行)》要求,参考原国家卫生计生委能力建设和继续教育中心编制的《中国继续医学教育指南》中的胜任力模型,以“岗位胜任力”为导向,不断探索改进考核方法。

1 以“岗位胜任力”为导向的形成性评价和出科考核的协同

2015年,本院外科专业基地开始探索住院医师的出科考核评估模式。例如,以往各亚专业科室或外科专业基地集中出题考核,不仅耗费了带教老师大量临床工作时间,甚至影响了正常的临床工作,但住院医师考核成绩仍不理想。2017年,本基地以“岗位胜任力”为导向,进一步改进出科考核模式,不再拘泥于考核方式和考核时间,将技能操作考核融入日常工作中。如,住院医师在完成临床技能操作中心的培训及考核后,带教老师会安排住院医师在日常的手术中进行缝合、打结等操作的考核;又如,将理论知识的考点有意识地安排在每天的查房提问中;将实践技能考试中的病例分析安排在每天的病例讨论中进行。目的是为住院医师提供快速高质量的反馈意见,并对其进行分析点评。通过这种高强度、反复多次的培训,在短暂的适应期后,住院医师的主观能动性明显提高。出科前组织正式的理论考试和操作考试,住院医师出科考核成绩明显提高,普遍反映获益匪浅,获得了很好的口碑。此外,住院医师按照年级建立微信群,向各年级微信群推送内容丰富的教学资源及考试考核相关资料,让不同年级住院医师在分层递进、螺旋上升的培养模式下,以考核促进“岗位胜任力”的提升。

2 以“岗位胜任力”为导向的预查房模式和诊疗能力的协同

岗位胜任力的培养就是住院医师具备独立的临床思维,做出正确的疾病诊断并制订合理的诊疗计划,且能够独立完成指定临床技能操作的过程。外科专业基地根据外科专业的特点,采用以“岗位胜任力”为导向的培养模式,结合自身实际情况建立预查房制度。预查房模式包括两个阶段,第一阶段是由高年资住院医师带领低年资住院医师进行床旁查房,进行病史介绍、查体、辅助检查汇报,小组内讨论后做出疾病诊断、出具治疗方案并记录知识盲点;第二阶段住院医师在带教老师带领下再次进行查房,主要侧重解读诊断结果和确定诊疗方案,并对学员第一阶段发现的知识盲点进行解答。由于外科临床工作繁重,我们根据实际情况每周安排2 次预查房,第一阶段安排在第一天下午下班前,第二阶段安排在第二天上午。原则上选择大纲要求掌握的疾病进行预查房,每次3～4 名患者。通过开展预查房模式,住院医师的知识理论水平和临床思维能力明显提高,在结业实践技能考核中病例分析得分逐年提高,答题的逻辑性和条理性明显改善。特别是高年资住院医师在进入新的轮转科室后能够迅速转变角色,系统地对疾病进行相对规范化的诊疗,部分住院对象甚至养成下班前常规查房的习惯。此外,带教老师在预查房的过程中也提高了教学查房的自信和能力。

3 以“岗位胜任力”为导向的人文素养的考核机制的建立

随着社会发展进步,人们对生命、健康和疾病的观念发生了改变。现代生物医学模式认为人的健康包括躯体、心理和社会适应3 个方面。因此,现代医学教育包括技术技能和人文素养的培养[9-10]。对健康的管理,不仅是单一疾病的治疗,而是对整个健康资源的管理[11]。面对患者躯体、心理、社会等方面的需求,近年来,我国的医学教育逐步加大了心理学、人文学等课程建设,在教学实践活动中,明确要求加强住院医师人文素质的培养,培养适应现代医学模式的医学人才。

