周聪，谭艳，肖凡，刘秀，陈昱彤，喻嵘

(湖南中医药大学，湖南 长沙 410208)

血痹病名现存最早可见于《黄帝内经》，在《灵枢·九针论第七十八》篇中记载有“邪入于阳则为狂，邪入于阴，则为血痹”。《灵枢·痹论》篇载:“阳入于阴，则为血痹”，《素问·逆调论》篇言“营气虚则不仁”，血痹多是风寒之邪入侵，留于血分，耗伤人体气血，发为麻木疼痛。至张仲景《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》篇，则详细论述了血痹的成因、临床症状及鉴别要点。

黄元御是清代乾隆时期的著名医家，尊经派的代表人物，其著作《素灵微蕴》《四圣心源》《长沙药解》《伤寒说意》《玉楸药解》《伤寒悬解》《金匮悬解》和《四圣悬解》被称为“黄氏医术八种”，其中《四圣心源》是其“一气周流”思想的主要体现[1]。他在书中提出中气为一身之气的枢轴，中气运转失常是疾病产生的原因，若阳气不能上达导致“营瘀木陷”，引起周身不得充养，则会产生血痹，所以应重视培土建中、调理气机，在治疗时，采取“滋营血而清风木”“宣营卫而行瘀涩”的治法。

1 “一气周流”的气运行理论

黄元御认为气左升右降的运动产生人体的各种生命活动。由于“土枢四象”，故在其过程中由脾胃中气统领心、肝、脾、肾诸气的升降出入，脾气左旋则生木，木升而极则为火，胃气右旋则为金，降则化水为寒。而中气又产生于祖气，祖气抱含阴阳，清升而浊降，于是循环往复，左升右降，带动全身的气机。

1.1 人身之气与中运之气

气是一种无形而又运动不息的精微物质，由精所化生，有升降出入等运动。人身之气又叫“祖气”。《四圣心源·精气本原·脏腑生成》说:“阴阳肇基，爰有祖气，祖气者，人身之太极也”[2]，祖气来源于先天，是由先天之精化生的先天之气，是人体生命活动的原动力，决定人的天赋秉性。

中运之气又叫“中土之气”，是指先天祖气所化生的脾胃之气，就如《四圣心源·精气本原·脏腑生成》所说:“祖气之内，含抱阴阳，阴阳之间，是谓中气”，先天祖气以清浊升降而分阴阳，阴阳交感和合而化生中气。中气既由祖气化生，就继承了祖气的部分功能及作用，亦有升降出入的变化，统领气机。脾胃在五行属土位于中央，土者能蕴万物，为四象之母，所以中土之气是气机升降的枢纽。故《四圣心源·精气本原·脏腑生成》说:“清浊之间，是谓中气，中气者，阴阳升降之枢纽，所谓土也”“中者，土也，土分戊己，中气左旋，则为己土”“中气右转，则为戊土，戊土为胃，己土为脾”。土居中央，以灌四滂，通过斡旋气机以助运气血，气血充足又可滋养祖气，先后天之气充盛则百病不生即所以“胃主受承，脾主消磨，中气旺则胃降而善纳，脾升而善磨，水各腐熟，精气滋生，所以无病”。升降之间，中气为之枢纽，中气既为枢纽又是全身之气运行的动力，“四象即阴阳之升降，阴阳即中气之浮沉”。正是因为有气机的升降出入才使得全身之气畅行无阻、周流不息。若中气运行受阻，五脏六腑都会受损是故“肾水下寒则精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滞而气病，神病则精怯而不宁，精病则遗泻而不密，血病则凝瘀而不流，气病则痞塞而不宣”。中气不行，升降反作，则四维无所适从，是以气血津液皆受病。

1.2 营气与卫气

黄元御认为营卫之气由脾胃化生，《伤寒悬解·营卫殊病》[3]“脾为生血之本，胃为化气之原也”，脾胃为中气之所在，气血之所化生也。营卫是气血分布于经络部分的名称，其实质是气血。《四圣心源·天人解·气血本原》说“营卫者，经络之气血也”，气血本化生于脾胃，但其运行输布依赖于肝、肺两脏中气的有序升降是肝肺功能的基础，肝者藏血，肺者藏气，因此，营卫之气实则中气所化生。中气的升降又以营升卫降的形式体现在营卫二者之上。营卫二气与脾胃、肝肺和中气有着十分密切的关系[4]。

卫气能顾护体表，有“温分肉”“肥腠理”之功，营气能充养周身，有“荣四末”“养脏腑”之能。若中气受损，脾胃失调，化生营卫不足，或气机受阻，营卫运行受限，则发而为病。营卫为经络之气血，营卫不足则血弱气阻，导致营血凝涩，卫气郁遏，四肢肌肉不得温煦而渐生麻痹，久而枯槁无知，及至不仁。营卫二气也有自己的运行方式，《灵枢·营卫生会》篇说“营行脉中，卫行脉外，如环无端，五十而复大会”，营卫不仅有环体的运行方式，还有升降运动，黄元御认为营虽属阴，但却为肝血所统，禀肝升散之性而上行，卫虽属阳，却为肺气所统，禀敛降之性而下行。所以营卫二气也有上升下降的气机运动。

