苏志涛,林焱斌,余光书

(1.福建中医药大学，福建 福州 350122；2.厦门大学附属福州第二医院，福建 福州 350007)

颈型颈椎病属于颈椎病分型中的早期病变，缺乏特异性症状。颈部疼痛是其最常见的症状[1]，《柳叶刀》登载的一份全球范围内的流行病学研究[2]表明，颈部疼痛是导致残疾的十大原因之一，在全球排名第四，在中国排名第二。随着病变的发展，颈椎退变加重，会导致相应血管、神经、脊髓等组织受到颈椎间盘、骨赘乃至韧带等的压迫，分别进展为神经根型颈椎病、椎动脉型颈椎病、交感型颈椎病、脊髓型颈椎病和混合型颈椎病[3]。

目前，颈型颈椎病的首选治疗方法是非手术治疗[4]，西药(如非甾体类抗炎药、肌肉松弛剂等)起效快，疗效确切，但因为副作用和并发症限制了其临床应用[5]。当症状严重、反复，非手术治疗不能缓解时，或者病情进展时，可选用手术治疗[6]，但是手术带来创伤和并发症的同时，又增加了患者经济负担[7]。因此，寻找一种简单、安全、成本低的方法改善患者症状，延缓乃至防止其进一步发展十分有必要。而中药、针灸、推拿等中医疗法，已被证实治疗颈椎病有明确的疗效[8]。近年来研究发现，经方桂枝加葛根汤单方或联合其他疗法对于颈型颈椎病疗效颇佳，故从经方的特点出发，对其现代药理研究和临床应用作一综述，为进一步临床研究提供参考。

1 中医学对桂枝加葛根汤的认识

1.1 出处

桂枝加葛根汤出自医圣张仲景所著《伤寒论》，是由有“万方之祖、群方之首”之称的桂枝汤加减化裁而成。《伤寒论》首次提出六经辨证治疗外感疾病，书中蕴含的辨证论治思想及所载之方药奠定了中医学理法、方、药的理论基础，其中方药被后世尊为“经方”。

1.2 辨证论治

颈型颈椎病属于“痹证”的范畴，《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至,合而为痹”，所以颈椎病是由风寒湿邪侵袭人体颈部经脉，气血凝滞不通，无法运行以濡养经筋，不通则痛，不荣则痛，而“寒主收引，湿性重着”，故出现颈肩部酸胀疼痛、僵硬、活动不利的症状。

经方论治疾病多采用循经辨证及方证对应的方法[9-10]。循经辨证是基于六经辨证发展而来的，与经络循行有着密切的关系，所谓“经脉所过，主治所及”，主要是根据病变部位来选取所在部位循行的经络。《伤寒论》曰：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”太阳经为六经之首，主人之皮肤而统领荣卫，为一身之藩篱，而且太阳经脉从头走项背过腰膝，当身体感受到外邪时，太阳经首当其冲受之，致使经输不利，气血痹阻不通，筋脉失养，则项背强急，如几几状，不通则痛，则头颈疼痛，故颈部疼痛则可取太阳经来选方用药治疗。而方证对应是蕴藏在《伤寒论》中的一种独特的辨证模式，是其中经典条文“但见一证便是，不必悉具”内涵的延申，即后世“有是证，用是方”的指导思想。《伤寒论》曰：“太阳病，项背强几几，……，桂枝加葛根汤主之。” 条文中“几几”意为翅膀短小的鸟儿想飞而不能飞，欲伸而不能伸之状，即形容人项背强急之形，有拘急、僵硬感，活动不利，此症符合颈型颈椎病的典型临床表现。

经方的组成具有用药缜密，配伍严谨，组方精妙，加减灵活，疗效显著的特点[11]，所以经方用药，量(药味、药量)少而力专，对于符合病证的往往疗效颇佳。桂枝加葛根汤有解表散邪、调和营卫的功效，方中重用葛根以升津液、舒筋脉；白芍养血敛阴止痛，与甘草配伍，酸甘化阴、濡养筋脉；桂枝温通经脉、助阳化气,与甘草配伍，辛甘化阳、振奋气血；大枣补中益气、养血安神, 生姜解表散寒、温中止呕，甘草又可调和诸药，姜草枣合用以调和气血。全方共奏解肌发表、行气活血、舒筋通络之效。

