邓咏诗 郜洁 廖秀平 麦观艳

罗颂平教授是国家重点学科中医妇科学学术带头人，全国首批名老中医药专家罗元恺教授的学术继承人，岭南罗氏妇科第三代传承人，全国中医妇科联盟首席专家。罗教授擅长调经、助孕、安胎，对诊治妇科常见病、多发病有丰富的临床经验。现将罗教授运用定经汤治疗肾虚肝郁型月经不调的经验总结如下，以供同道参考。

月经不调是指月经周期、经期或经量异常的一类病症，期、量的异常可独立出现，也可同时发生，如不及时诊治，严重者可进展至崩漏或闭经。气血不和、脏腑失调均可导致月经不调，肾虚、肝郁都是其常见病因[1]。对于肾虚肝郁型月经不调的治疗，部分医家常以疏肝、活血等为主要治法，而罗颂平教授治疗月经不调总以补肾为要，并根据患者情况配合调肝、扶脾，灵活运用定经汤等方药辨证施治。

1 从“理法”角度分析：肾、肝、脾与月经关系密切

月经不调是女性月经期、量异常的一类病症，不同医家对其认识有所不同。一些医家认为血瘀是月经病的根本，另一些医家认为肝的功能失常是月经不调的主要原因。

如班秀文教授认为月经以血为本，月经不调虽病因诸多，但转归不离“血”，提出“治妇先治血，治血不忘瘀”的观点，调经常用养血活血的四物汤及益母草、鸡血藤等[2-3]。以秦月好教授等为代表的象庄秦氏妇科重视胞宫、胞脉、胞络在妇科的作用，认为妇人病多瘀，提出以活血化瘀为主，分别结合逐瘀、行气、温经等不同治法的荡胞六法[4]。以何子淮教授等为代表的杭州妇科认为，肝体不足导致的阳亢、动风，以及肝气失和导致其他脏腑功能异常，均与妇科疾病关系密切，并提出调肝八法和解郁三法[3,5]。以朱小南教授等为代表的妇科主张“肝肾乃冲任之本”，女性生理受肝肾所统、以肝肾为纲，宜肝肾同治。在月经周期中，经前肝气偏旺宜疏肝、经后肾气耗损宜补源[3,6]。

罗颂平教授以“肾—天癸—冲任—胞宫轴”学说为妇科调经的基本思路，认为肾主导着女性生殖功能的正常运行，肝对月经的来潮有重要作用。同时，罗教授强调脾为后天之本，与肾同为生殖之本，调经不可忘扶脾。

1.1 经水出诸肾

岭南罗氏妇科根据女性生理特点提出“肾—天癸—冲任—胞宫轴”学说，认为生殖轴的正常运转是女性生殖功能正常的关键，肾是生殖轴的起点，在生殖轴的正常运转中起着主导作用[7]。

罗颂平教授继承并发展岭南罗氏妇科的学术观点，认为肾通过孕涵精微、司掌天癸、调和冲任的方式主导着月经的来潮，肾虚为月经不调的发病之本。肾为藏精之脏，人体正常生命活动均需要精气的支持。故罗颂平教授认为，病虽有虚实，但就肾而言，贵在精充气足。如肾气虚，则天癸无以为继，推动乏力，阴血下注不利，胞脉空虚；精血同源，互化互生，如肾精不足，则化血乏源，冲任亏虚，胞宫失养，月经自然无法如常而至。因此，罗教授治疗月经不调重视补肾益精，以从根本上调节女性生殖功能。

罗教授治疗月经不调，既注重肾气、肾精的虚实，也重视阴阳的消长平衡。罗教授认为女性生殖周期如月相之盈亏，呈规律性的阴阳气血变化[8]，如阴阳失衡、消长失约，月经难以如常而至。肾既是生殖轴的主导，也是元阴元阳之所在，其阴阳变化影响着女性的月经。如肾阳虚，无以温煦胞宫，可见月经后期等；肾阴不足以充养胞宫，可有月经后期、过少，若出现虚火扰动、迫血妄行，又反见月经先期等类热之象。临床上，罗教授重视阴阳之虚实的甄别，讲究阴阳调和、随证而治。

