蔡秋杰，沈赵留，陈志威，张华敏，王乐，曹洪欣

(1.中国中医科学院中医药发展研究中心，北京 100700；2.云南省德宏州中医医院，云南 芒市 678400；3.中国中医科学院研究生院，北京 100700；4.中国中医科学院中药研究所，北京 100700；5.中华中医药学会，北京 100029)

新型冠状病毒肺炎(Coronavirus Disease 2019，COVID-19，以下简称“新冠肺炎”)爆发，我国疫情防控取得显著成效，已经进入常态化疫情防控阶段。然而全球疫情防控形势依然严峻，疫情将在秋、冬季节二次全球爆发已成为共识[1]。疫情防控初期曹洪欣教授运用透邪解毒法治疗不同阶段的新冠肺炎患者，取得良好疗效，为深化对新冠肺炎病机特点、证候特征与治则治法的认识，整理分析如下。

1 发病与病机特点

新冠肺炎是一种传染性较强，以呼吸道病变为主的流行性疾病。其病因病性以“寒”为主，间挟湿邪，寒湿并作，属“寒疫”“湿疫”范畴[2]。寒邪疫毒染易，病邪既有毒邪致病性质，又具有寒邪发病特点，且因地域与人群体质差异，发病后形成“寒、湿、毒、热、虚”等证素特点[2-3]，病机有外袭内伏之合，病势有缓急不同。

1.1 首要病因“疫毒”

新冠肺炎的病因为“疫毒”，致病特点与主要表现：一是暴戾猛烈，体虚之人触之即病；强壮之人接触可即发病或邪伏入里而渐发，初起患者病毒核酸检测多为阴性，虽无症状但邪渐入肺，出现胸部CT炎性改变；二是具有流行性和传染性，其性秽浊，交相染易，表现为较以往的呼吸道传染病传染性更强，潜伏期长，病势转变迅速，缠绵难愈；三是毒邪致病多化火，损伤肺络或迫血妄行，火热灼津致瘀，或离经之血成瘀，故患者有咳痰带血症状，死亡病例解剖发现肺部有淤血的现象[4]；四是毒邪伤肺挟湿化痰，痰湿阻肺、肺失宣降则气促喘憋，毒火炼液故痰少而黏，难以咳出而口干，与报道解剖病例肺部见大量黏冻样物质一致[4]。

1.2 主要病性“寒”邪

新冠肺炎疫情发病流行于己亥冬、庚子春时节，冬令寒水主气，春初寒气未退，寒疫为阴邪易伤阳气，故部分患者发病初起肢冷、恶寒、甚则寒战、低热、乏力较甚；寒邪凝滞收引，阻碍气机运行，故发病多见肌肉酸痛。此外，部分患者服抗生素、抗病毒药或清热解毒中药后，更伤脾之阳气，气机升降失常，出现腹泻、呕吐等症状。

1.3 常挟“湿”邪

全球疫情始于秋冬、将于秋冬二次爆发已成共识，纵观全球新冠肺炎爆发的地区，多见海鲜市场和屠宰场聚集性爆发。中国疾病预防控制中心流行病学首席专家吴尊友指出，这类地点“有共同的潮湿、低温环境，适合病毒存活”。综合分析环境特征、发病特点、症状与舌象、脉象等，新冠肺炎病因病性以“寒”为主，间挟湿邪，寒湿并作。寒邪与湿邪同为阴邪，易伤阳气，湿邪困脾、清阳不升故见舌淡胖苔白腻、头晕、呕恶、胸闷等症。

1.4 传变迅速，化火致瘀

疫毒致病，易从热化致瘀，邪热与瘀结既是疫毒发病的病理产物，又是致病原因而使症状复杂多变，部分患者高热不退、毒热灼伤肺络致咳血或痰中带血；部分患者舌淡紫或紫暗，伴见口唇青紫、胸闷、胸痛等症状，胸部CT可见肺部出现磨玻璃样、云雾状、纤维化样改变。

