李宪锐 商建伟 王景尚 盛文

育龄夫妇同居1年以上，未采取任何避孕措施，女方受孕能力正常，因男方原因而导致女方不能受孕的疾病，称为男性不育症[1]。其发生可能与全身性疾病、生殖系统感染、精索静脉曲张、激素水平异常及环境因素等有关，其中无明确病因者称为特发性少弱精子症。现代医学对特发性弱精子症的发病机制研究不明确，所以其更多地倾向于经验性治疗，国内外现代医学相关治疗性研究亦集中于使用左卡尼汀、维生素、雄激素、克罗米芬等药物[2-3]，但治疗效果差强人意。

本病属于中医学“无子”范畴，李曰庆教授认为本病以肾虚为本，与心肝脾密切相关，病机为脾肾亏虚，兼夹湿热、血瘀、痰浊、肝郁等病理变化。在辨证上主张宏观与微观相结合，在治疗上以补肾健脾生精为则，以微调阴阳为法，同时配合疏肝理气、清热利湿、活血化瘀等，用药平和，无燥热寒凉之弊，以微调为主，强调缓以图功，攻补兼施，调和阴阳。李老临床选方多以“六五四二”为原则加减用药[4]：“六”指六味地黄丸；“五”指五子衍宗丸；“四”指四物汤、四君子汤、四妙丸；“二”指二至丸、二仙汤。临床根据此原则随症加减，疗效颇佳。笔者有幸跟随李老长期门诊学习，受益颇多，现将李老治疗少弱精子症的临床常用药对做一浅析，以供同道参考。

1 补肾填精为核心

临床上很大一部分特发性少弱精子症患者多无明显症状，中医属于“无证可辨”，但李老认为，这种情况也是有肾虚的存在，主张“从肾论治”。《素问·上古天真论篇》曰“丈夫八岁肾气实，发长齿更。二八肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子”，也指出肾气充足是男性具有生育能力的前提。所以肾虚是特发性少弱精子症的核心病机，李老在补肾时注重阴阳并调，根据肾阴或肾阳的偏重随症加减。例如，李老基本方中包含的五子衍宗丸由枸杞子、菟丝子、覆盆子、车前子、五味子组成，药性平和，无大辛大热之品，全方补中寓泻，补而不腻，阴阳并调，共奏补肾填精之效。

1.1 滋补肾阴药对

1.1.1 生地黄—熟地黄—山萸肉 李老在滋补肾阴时多喜欢生地黄与熟地黄并用，另外配合六味地黄丸中的另外两种滋补肾阴的药物：酒萸肉、山药(若患者兼有肺脾两脏的不足，常配合山药，因山药具有健脾、补肺、固肾、益精的功效，可肺脾肾三补，且药食同源，可久服之)。生地黄味甘苦而性寒，功能凉血清热、滋阴补肾、生津止渴，熟地黄味甘性微温，长于滋阴补血，益髓填精，两者均可滋阴补肾，但是功效侧重不同，正如《本草纲目》云“地黄生则大寒，而凉血，血热者需用之，熟则微温，而补肾，血衰者需用之”，指出了两者的不同，但是李老将两者合用，既可补肾填精，又可滋阴补血，且寒温并用，药性温和，这也是李老用药的特点之一，平调阴阳，寒温并用，临床常用剂量为10～15 g。山萸肉味酸、涩，微温，具有补益肝肾、收涩固脱之功，经酒制后，补益肝肾作用增强[5]。现代药理研究发现，山萸肉有延缓衰老、抗炎、调节免疫、抗疲劳、保肝等作用[6]。《汤液本草》曰：“滑则气脱，涩剂所以收之，山茱萸止小便利，秘精气取其味酸涩以收滑也。”《药性论》言：“止月水不定，补肾气，兴阳道，添精髓，疗耳鸣。” 所以，山萸肉既能益精，又可助阳，长于固涩下焦，为肝肾亏虚、下元不固之要药。与生熟地并用，则肝肾同补、精血互生，且山萸肉微温而不热，是一味平补阴阳的药品，不论阴虚或阳虚，都可配用，李老临床常用到12～15 g。临床对于特发性少弱精子症患者阴虚症状明显者，三者合用多用至15 g，而无症状的患者但是精子密度偏低者，李老常常三者合用并重用，并配合鳖甲、龟板等滋补肾阴的血肉有情之品。

1.1.2 肉苁蓉—黄精 肉苁蓉味甘、咸，性微温，归肾、大肠经，可益精血、润肠道，为滋补精血的要药。《本草汇言》曰：“肉苁蓉……此乃平补之剂，温而不热，补而不峻，暖而不燥，滑而不泄，故有从容之名。”《神农本草经》言：“主五劳七伤，补中，除茎中寒热痛，养五脏。”黄精甘、平无毒，归肺、脾、肾经，功能补气养阴，健脾，润肺，益肾。本品为平补要药，可补肺脾肾三脏，善补中气、除风湿、安五脏，药性平和，尤适用于特发性少弱精子症而无症状者。李老临床常将二药合用(肉苁蓉12 g、黄精15 g)，两药均可补五脏(《神农本草经》言肉苁蓉可养五脏，黄精可安五脏)，且药性平和，且肉苁蓉厚重下降，直入肾家，温而能润，无燥烈之害，能温养精血而通阳气，两药合用，可温补下焦，滋阴养血且无阳之弊，为李老滋补肾精的常用药对。若患者阴虚症状明显，李老常配合二至丸加味(女贞子10 g、墨旱莲10 g)。