1.2 肝司经血之疏泄

对于肝与月经的关系，不同医家看法不一。一些医家认为，肝为女子之本，与气血、冲任关系密切，对女性月经和生殖功能有决定作用。肝藏血，主疏泄，协调周身气血，使胞宫胞脉得养。肝经与冲任相会，冲任为肝转输血液，肝血充、肝气调是冲任通盛、气血下注的前提[9]。同时，肝肾母子相关，精血同源，肝还可通过肾影响女性生殖。由此可见，肝对女性生理、病理有重要影响，故叶天士提出“女子以肝为先天”一说。相应地，有医家认为妇科病的治疗以疏肝为要。唐容川云：“调经肝为先，疏肝经自调。”江涵暾言：“女子之症……审无外感内伤别症，唯有养血疏肝四字……可以得其八九。”

对此，罗颂平教授认为肝在女性生殖中有重要地位，但人以肾为先天，女子亦不外乎此。“先天”意指人之本元，人体生殖功能以肾为主导，无论男女均由父母生殖之精相合而成，故人之初始源于肾。肾为藏精之脏，人体生长发育有赖肾精充养、肾气推动，故人之生长壮盛亦倚于肾。肾是人体生长、发育、生殖之本，故罗教授在调经、助孕时，常以补肾为大法。但罗教授也反复强调，肝通过封藏血液、主司疏泄、通调冲任等影响着月经的正常来潮。只有肝气调和，疏泄有度，血海才能盈满通畅，月经方可应期而至。因此，在月经不调的诊治中需重视肝的作用，适当伍以调肝疏肝之品。

1.3 脾助经血之生化

罗颂平教授认为：“脾肾为生殖之水土。”[8]精、气、血的充盛除依靠所藏的先天之精，还有赖于后天水谷之精的充养。脾主运化，将水谷之精灌注至相关脏腑，以资生气血，为后天之本。脾通过化水谷以生气血、固摄血液以防出血，为月经来潮提供物质保障。

岭南地区常年温热潮湿，岭南人多腠理疏松、易汗出，有勤沐浴、喜食生冷、常饮清热汤品等生活习惯，形成了岭南人多脾虚、气虚、阴虚和易湿热的体质[10-11]。《脾胃论》有：“夫脾胃不足，皆为血病。”女性经、孕、产、乳以血为用，脾胃功能受损，则气血生化乏源。在治疗月经量少、后期等考虑有血虚的疾病时，罗教授常健脾与养血并举，健生化之源以养血补血。《世医得效方·产科兼妇人杂病科》谓：“若冲任劳损，经海动伤，脾虚胃弱不能约制其血，倏然暴下，故谓之崩中漏下。”脾胃虚弱、冲任损伤，不能固摄血液，在月经体现为经多、期长、崩漏等。罗教授在治疗此类月经不调时，也常伍以健脾补气。例如，崩漏患者出血较多时，罗教授常用经验方二稔汤(岗棯、地稔、炒白术、党参等)以补气养血、固冲摄血；出血渐减时，则用经验方滋阴固气汤(熟地黄、续断、党参、炒白术、黄芪等)以补肾滋阴、健脾益气。

2 从“方药”角度探讨：补肾、调肝、扶脾是调经的重点

肾、肝、脾与月经密切相关，故临床的辨证论治中，要注重补肾、调肝、扶脾，从罗颂平教授临床的遣方用药中，亦不难窥探她对这三脏的重视。对于以肾虚肝郁为主的患者，常用定经汤为主方加减。定经汤出自《傅青主女科》，傅山自评：“此方舒肝肾之气，非通经之药也；补肝肾之精，非利水之品也。肝肾之气舒而精通，肝肾之精旺而水利。不治之治，正妙于治也。”笔者现以定经汤方药组成为基础，归纳罗教授治疗肾虚肝郁型月经不调的经验。