综上所述，基于循经辨证及方证对应，病证合参，桂枝加葛根汤可用于论治颈型颈椎病。

2 现代医学对桂枝加葛根汤的药理研究

2.1 单药研究

葛根的有效成分葛根总黄酮能舒张血管平滑肌, 降低外周阻力，增加局部血流量[12]，葛根素能改善微循环[13]。桂枝、甘草、白芍均有抗炎、镇痛的作用[14-16],桂枝还能扩张血管，改善血液循环，白芍中的芍药苷还具有解痉作用[17]，且白芍和桂枝相配伍后，可以提高芍药苷的生物利用度，从而提高其解痉止痛的效果[18]。可见单味药改善局部微循环的同时，加快了组织新陈代谢，促进炎症介质吸收，从而减轻炎症反应，起到抗炎止痛的同时又能营养颈椎间盘细胞，达到改善症状和延缓颈椎间盘退变的作用。

2.2 全方研究

现代研究发现，颈椎间盘退变伴随着炎症反应的发生和发展[19]，因此退变的椎间盘及其周围在微观上存在着多种炎症介质形成的细胞因子网络，比如白细胞介素(IL)、前列腺素(PG)及转化生长因子(TGF)等，这些炎症介质或细胞因子不仅引起疼痛，也是影响椎间盘退变的重要因素[20-21]。

2.2.1 抗炎止痛

6-酮-前列腺素F1a(6-K-PGFla)是炎症介质前列腺素E2(PGE2)的代谢产物，实验研究发现桂枝加葛根汤通过抑制小鼠福尔马林致痛试验的疼痛强度、减少冰醋酸所致小鼠扭体次数以及抑制家兔神经根周围局部的PGE2和6-酮-PGFlα来发挥抗炎止痛作用[22]。

2.2.2 延缓椎间盘退变

椎间盘组织细胞中的血小板衍生生长因子能减低细胞凋亡数目和IL分泌，骨形态发生蛋白能上调TGF表达，TGF-β能促进细胞生长和组织修复，胰岛素样生长因子能促进髓核细胞增殖。有研究发现桂枝加葛根汤能促进细胞基质代谢，改善纤维环细胞超微结构上的老化改变，增加纤维环细胞中蛋白多糖表达,并减少退变时蛋白多糖含量的下降[23-24]，和其上调血小板衍生生长因子A、骨形态发生蛋白2、胰岛素样生长因子1、TGF-β3表达有关[25]；钙调素(CaM)、钙调素依赖性蛋白激酶(CaMK)和反应元件结合蛋白(CREB)对椎间盘纤维环细胞修复起着重要作用，桂枝加葛根汤含药血清可显著提高CaM、CaMK Ⅱ/IV和CREB的蛋白表达[26-27]。

3 桂枝加葛根汤治疗颈型颈椎病的临床应用

3.1 单方运用

谢斌等[28]认为颈型颈椎病的外因为风寒湿邪侵袭，内因为素体本虚，以及内外因共同导致的气血瘀阻，治宜化瘀通痹、解肌祛风、舒经止痛，对48例颈型颈椎病患者用桂枝加葛根汤治疗，总有效率91.7%，高于单纯针灸推拿对照组的70.8%，且VAS(疼痛视觉模拟评分)和JOA(日本骨科协会评分)均较对照组明显改善(P<0.05)，认为桂枝加葛根汤能缓解病情，促进颈椎功能恢复。崔克北[29]也认为风寒湿邪为颈型颈椎病的主要病机，对45例颈型颈椎病患者服用桂枝加葛根汤治疗，总有效率为95.56%，高于采用西药止痛、镇静等治疗组的75.56%，VAS评分也较对照组低(P<0.05)，能够有效改善患者颈部活动受限和疼痛感。贺志亮[30]对36例颈型颈椎病患者应用桂枝加葛根汤治疗，发现总有效率为88.89%，也高于采用西药止痛、肌肉松弛组的76.47%，并且VAS评分、颈椎功能障碍指数(NDI)及其分级、压痛阈值较对照组改善(P<0.05)，认为疗效更持久，更能减轻颈部疼痛和改善颈椎功能。

