梁伟 黄世欣 陈玉静 王倩 黄小波

帕金森病(Parkinson’s disease，PD)是一种神经系统退行性疾病，以静止性震颤、肌强直、运动迟缓及姿势平衡障碍等运动症状为主要表现，多见于中老年人，60岁以上人群中的发病率为1%[1]，其确切病因至今不甚清楚。既往对PD的干预多着重药物干预，忽视康复锻炼的作用。鉴于药物的弊端与不足，研究者逐渐将目光投向了传统的太极、气功、八段锦等康复项目上，其中太极拳是目前研究最热门的运动之一。

太极拳(Tai Chi)是中国传统的健身术，集意识、呼吸、运动于一体，强调“以意领气、以气运身”，用意念指挥身体的活动。因其具有减轻压力、调整情绪[2]、增强运动能力和改善平衡[3]、调节免疫功能[4]及改善心脏代谢疾病[5]的益处，被广泛运用于各种慢性疾病的康复锻炼。一般认为，在太极拳锻炼过程中由于躯体不断进行空间位置的转移、姿势的变换，而这些动作的变化均依赖于手脚并用，可以对大脑皮层功能区神经元细胞进行一定程度的塑造[6-7]，延缓PD患者的皮层损害[8]，增加神经肌肉的反应速度[9]，降低肌张力[10]，改善认知，减少运动的冻结，增加运动的灵活性。近年来，国外率先开展了有关太极拳针对PD的康复试验，证实其可有效改善运动症状[11]及非运动症状[12]，引起了国内外研究者的广泛关注。本文将近年来有关太极拳干预PD的相关研究作综述如下。

1 运动症状

随着病情的进展，PD患者会出现诸多运动症状，包括常见的运动迟缓、静止性震颤、平衡障碍等，这些运动及平衡功能障碍常常是导致患者致伤致残的主要原因。药物治疗无法有效解决PD患者的全部并发症，物理康复是一种有效补充手段之一[13]，早期积极干预能够延缓其进展。

1.1 太极拳提高PD运动能力

运动迟缓是PD最主要和最具特征性的症状，严重影响了患者日常生活能力，使人丧失劳动力，给家庭和社会造成沉重的负担。改善和延缓运动迟缓，能够有助于患者恢复劳动力并重新融入社会。Li等[11]将195例PD患者随机分为太极拳组、阻力训练组、伸展组，进行为期24周(60 min/次，2次/周)的锻炼，以最大偏移、方向控制、步幅等为主要评价指标，次要指标则为限时起立行走试验(timed up-and-go test，TUG)、统一帕金森病评定量表第三部分(unified Parkinson’s disease rating scale-III，UPDRS-III)等。经过太极拳干预后，患者对方向的控制及偏移能力的掌控得到加强，其步幅增加，UPDRS-III评分下降明显，TUG所需时间减少，该试验有力地证明了太极拳能够有效改善患者运动功能，且没有明显不良事件发生。更为重要的是，在停止干预后其作用仍能维持3个月，似乎具有训练“后效应”。该试验样本量较大，干预时间长达24周，评价手段丰富，并为后来研究者提供研究样板。另一项研究中[14]，太极组接受杨氏太极训练，12周后体现平衡功能的Berg评分改善差异明显，太极组得分明显高于对照组，但UPDRS-III评分及TUG评分无明显改善，可能短期内太极拳对平衡功能改善作用更加显著。Kim等[15]和Hackney等[16]的研究表明，经过13周的干预后，太极拳有效地调整了重心转移的距离，同时增加步速、步幅；改善了体力，6 min步行距离明显增加；TUG所需时间减少，运动更加灵活。也有少数研究得出[17-18]完全不同的结论，即太极拳对PD患者步态、UPDRS运动部分症状无明显改善作用，究其原因可能与样本量偏小、干预时间偏短有关。

1.2 太极拳改善PD平衡障碍

PD患者大多伴有平衡功能障碍，正常行走受限，甚者站立不能，跌倒频繁，丧失正常的生活能力。积极改善平衡功能有助于提高患者生活质量，减少长期卧床所致感染、褥疮等并发症。功能前伸试验通过测定上肢伸展的长度来评价躯干的整体平衡程度[19]，其伸展长度与平衡性成正相关。在Li等[11]的研究中，太极拳组干预6个月后，上臂伸展长度平均伸长5.0 cm，resistance组干预前后平均伸长2.2 cm，stretching组前后平均伸长为0 cm，组间差距显著(P<0.001)。上臂伸展长度增加愈多，表明其平衡功能改善愈加明显。