2.1 平补肝肾，尤重养阴

补肾调肝是妇科疾病的重要治法，也是罗颂平教授临床上常用的治法之一。临床上，罗教授补益肝肾喜用平和之品，菟丝子、熟地黄既是定经汤原方之组成，也是罗教授平调肝肾最常用的药对之一。菟丝子能填补人体之精血，《本草经疏》谓其为补脾肾肝三经要药，其质润属阴，又蕴生长之阳气，有沟通阴阳之机。熟地黄气薄性沉而味厚，阴中寓阳，可活血气、滋肾气而益阴填精。菟丝子与熟地黄均为阴中寓阳之品，菟丝子旺于生长向上之机，熟地禀沉降之性，二者同用，于补肝肾益精血中藏转输之意。罗教授认为，菟丝子与熟地黄均为补益肝肾之良药，能益肝肾精血，又因其蓬勃向上之性，使补而不腻。临证中，如遇肝肾虚损较甚者，罗教授还会加用枸杞子、续断、巴戟天等温中助阳，制首乌、山萸肉、黄精等滋养肝肾。

罗教授认为，现代人晨昏颠倒，睡眠不足，容易出现阴失潜藏、阳不入阴、虚阳外越。岭南地区夏季炎热，岭南人腠理疏松、多汗，易耗伤气阴。因此，罗教授在补益肝肾时，尤其重视滋养肝肾之阴，常配伍二至丸等加减。如患者出现崩漏，考虑有阴虚血热者，可重用墨旱莲(约30g)以凉血止血。

2.2 疏肝理气，调疏泄之机

罗颂平教授认为，现代女性面临着学业、工作、家庭、经济等多方面压力，情志不舒则肝气郁结，疏泄失调，气血运行失常，出现多种月经不调的表现。临证时，罗颂平教授非常重视与患者的交流，细致询问患者病情、观察患者神态，综合患者神色、话语、肢体动作等判断患者整体状态，并对患者进行耐心的疏导和解答，减轻患者心理负担。

在药物治疗上，罗教授常用柴胡、香附等疏肝理气。柴胡功效多样、使用广泛，对于其在定经汤中的作用，有医家取升阳之效[12]，有医家用以疏肝解郁[13]。罗颂平教授倾向于后者，在定经汤中常用中量(约10 g)柴胡，取调和肝脾之意。罗教授重视对阴液的保护，如需加强疏肝理气之效，常加醋香附而非原方之荆芥，因荆芥升散力强、易耗伤阴液，而醋香附能理气疏肝不伤阴。罗教授强调，疏肝理气之品常多辛散，对于血虚、阴虚的患者，是否使用、如何使用需根据患者情况加以衡量，以防耗血伤阴，反致肝阳亢盛。如遇情志不畅的患者，罗教授还会酌加郁金、合欢花、素馨花等增强疏肝解郁之效。

肝体阴而用阳，制肝亢盛之气，还需养阴以柔之。为达调肝之效，罗教授运用定经汤时除用柴胡理肝气，还配白芍以养阴。二者一动一静、一行一收，使肝得润养而条达畅顺。对于阴虚较甚者，白芍虽能养阴敛阴，但滋润之力不足，可考虑加用石斛、麦冬、玉竹等甘润之品。

定经汤虽不用攻伐，但月经以血为用，常需稍加血药以养血分、促血行。当归既能补血又具行走之力，《本草衍义补遗》谓其：“治血证通用。”但罗教授认为，当归虽然常用于妇科疾病，但实际运用需要谨慎辨证。其一，对于阴虚血少者，当归辛温而有耗血之弊。其二，对月经过多、崩漏等以出血为主症的妇科疾病，当归易扰动血海，反有动血之虑。临床上，如患者有月经色黯、血块多、腹痛拒按，或癥瘕等瘀血之象，罗教授还常用丹参、鸡血藤等活血养血之品，以祛瘀而不伤正。

2.3 健运脾胃，资生化之源

纵观罗颂平教授辨治月经不调，常配合健运脾胃之法。罗教授认为脾肾共为生殖之本，脾胃健运为月经的正常来潮提供物质基础和调控作用。岭南人受环境、气候和生活习惯影响，常多脾虚[10-11]，不耐攻伐亦不宜峻补。罗颂平教授临床用药非常注意固护脾胃，无论温阳还是清热都常用甘缓之品[7]。同时，罗教授处方喜加入健运脾胃的药物，既可改善脾胃功能，又能促进药物运化和吸收。