3.2 联合运用

何伟等[31]和刘姝含等[32]认为风寒湿邪外袭太阳经脉和督脉，经气不通，不通则痛，故出现颈项疼痛和拘急不适，而针刺能疏通经脉, 促进气血畅通，其分别对30例和60例颈型颈椎病患者使用针刺联合桂枝加葛根汤治疗，选取夹脊、天柱、风池、大椎、阿是穴，总有效率分别为90%和98.33%，而且治疗后VAS评分、NPQ(颈痛量表)、ADL(日常生活能力量表)均较单纯针刺对照组改善(P<0.05)；曹舜等[33]在选用颈夹脊、天柱、风池、大椎的基础上加用肩井、肩贞、风府、天宗、曲池、手三里对60例颈型颈椎病患者运用桂枝加葛根汤配合针刺治疗，总有效率为93.33%，较常规牵引组VAS评分和JOA评分显著改善(P<0.05)，说明针刺联合桂枝加葛根汤口服能缓解患者疼痛症状, 促进颈椎活动度恢复，而且循经取穴可与近远处穴位相结合。此外，有学者[34-35]在选取上述颈肩部常用穴位的针刺基础上使用电针连续波联合桂枝加葛根汤治疗，认为其能促进颈项部血液循环,调整肌张力,以加强止痛、镇痛作用；还有学者[36]在“以痛为腧”指导下在颈部取2～5个阿是穴使用方便揿针埋针疗法进行治疗。具体方法为：留针3 d后取出, 休息1 d后再留针3 d，1周为1个疗程，可改善局部血运, 缓解肌肉、韧带痉挛状态, 尤其对颈型颈椎病急性发作收效更为显著。

吕隋本等[37]和张坤木等[38]认为颈型颈椎病还存在颈椎与其周围肌肉、韧带生物力学失衡的问题，而推拿手法既可松解颈部软组织粘连和痉挛，理顺筋络，又能纠正小关节紊乱，从而恢复颈椎力学平衡。其分别对25例和20例颈型颈椎病患者使用桂枝加葛根汤配合拿捏、点揉、按、振、擦颈项部肌肉及穴位的推拿手法，总有效率分别为96%和95%，并且发现颈椎后伸活动度、最大肌力和VAS评分均较对照组优(P<0.05)。此外，有学者[39-40]认为“米字操”能拉伸颈部韧带和肌肉，锻炼颈部肌群肌力，增加颈椎活动度和稳定性(具体方法为：双脚和肩部同宽, 双手叉腰,做颈椎的“米字”形活动, 按照笔画的顺序进行，活动要柔和、缓慢、自如、有节奏, 重复10次，每日2次, 早晚各1次)；亦有学者认为颌枕牵引[41-42]能增宽椎间隙，调整颈椎椎体与肌肉的力学平衡，改善血液循环，两种方法配合内服桂枝加葛根汤疗效颇佳。

4 总结与展望

颈型颈椎病的病因病机多由于外感风寒湿邪侵袭机体，阻滞经脉，痹阻不通，气血不能濡养颈项部，导致颈椎骨性结构和周围软组织生物力学平衡被打破，发为“痹病”。因此，可以基于经方的特点采用方证对应或循经辨证的思路论治颈型颈椎病，中医学认为其有解肌发表、行气活血、舒筋通络的功效，而现代医学研究认为桂枝加葛根汤有改善颈部局部血液循环、抗炎止痛和延缓颈椎间盘退变的作用，从而能改善颈型颈椎病临床症状，延缓乃至防治进一步向神经根型颈椎病、椎动脉型颈椎病、交感型颈椎病、脊髓型颈椎病和混合型颈椎病的发展。其既有基础理论的支撑，又有临床实践的验证，还可以辨证配合针刺、推拿、功能锻炼以及牵引等提高疗效，而且这些疗法无毒副作用，治疗方法多样，费用低，患者选择性高，值得在临床上推广运用于颈型颈椎病的防治。

桂枝加葛根汤在《伤寒论》本是用于治疗外感疾病，现代多用于内科疾病，近年来各学者通过实验和临床研究将其拓展到骨伤科疾病的治疗，是经方之新用。因此“经方”中是否尚有未被发掘的方药也可用于治疗骨伤科疾病乃至于其他学科，还亟需有识之士的进一步发掘。而且临证时不可能遇到完全贴合经方病证的情况，还需因人、因地、因时制宜，审察病机，必要时舍脉从证或舍证从脉，异病同治，才能灵活运动经方。

但受限于目前有些研究质量不高、样本量小，缺乏统一客观的评价方法等原因，桂枝加葛根汤单方或联合其他疗法治疗颈型颈椎病尚需开展多中心协作、具有前瞻性、高质量和大样本量的循证医学研究进一步验证。