2 血痹的病因病机

血痹好发于尊荣人，这一类人因其养尊处优，往往不事劳动、嗜食肥甘，形有余而气血不足，腠理不密，故动辄汗出，易招致虚邪贼风。仲景在《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》篇详细论述了血痹的成因、临床症状及鉴别要点，“夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，加被微风，遂得之，但以脉自微涩在寸口，宜针引阳气,令脉和紧去则愈”,将营卫不足作为首要病因，外邪侵袭作为重要因素，并提出其脉证“脉自微涩在寸口”“阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧”。脉微为卫气不行，脉涩为营气瘀滞不足，脉紧为寒邪外束，卫气不行则皮毛不固，营气瘀滞不足则肌肉不充，寒邪外束则阳闭而不上达，营卫气血不足则不能充养四肢百骸，久而久之则会出现肌肉枯槁无知，身体不仁，而成血痹。又以轻证重证分而论之，首次提出治疗血痹的针刺法和黄芪桂枝五物汤。血痹的临床表现类似于风痹，有局部肢体麻木胀痛感,故宜治益气温阳、行血通痹。

黄元御认为，血痹和虚劳的病因均是脾胃虚弱。“一气周流”学说认为，人身之气皆统于肺，人身之血皆统于肝，其皆源于脾胃中气，在脏腑曰气血，在经络则曰营卫，故血痹之营卫不足，即是脾胃中气不足。脾胃为全身气机升降之枢纽，若中枢受损则会出现气机乱作，卫气不行，营气不充。脾主四肢肌肉，脾胃共为后天之本，是水谷精微化生之所，能充养四肢百骸。若脾胃之气充足，化生气血旺盛，则身体健壮，贼邪弗能害也。脾胃虚弱则化生无源，脾胃之气不足，化生营卫之气衰，身形之虚加上虚邪外入，两虚相得乃客其形，故招致而为病。而尊荣人之所以患血痹不仅是因为脾胃虚弱，还有脾胃不足所导致的“营瘀木陷”。营血行于四肢经络，若营血郁滞势必会阻滞四肢经络气血的正常运行，此时邪气亦留而不去则为血痹。肝木统摄营血，营血的异常变化会影响肝的升发之性，致使肝木不得左旋而下陷，气机塞滞，阳气不能通达，邪气易犯，合而为病。

3 “营瘀木陷”与温阳益气

《素问·生气通天论篇第三》[5]有云：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不张，故天运当以日光明，是故阳因而上，卫外者也。”气分阴阳，阳气则司卫外，专以抵御外邪，驱邪外出，有如正气一类。若卫气的生成或运行出现异常，则会引起卫外功能失常，易感受外邪。邪气阻滞，进一步困厄气机，邪留于营血，则营气阻梗，不能濡养周身。中气不能运转，升降功能失常，致使一身之气不畅，四肢肌肉不得其养，日久则麻木不仁。根据黄元御的理论，人体之气，肝气主升发，肝木调达则气血调和。而血痹病在四肢经络营血瘀滞，营为肝木所统，营血为病则肝木必为其所累，而其病本在营瘀，故宜疏发四肢郁滞之营血，升散下陷之肝木。此乃温阳益气、通络行瘀法之正要。

轻时可针引阳气，通过针刺的方法激发人体正气，增强卫外之阳气，升提肝木之气，通行营血，来达到祛除邪气的目的。黄芪桂枝汤温阳益气之法就是通过黄芪桂枝的相须作用增强人体卫外之功，二者合用既能祛邪又能温阳通痹，两擅其功。黄元御认为[6]桂枝入肝经而能走血分，通达经络之痹塞，宣发营阴之郁滞，舒筋络，解挛急，利关节，能升发清阳，救肝木下陷于寒水，散外邪于表。黄芪走经络而益营，善达皮腠，专通肌表;清虚和畅，专走经络，而益卫气。逆者敛之，陷者发之，郁者运之，阻者通之，是燮理卫气之要药，亦即调和营血之上品，卫旺则发，卫衰则陷，陷而不发者，最宜参芪，助卫阳以发之。生姜走肝脾而行滞，宣达营卫，行经之要品。芍药入肝家而清风。营卫二气皆来源于脾胃，若脾胃损伤较重，或受邪日久，营血虚耗，则在温阳益气之上又加和血通脉之法。白芍善补虚而生新血，与桂枝合用又有调和营卫之功，大剂生姜宣发在表之邪，又助白芍桂枝活血通络之功。大枣、芍药，滋营血而清风木，姜、桂、黄芪，宣营卫而行瘀涩，倍用生姜，通经络而开闭痹也。而且现代药理学研究也表明[7]，风类药如生姜等，具有增强活血药的作用，所以生姜在本方中的作用也不容忽视。

4 结语

血痹涵盖的疾病范围较广，病情复杂，病变多样，如周围神经病变、周围血管病变、不安腿综合征等都可归属于血痹的范畴。张仲景虽在《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》篇提出黄芪桂枝五物汤的治法及病机阐释，但其言简意赅，经后世医家黄元御的论述，进一步拓宽了血痹病机和黄芪桂枝五物汤组方原理的理论支撑。本文从“一气周流”理论出发，以“营瘀木陷”为血痹病机的主要切入点，明确温阳益气通络法的理论基础，同时还探讨黄元御治病重视护脾胃中气的观点，从全新的角度理解血痹的证治机理。从现代药理学及临床研究发现，黄芪五物汤对关节疼痛性疾病、糖尿病周围神经病变等均有良好的疗效[8]。所以其他痹证及四肢疼痛麻木性疾病、虚弱性疾病也可采取此种治疗思路。