白术、茯苓、山药是罗颂平教授最常用的健脾药物。其中，白术的使用有生熟之分，罗颂平教授常根据患者大便情况选择白术规格，大便干硬难行者，中下焦水液代谢失常，予健脾利水的生白术；大便溏薄泄泻者，脾胃气虚不能运化，用补中焦、实脾气的麸炒白术。茯苓健脾渗湿，兼可宁心，对于脾虚并见睡眠不佳者尤宜。山药有健脾生津之效，但其药力轻柔，故需配伍其他药物同用。罗教授认为茯苓、白术、山药都是药性平和之品，如有湿气缠绵者可改用白扁豆、广藿香、芡实等健脾祛湿，如脾虚气滞、运化不佳者又可予陈皮、枳实等健脾理气。

3 验案举隅

患者，23岁，2017年8月22日初诊，主诉：经期延长3年。平素月经欠规律，周期约30～90天，经期3～15天，量偏多，色先暗红后鲜红，血块多，经期有腹痛、腰酸、乳胀、头痛。末次月经8月15日，至今未净；前次月经7月11日，3天净。既往无妊娠史，有孕求。平素易上火，有口干口苦，纳可，难入睡，二便可，舌淡红苔白，脉细。诊断：月经失调；证型：肾虚肝郁；治法：补肾调肝；方拟定经汤加减。处方：柴胡10 g、当归10 g、白芍15 g、盐菟丝子15 g、盐巴戟天15 g、茯苓15 g、酒女贞子15 g、干石斛10 g、麸炒白术15 g、石菖蒲10 g、制远志10 g、酒黄精30 g，共20剂，日1剂，水煎服。并予膏方、逍遥丸、坤泰胶囊。

2017年9月20日二诊：末次月经8月15日，15天净。妇科彩超监测未见优势卵泡。上方去女贞子、黄精，加熟地黄15 g、合欢花10 g，白术改生用。续予膏方、坤泰胶囊。

2017年10月17日三诊：末次月经10月13日，现月经第4天；前次月经9月21日，6天净。现口苦减轻，睡眠改善。2017年9月20日方去熟地黄、石菖蒲、远志，加甘草6 g、女贞子15 g、酒山茱萸15 g。嘱周期5～9天服枸橼酸氯米芬片，续予膏方和助孕丸。

2017年11月14日患者确诊妊娠，末次月经10月13日，5天净，予中药安胎。孕期一般情况可，2018年6月4日生产。

按 月经不调既是临床常见的妇科疾病，也是多种妇科病的常见症状，对其治疗要综合考虑病因、患者年龄及生育需要，制定个体化方案。对于青春期及没有生育要求的患者，治疗以调经为主；对于有生育要求的女性，以协助生育为要。该患者平素月经周期、经期均不规律，目前有生育要求，初诊时指导患者完善检查、明确病因，同时根据辨证以中药调经。患者阳虚失摄见月经量多，血脉失运见经血色暗、血块多；阴虚故易上火、口干苦，阴不涵阳而难入睡，虚火扰动见经色鲜红。同时，患者肝气郁结见月经周期、经期不定，经色暗红伴血块，经行腹痛、乳胀、头痛。综合患者情况，考虑患者为月经失调，证属肾虚肝郁。治疗上需肾肝脾三脏同治，以补肾、调肝、扶脾为法，平补肝肾，调和阴阳，养阴益精；疏肝理气，调疏泄之机；健运脾胃，资生化之源。处方以定经汤加减，加巴戟天温肾助阳，酒黄精滋养肝肾，女贞子、干石斛养阴，炒白术健脾助运，石菖蒲、制远志安神。并予补肾疏肝健脾之膏方，疏肝健脾养血之逍遥丸，滋阴清热之坤泰胶囊，加强疗效。二诊患者仍有口干口苦等虚热之象，上方改予熟地黄，与菟丝子相配以助阴阳转输、伏引相火，加合欢花以疏肝理气、清透郁火。三诊见患者月经情况改善，经期从3～15天转为5～6天，结合辅助检查考虑患者月经不规律、不易受孕均由排卵障碍导致，因患者有生育要求，故在中药调经的基础上，加予西药促排卵。本案患者肾虚肝郁并重，治疗以补肾调肝之定经汤为主方加减。临证时，如遇肾虚为甚者可予枸杞子、续断等，肝郁明显者加郁金、合欢花等，至于伴随脾虚、痰湿、血瘀等情况，亦宜随证加减。