为此,我们在住培工作中特别加强了培训对象的道德、心理、伦理、行为等人文素质的培养,提高他们正确处理医患关系的综合能力。这种综合能力的培训主要体现在独立管理患者过程中的沟通技巧。如在带教老师在场的情况下,让住院医师独立完成一般性手术的术前谈话,特别是对于胸腹腔穿刺、切口清创缝合等这一类可自行完成的操作。如果培训对象亲自进行术前谈话签字,他们在临床操作中就会表现得比以往更加专注和主动。针对人文素养的考核,我们没有采用医用仿真模拟人,而尝试采用“情景教学”的考核方法。培训对象之间相互模拟患者进行病史采集、换药、查体等基本操作,不仅可以切身体会到“无厘头问病史”“冰冷的碘伏消毒液”“查体压痛感”带给患者的不适和恐惧,更重要的是提高了培训对象对人文关怀的认知,规范了自身的操作流程。但是,在心肺复苏、腹腔穿刺等技能操作中的人文素养考核,我们仍然选择仿真模拟人。与此同时,参考国内外住院医师规范化培训人文素养培训的内容,增加了对医护之间的沟通技巧和医疗团队内部的沟通技巧的训练,培养培训对象的人际沟通能力和团队合作能力。

4 以“岗位胜任力”为导向的住院医师岗位角色的培养和考核

胜任力评价是一种人力资源评价分析技术,能够反映既定工作岗位中影响个体成功的所有重要的行为、技能和知识[12-13]。随着医疗卫生服务竞争的不断加剧,提升医院的核心竞争力尤为重要,提升各岗位的核心胜任力是提升医院核心竞争力的主要因素,住院医师的岗位胜任力是其中很重要的一环。因此,对即将步入工作岗位的住院医师来说,岗位胜任力的培养有利于提高他们的职业能力,增加核心竞争力,而与此相对应的考核机制也是我们探索实践的重要方面。在本院培训的培训对象大多数是“四证合一”的专硕研究生学员,特别是一年级专硕研究生培训对象角色尚未转变,没有把自己当作住院医师。为此,从岗前培训开始,我们以本院住院医师的执业标准要求学员。在具体考核内容上,按照国家临床执业医师考核大纲的要求考核培训对象。此外,要求培训对象必须参加科室病例讨论和多学科病例讨论,积极鼓励他们作为“主管医师”进行发言。通过连续几年的努力,本院外科住院医师的国家执业医师考试首次通过率由2017年的78.5%上升至2019年的100%。

5 以“岗位胜任力”为导向的阶段性总结评估机制的建立

建立科学的量化考核评分体系,目前国内主要是从临床工作量、理论考核、技能考核、医疗人文素养等几个方面进行培训对象考核评估[14-16]。针对住院医师规范化培训结业考核中出现的理论成绩偏低和临床操作不规范等问题,外科专业基地制订了理论月考核计划和阶段考核计划,每月末组织全体外科培训对象进行无纸化手机理论答题考试;每半年组织一次阶段考核,考核项目包括病史采集、病例分析、技能操作、理论考核等。对于考核中暴露出的问题进行分析总结,不足之处及时调整培训方案。为对住院医师做出公正、客观的阶段性考核评价,我们参考了大量相关的“国家级”考核评分量表,通过“国家标准”尽可能降低主观因素对考核的影响。如在理论考核中,我们通过云考试题库进行智能组卷,通过调整试题中A1、A2、A3、A4 题型的比例控制试题的难易程度,达到智能理论考核和分层递进考核的要求;在技能操作考核中,参考“执业医师考试”技能考核评分表,保证了技能考核评估的准确性;在病历书写考核方面,使用中国医师协会的病历书写评分量表,对住院医师的病历文书进行规范的评分;住院医师人文素养的考核是量化评估考核的难点,我们主要是通过病史采集和技能操作考核中的相关评分点进行量化考核,但仍无法对住院医师的“医患沟通能力”“医护沟通能力”“医师之间相互沟通能力”进行完整的量化考核,这也是今后工作的重点之一。近几年,通过以岗位胜任力为导向的考核评估体系的建设,我们外科专业基地住院医师结业考核成绩逐年提高,2019年学员的结业考核通过率为100%。

医疗卫生体系的教育教学改革是一项长期的系统工程,没有一种住培考核模式是完美无缺的。“胜任力模型”是目前住院医师规范化培训中相对客观公正的培训指标体系和评价指标体系,但具体的考核评估细节仍然在完善之中。我们要客观面对住培工作中存在的问题,不断尝试新的方法和手段,尽快建立统一的考核、激励、监督机制,培养出适应新时代要求的国际化外科医师。