1.5 疫毒伤气，正虚邪伏

寒疫毒邪挟湿化热致瘀，发病过程耗伤人体正气，正气不足无力抗邪，一是体虚之人或年高体虚或素体多病，触之即病，发病更伤阳气则迅速转为危重症，甚至死亡；二是邪气伤正，正不胜邪，正邪交争缠绵难愈，患者病毒核酸检测阴性阳性反复；三是正虚邪伏，部分患者病毒核酸检测阴性半月后发病[5]、或经治疗病毒核酸检测多次转阴、肺部CT检查正常，复现病毒核酸阳性等复杂现象[6]。

2 透邪解毒法及应用

透邪解毒法是中医临床常用治法之一，曹洪欣教授结合2003年SARS发病与临床特点，提出运用该法治疗六淫邪气或疫毒邪气侵袭导致的外感病及疫病并进行深入系统研究[7-8]，透邪解毒法注重驱邪与扶正并举，使邪有出路，正气得复。新冠肺炎疫毒之邪势猛，侵犯人体，或感邪即发，或感而不发，或病势缠绵，或愈后复发，取决于毒邪与人体正气相搏的状况，人体正气不足或毒邪势盛则发病，临床上对各种疫毒，“解毒”为首要治则，否则毒邪极易化热而热毒壅盛。无论感而即发或毒邪内伏均宜透邪解毒，一是透邪解毒，针对疫毒邪气性质，从温解论治，截断病邪传变路径；二是顾护正气，扶正祛邪，防止疫毒侵犯脏腑与疫病愈后复发。临床上新冠肺炎症状表现错综复杂且变化迅速，以透邪解毒与扶正并举为主，根据证型及症状变化加减用药，随证治之，能显著提高临床疗效。

2.1 疫毒寒邪袭表

症见恶寒、乏力、周身疼痛，苔白或白腻，脉浮或浮紧者，治以辛温解肌、透邪解毒，方选荆防败毒散加减。药物组成：荆芥15 g，防风10 g，羌活15 g，柴胡15 g，独活15 g，川芎15 g，桔梗10 g，前胡10 g，枳壳10 g，茯苓15 g，生甘草10 g。咽痛者加金银花30 g，连翘30 g，增强解毒之力。

2.2 邪入少阳，邪正交争

以高热反复或寒热往来为特点，兼见咽痛、咳嗽、周身酸痛、头晕、恶心、苔白、脉弦，治以透邪解毒、和解少阳、扶正驱邪，方以小柴胡汤合桂枝汤加减。药物组成：柴胡15～25 g，黄芩15 g，清半夏9 g，党参15 g，桂枝10 g，白芍20 g，金银花30 g，连翘30 g，浙贝母10 g，党参15 g，茯苓15 g，生甘草10 g。

2.3 邪毒化热，毒热壅盛

以高热不退、恶寒或寒战、咳吐黄痰、气促胸闷、乏力日甚、舌淡紫或舌红、苔黄腻或黄厚为主要表现者，治以透邪解表、清热解毒，方用小柴胡汤合大青龙汤化裁。药物组成：柴胡15～25 g，麻黄10 g，桂枝6 g，黄芩15 g，法半夏9 g，苦杏仁10 g，生石膏30 g，连翘30 g，蒲公英30 g，生甘草6 g。

2.4 疫毒化火伤阴

症见干咳、气促、无痰或痰少而黏、咽痒而痛、舌淡苔黄而干，治以透邪解毒、养阴润肺，方用小柴胡汤合桑杏汤加减。药物组成：柴胡15 g，黄芩15 g，法半夏9 g，连翘20 g，桑叶15 g，浙贝母15 g，淡豆豉10 g，生栀子10 g，苦杏仁10 g，北沙参10 g，生甘草10 g。

2.5 湿邪疫毒化痰，痰湿阻肺

症见咳嗽，咳吐白色大量粘痰，咳甚则呕恶，伴气促、胸闷，舌苔白腻或黄腻，治以透邪解毒、清肺排痰，治以小柴胡汤合千金苇茎汤加减或柴胡陷胸汤加味。药物组成：柴胡15 g，黄芩15 g，法半夏9 g，连翘20 g，瓜蒌20 g，桔梗10 g，生薏苡仁20 g，芦根10 g，生甘草10 g。