太极作为一种心身疗法，整个过程强调重心的转移，姿势的变化，方向的更换，全身重心的着力点实际落在单腿上，类似单腿站立训练，有助于增加下肢肌力和增强躯体平衡。Kim等[20]直接从平衡的核心问题出发，探讨太极拳对重心转移的影响，包括测定重心在前后、左右方向的移动距离，12周后上下肢各个方向的移动距离均有显著增加，且前后方向的移动距离增加更加明显。Choi等[18]则以单腿站立时间为评价指标，干预后太极组平均时间增加2.57s，对照组增加值为-1.11s，太极组单腿站立时间增加更加明显。跌倒是导致PD患者致残的一项重要原因之一，也是平衡功能欠佳的表现。在Li等[21]的研究中，以跌倒的发生率作为评价指标，干预后太极拳组跌倒发生率为28%，对照组高达46%，二者差异显著，此外试验组在跌倒风险评估及运动表现上亦优于对照组，跌倒发生率下降反映了其平衡功能越趋稳定。另一项随机对照试验中[22]，太极拳组Berg评分改善不明显，且较对照组略差。分析其原因，试验终点时只有47%的患者掌握了“二十四”式太极拳的基本套路，其他患者未完全学会整套拳，导致整体疗效降低，可能是其试验未达预期目标的重要原因。因此，鉴于PD患者群体的特殊性，选择太极拳类型时，其招式不宜太过复杂，必要时“量体裁衣”。

2 非运动症状

PD的非运动症状表现多样，如嗅觉减退、便秘、焦虑抑郁、呼吸功能障碍、认知障碍、疲乏等，其对患者的影响不亚于运动症状，及早诊断并进行干预，减少并发症，提高生活质量成为当前研究的重要方向。

2.1 太极拳改善PD情绪障碍

焦虑抑郁是PD患者最常见的情绪并发症之一，一般认为女性、病程、认知障碍及遗传等是抑郁好发的危险因素[23]。Hartman等[3]的研究表明，在太极干预过程中，患者的主观情绪逐渐出现了积极变化，干预16周(3次/周，60min/次)后，帕金森患者生活质量问卷39条(Parkinson’s disease questionnaire-39，PDQ-39)量表中“精神心理”条目等部分的得分较前明显下降，其客观抑郁状态也得到改观。Choi等[18]进行UPDRS评定，在涉及情绪的条目，太极组同样得到明显改善。在Cheon等[24]的试验中，以生活质量量表(quality of life，QOL)来评价患者运动症状和非运动症状，终点时QOL量表中反映“精神”“心理状态”的条目均有积极改善，但经典的Beck抑郁量表(Beck depression inventory, BDI)无明显改观，两者结果不统一，这可能与干预时间短(8周)、样本小(个位数)及两个量表的侧重点不一样相关，造成最终结果偏倚较大。Gladfelter等[25]和Poier等[26]的研究表明，以PDQ-39中的非运动条目为衡量标准，经过低强度太极拳干预后，两组患者在“生活满意度”“交流”“精神健康”等方面均有所好转，但无统计学意义上的改变。究其原因，可能与干预措施强度(60min/1次/周)不够和干预疗程(12周)不足相关。因此，在太极康复锻炼过程中，要想得到预期效果必须有足够的疗程和干预强度。

太极拳可以改善患者的主观情绪感受和客观的情绪评分，除了其物理作用外，可能在于练习的过程中，随着社会活动的增多，促进了人与人之间的相互交流，满足了患者渴求社会支持的心理需求[27]，产生了良性的情绪调节作用。从以上发表的文献来看，研究者对PD非运动症状的重视程度不够，如未充分利用经典的Beck抑郁量表(BDI)和汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale, HAMD)，只是在评定UPDRS量表、PDQ-39量表及QOL量表时对其中的“情绪”条目进行了分析。PDQ-39、UPDRS及QOL量表并非为评价情绪状况“量身定做”，其反映情绪的条目数较少，且反映情绪障碍的维度不够，不适合充当评定情绪的首选量表。评价PD患者情绪变化时，应首选广泛应用于临床的HAMD量表或者Beck抑郁量表[28-29]。