2.6 毒热入胃与寒邪伤脾

寒热错杂于中焦，见腹泻、肠鸣、腹胀、呃逆、恶心等，治以透邪解毒、寒热平调、调和肝脾，方用小柴胡汤和半夏泻心汤加减。药物组成：柴胡15 g，黄芩15 g，法半夏9 g，连翘20 g，黄连10 g，干姜10 g，生甘草10 g。

2.7 毒伤气阴，气阴两虚

症见心悸、气短、胸闷、乏力、动则尤甚，治以透邪解毒、益气升陷，方用小柴胡汤与升陷汤化裁[9]。药物组成：柴胡15 g，黄芩15 g，法半夏9 g，连翘20 g，麦冬10 g，桔梗10 g，升麻10 g，生黄芪20 g，生甘草10 g。

3 验案举隅

3.1 病例1

陈某，男，17岁，浙江人，新冠肺炎确诊病例家属、密切接触者。

2020年2月3日初诊：因“发热1天，胸部CT提示肺下叶背段胸膜下见片状影，边界模糊，双肺肺纹理增多”于2020年2月1日收住云南省瑞丽市某定点医院。经阿比多尔片0.2 g，日2次口服；布洛芬缓释胶囊300 mg，日3次口服等常规治疗，症状未见好转。发热，体温37.9 ℃～38.5 ℃，流清涕，量多不止，胸闷，呼吸急促，咳嗽、痰白量多，恶心呕吐，咽干，腹胀满，便溏，饮食正常，精神尚可，舌质淡红，舌苔薄白。辨证为外感疫疠，邪入少阳。治以透邪解毒、和解少阳、扶正祛邪。方用小柴胡汤化裁：柴胡20 g，黄芩15 g，法半夏9 g，党参15 g，茯苓20 g，葛根20 g，蝉蜕15 g，荆芥15 g，金银花20 g，连翘20 g，桂枝10 g，藿香12 g，厚朴15 g，甘草10 g，生姜3 g。2剂水煎服，每日3次口服。

2020年2月5日二诊：患者服药一次热退，咽干、鼻涕量多不止等症状好转，精神佳，饮食睡眠尚可，二便调。2月3日停用布洛芬缓释胶囊、2月5日停用阿比多尔片，继用上方2剂水煎服，每日3次口服。

2020年2月6日，患者症状消失，嘱其将已有中药服完。2月7日、9日核酸复查两次阴性。2月8日肺CT复查，对比2月1日右下肺感染灶吸收消失。随访半年，无明显不适。

按语：患者年轻男性，感受新冠肺炎疫毒，邪入少阳，故以小柴胡汤截断病势、透邪外出，以辛开苦降，寒热并用，和解表里，透邪转气而驱邪气外出，并截断邪气入里伤及脏腑；针对寒邪病邪及致病伤阳的特性，加桂枝、荆芥辛温解表助阳、葛根辛甘升阳；针对疫毒，重用金银花、连翘佐以浙贝母解毒痰，蝉蜕疏散助透邪之力；因毒邪累及胃肠，故用藿香、厚朴化湿和胃；兼用党参、茯苓、生甘草等扶正化湿驱邪、调和诸药；全方寒热并用，解毒化痰，宣肺益气，共奏截断病势、扭转病机、扶正助阳、透邪外出之功效。