2.2 太极拳改善PD呼吸功能障碍

呼吸功能损害是PD患者常见的非运动症状之一，其中限制性呼吸功能损害发病率为28%[30]至94%[31]不等，从无明显临床症状到呼吸费力、胸闷、缺氧所致白天嗜睡及夜间睡眠中喘鸣等[32]。呼吸功能障碍发生机理存在争议，一部分研究者认为是PD的并发症，可以通过左旋多巴类药物予以解决[33]，另一部分研究者则认为可能为左旋多巴类药物诱导所致[34]。PD患者肌张力偏高，躯干和四肢均有累及，胸壁肌群和上呼吸道肌群受累时导致呼吸肌群无力、上气道阻塞及异常的通气控制[35]。

为了解决呼吸肌群无力的状况，国外研究者开始了针对PD患者的呼吸训练和语音治疗研究[36]，其能够有效提高呼气压力及减少发音疲劳[37]，改善言语功能。进行太极康复锻炼的过程中，要求动作、呼吸及意念三者密切结合，强调“以意领气、以气运身”，通过这种深慢的呼吸与动作相结合，可以加强对腹肌、膈肌、肋间外肌等肌群的有效锻炼，一方面可以改善心肺功能，改善PD患者呼吸肌、腹肌、膈肌等肌无力、肌强直状态，增加肺有效通气量，提高FEV1/FVC比值，吸气末压力和呼气末压力值均增加明显[38], 改善吞咽困难、发音无力等症状[39-40]，另一方面可以增强肌群对躯干平衡的调控作用。

2.3 太极拳改善PD认知功能、疼痛及疲乏症状

认知障碍伴发在PD的全程之中，新发PD伴轻度认知功能障碍(mild cognitive impairment，MCI)的发病率可达35%[41-42]，存活超过20年的PD患者几乎全部发展为PD-MCI[43]。多项RCT证实太极拳能够有效改善老年人的认知功能[44-45]，包括远期记忆、数字计算、执行功能及空间定向力等[46]。在吴婷婷的研究中[47]，以MOCA量表评价患者的认知功能，太极拳干预16周后MOCA评分增加明显，由此表明太极拳对认知有一定改善作用，但该评价并未细化，未进一步探讨认知障碍中的哪些方面得到了改善。太极拳运动能够有效改善认知障碍，但其具体机制并未阐明。一般认为，有氧运动能够有效改善健康老年人及PD患者的认知功能和日常生活能力[48-49]，其机制可能在于增加脑部血流量和氧供给，从而促进神经细胞再生。此外，太极拳讲究呼吸与运动密切配合，其招式变化多样，需要高度集中的注意力、记忆及执行能力的配合[50]才能完成。可以认为，太极拳锻炼本身是一种认知训练，改善认知功能有助于帮助患者更好地融入家庭和社会。

疼痛也是PD患者最常见的非运动症状之一，大约43%的PD患者在PD早期阶段即经历了疼痛不适，包括后背痛、腰痛、肩痛等。太极拳运动被认为对诸如骨关节痛、肌肉痛、后背痛等[51-52]都具有改善作用。如Wang等[53]探讨了太极对纤维肌痛的改善作用，以纤维肌痛影响问卷(fibromyalgia impact questionnaire，FIQ，0～100分，分值越高病情越重)来评价疗效，干预前后试验中FIQ评分分别为(62.9±15.5)和(35.1±18.8)，FIQ评分下降显著，显示其对疼痛有着良好的作用。运动可以改善社会心理健康，增加信心，帮助病人减轻疼痛、克服痛苦恐惧[54]。此外，控制呼吸和运动可以使患者达到一种心理平静的状态，这可能会有助于提高痛阈，提高疼痛耐受程度[55]。视觉模拟疼痛评分(visual analogue scale, VAS)是一种简便易行的疼痛评分工具，可以有效区出干预前后的疼痛变化情况。有研究者[56]通过VAS来评价太极拳对疼痛的干预效果，结果VAS前后变化不显著，提示太极拳对疼痛没有改善作用，可能与太极拳种类选择、干预强度及评估手段不同有关。