3.2 病例2

赵某，女，52岁，武汉人，新冠肺炎确诊病例家属、密切接触者。

2020年2月9日初诊：因“发热2日”，患者于1月28日收住武汉某定点医院，肺部CT显示：双肺下叶感染。经连花清瘟胶囊、金叶败毒颗粒、盐酸阿比多尔片、昔洛韦、头孢哌酮钠舒巴坦钠等药物治疗(具体用量不详)，低热4日后，继则反复高热7日，上午体温37.3 ℃，午后至夜间体温38 ℃～39 ℃，症状未见明显好转。2月2日肺部CT显示：双肺下叶感染，较1个月28日有进展，右侧胸膜局部增厚，粘连；2月7日肺部CT显示：与2月2日结果一致。1月30日、2月4日、2月7日核酸检测阳性。既往慢阻肺、频发早搏史。现用莫西沙星0.4 g加入0.9%氯化钠100 mL，每日1次静脉滴注、人血白蛋白50 mL(10 g)，每日1次静脉滴注。症见咳嗽阵作，痰粘难咯，呼吸急促伴痰鸣音，心悸，活动后胸憋闷、胸痛。血氧饱和度90%，吸氧后仍在92%～94%之间。舌淡紫，苔白腻。辨证为外感疫毒，湿邪疫毒化痰，痰湿阻肺。治以透邪解毒、清肺化痰。以柴胡陷胸汤加味，组方：柴胡15 g，法半夏9 g，瓜蒌15 g，半枝莲20 g，桔梗10 g，浙贝母10 g，北沙参15 g，麦冬15 g，茯苓20 g，鱼腥草30 g，桂枝10 g，黄芪30 g，杏仁10 g，生甘草10 g，生姜5 g。5剂，水煎服，分早晚服。

2月15日二诊：服药1剂后热退，5剂后呼吸急促不显，咳嗽明显好转，活动后胸闷、胸痛减轻，偶心悸，乏力，气短，肢冷。2月13日肺部CT显示：肺部炎症较前吸收，核酸检测阴性，血氧饱和度95%～97%。2月11日停服莫西沙星、人血白蛋白等药。舌淡稍紫，苔白。辨证为疫毒邪气渐去，正气未复，气阴两虚。治以益气升陷、透邪解毒。以升陷汤合柴胡陷胸汤加味,组方：生黄芪30 g，麦冬15 g，桔梗10 g，升麻10 g，柴胡15 g，浙贝母10 g，茯苓15 g，杏仁10 g，半枝莲20 g，瓜蒌15 g，川芎15 g，赤芍15 g，苦参10 g，生甘草10 g。7剂水煎服，分早晚服。

2月16日、18日核酸检测阴性。2月18日肺CT复查，肺部感染灶基本吸收。后随访半年未复发。

按语：患者中年女性，既往慢阻肺、早搏史。素体心肺两虚，感染新冠疫毒后，迁延不愈。患者素体正虚，患病初起大量抗生素及苦寒中成药，损伤阳气，无力驱邪，寒疫邪毒入里化热，出现午后及夜间高热反复、咳嗽严重，痰粘难咯；素体心肺两虚，疫毒进一步损伤心肺，大气下陷，因虚致痰、致瘀，痰瘀互结，见呼吸急促伴痰鸣音，心悸，活动后胸憋闷、胸痛。急则治其标，初以柴胡陷胸汤加味，透邪解毒、清肺化痰，给邪气以出路。用鱼腥草、半枝莲增强清肺解毒之功，北沙参、麦冬、浙贝母、杏仁养肺阴止咳化痰，桂枝温阳驱寒邪疫毒又防苦寒药物损伤阳气，黄芪、茯苓、生甘草、生姜扶正驱邪。缓则治其本，邪气渐去，扶正为主，兼清痰瘀，治以升陷汤合柴胡陷胸汤加味。生黄芪，麦冬，桔梗，升麻，柴胡益气升陷，半枝莲清肺余热，杏仁止咳祛痰；茯苓，生甘草扶助正气；苦参祛痰湿而宁心定悸；赤芍、川芎活血行气，配合浙贝母、瓜蒌共奏痰瘀同治之功。

4 结语

新冠肺炎疫情爆发初期，中医药处于不断深化认识与探索有效防控方法的过程。中医药认知疾病的模式与几千年防控疫病的理论与实践，为有效防控新冠肺炎奠定坚实基础。本文通过新冠肺炎治疗实践，证实透邪解毒法具有良好的退热效果，对改善临床症状、促进肺部炎性改变吸收、促进病毒核酸检测转阴、缩短病程具有积极作用，特别是控制轻型向重症转变、控制并发症等作用优势凸显。深入探讨新冠肺炎的发病和病机特点、证候特征与辨证论治思路，对丰富中医疫病理论与实践具有积极意义。