疲乏是一种常见的主观不适症状，表现为力量不足、精神不振，不仅与大多数急慢性疾病密切相关[57]，也充斥在正常人群的日常生活中。疲乏在PD患者中常见且较严重[58]，其出现频率为33%～70%[59-60]，其病变原因可能与基底节和大脑边缘结构中的5-羟色胺和多巴胺功能障碍相关[61]。与一般疲乏不同，PD患者的疲乏休息后也难以完全减轻，但对美多巴类药物反应良好[62]。研究表明，运动包括行走、跑步、慢跑、游泳、阻力(加强)训练、伸展等有氧运动能减轻患者的疲劳[63-65]。太极拳可以缓解压力、促进放松[66]，在改善诸如慢性疲劳综合征上有一定的疗效。太极拳可能具有改善PD患者的疲劳，目前缺乏直接的临床研究报告，有必要进一步探讨。

3 太极拳干预要点

(1)太极拳的选择：大多为简化版的杨氏太极拳[12,17,22,25]，少数为陈氏太极拳[16]，强调好学易记，少数“量体裁衣”的拳法[11]只是在传统基础上做了些改进，大致不离“起势”“云手”“野马分鬃”“单鞭”“如封似闭”等经典招式，招式大多在8式左右，个别试验选用24式[14]。(2)干预时间：PD患者多为中老年人，其学习能力下降，加之场地和练习频次的限制，从入门到初步掌握大致需要8周的时间[11]。若要熟练掌握则需更长的时间，结合临床实际来看，其干预时间不宜少于12周。太极拳的干预疗程大多在12周左右，少至8周，最长达24周[11]。(3)干预强度：多为60 min/次，2次/周[11,17]左右，少数试验1次/周[25,26]或者3次/周[14]。考虑到患者的依从性和实际疗效，3次/周对于患者而言接受度不高，1次/周频次太低，不符合临床实际。因此，60 min/次、2次/周的干预强度是合适的选择。

4 讨论

随着对太极拳研究的增多，越来越多的临床试验支持太极拳对多种疾病的调治作用。大多RCT显示其能够有效增加运动的灵活性，改善步幅、步速，增加耐力，增强对自身姿势、方向的控制，改善平衡、减少跌倒等[11,15,16]。相对运动症状而言，目前研究太极拳对疲乏、焦虑抑郁、睡眠障碍、认知障碍等PD非运动症状的研究报道较少，但已有试验证实其能够有效调整情绪，减轻疼痛，改善疲乏，提高MOCA的评分，改善患者的注意力、计算力及执行能力等[18,47,53,66]。

目前的研究热点主要还是侧重于验证性研究，采用RCT验证其对症状的改善作用，评价方式多采用量表及功能性评价试验，如UPDRS、PDQ-39、SF-36及TUG等，这些量表本身具有半定量、半主观的特点，部分量表需患者自己勾选选项，这对患者素质有一定的要求。且这些量表大多由英文文献直接翻译过来，有些量表(如SF-36)部分问题的表达方式难以为被国内患者所理解，易导致最后结果的偏差较大。要避免以上问题，一则可以选择合适病患，避免把严重认知障碍或者理解能力明显下降的患者纳入；其次研究者可适当予以辅助；再者尽量引入智能化测评工具，如Li等[11]采用智能化计算机辅助测量系统对患者姿势方向进行了定量化的研究，这样可以避免主观测量带来的影响。鉴于条件的限制，大部分研究者缺乏智能化测量工具，可能影响最终结果的可靠性。此外，目前大多干预试验周期为12周，长时间观察研究较少，太极拳干预的远期疗效如何未见报道。

太极拳既能有效改善PD患者的运动症状，也能减轻其非运动症状，作为一种安全有效的康复手段介入PD患者的生活中，有助于减缓其并发症，提高生活质量。也有少数研究得出阴性结果，观其试验研究，大多存在样本量小、干预强度小、周期短(12周内)及太极拳种类不同等原因，可进一步深入研究。