1.2 温补肾阳药对

1.2.1 鹿角胶—巴戟天—仙灵脾 鹿角胶味甘、咸、性温，归肝、肾经，可温补肝肾、益精血、止血。《本草纲目》云：“熟用则益肾补虚、强精活血，练霜为膏，则专于滋补矣。”张锡纯则认为鹿角善化瘀生新，熬之成胶其性仍在，故鹿角胶还可补精血而化瘀血。巴戟天味辛、甘，性微温,归肾、肝经。能够补肾助阳、祛风除湿，常用于治疗阳痿不举、小便频数、宫冷不孕、风湿腰膝疼痛、肾虚腰膝酸软等症。《本草汇》言：“巴戟天，为肾经血分药，盖补助元阳则胃气滋长，诸虚自退，其功可居萆薢、石斛之上。”仙灵脾性辛、甘、温，归肝、肾经。具有补肾阳、强筋骨、祛风湿功效。对于具有肾阳虚损，畏寒怕冷的少弱精子症患者，李老常选用此药对配伍(鹿角胶10 g、巴戟天15 g、仙灵脾10 g)。李老临床观察，由于生活方式的改变，目前患者多久坐、贪凉，加之空调等外部寒气的侵袭，气血瘀滞，肾阳虚损的患者逐渐增多，而鹿角胶与巴戟天皆为肾经血分药，且鹿角胶具有活血之性，三者合用，即可温补肾阳，又可活血化瘀，有补而不滞的特点。三者性味多温，李老常选黄柏(10～12 g)同用，既制其温热，又能补阴。若患者瘀血重者，多配伍三七粉、丹参之品，增强其活血化瘀之效；阳虚明显者，李老常联用仙茅、炒杜仲等增强温补肾阳之力。

2 益气健脾药对：生黄芪—茯苓—太子参

随着人们工作压力增大，饮食不节，嗜食肥甘厚味，思虑劳倦过度等成了现代病的主要因素，思虑过度、饮食不节，则劳伤心脾，而脾虚气弱也成为特发性少弱精子症的常见病因，患者多出现疲劳、大便不成型、舌质胖大有齿痕等症状，根据脾肾先后天相互滋养的理论，脾虚则生化乏源，五脏之精失水谷精微濡养，肾失封藏，生殖之精则无以化生，而出现精子密度低、活力低等表现，若健脾运胃，则脾气散精，精气藏于肾，先后天相互资生，精血充足，则精子可保持正常的活力密度，而能有子。

生黄芪味甘气微温，气薄而味浓，功效补气升阳，利水消肿，为益气健脾之良药。茯苓味甘、淡，性平，擅利水渗湿，健脾，宁心。《本草衍义》言其：“行水之功多，益心脾不可阙也。”太子参味甘微苦，性质平和，归脾肺之经，可益气健脾，生津润肺，本品药性平和偏凉，补中兼清，可防脾虚痰湿瘀热互结。《本草再新》云其：“治气虚肺燥，补脾土，消水肿，化痰止渴。”

李老临床常将三药合用(生黄芪20～30 g、茯苓15 g、太子参15 g)，共寓益气健脾之功，且太子参药性平和偏凉，黄芪性温，茯苓甘平，一方面太子参可佐制生黄芪之温；另一方面参芪相须为用，健脾益气功效更强，配合茯苓可增强健脾利水之功。另外，中医认为弱精症与气虚推动无力相关，大剂量的生黄芪补气升提的作用可明显提高精子活力，现代研究也发现黄芪的有效成分可增强弱精子症患者精子线粒体的活性[7-8]，从药理学的角度证实了黄芪对精子活力的提高作用。若患者气虚者，李老常与炙黄芪同用，同时配合石斛、红景天、绞股蓝等提高补气养阴的力度；脾虚痰浊明显者，常配合浙贝母、姜半夏、海藻、昆布等化痰散结之品助之。

3 活血化瘀药对

特发性少弱精子症患者多病程较长，久病成瘀，加之现代生活方式的改变以及工作压力的增大，气滞血瘀、湿热血瘀的患者随之增多[9]，尤其是伴有精索静脉曲张、睾丸微石症、勃起功能障碍的患者，更是考虑有血瘀的存在[10-12]，故而在临床上李老面对久治无明显效果的患者常将“活血化瘀”之法贯穿始中，对本病的远期疗效比较明显。由于活血化瘀药多有耗气伤阴之弊，故李老选用活血化瘀药多具养血之效，或配伍红景天、石斛、太子参等益气养阴之品，以起到活血而不伤正的目的。

3.1 丹参—三七—牛膝

丹参味苦，微寒，归心、肝经，功效活血祛瘀，通经止痛，清心除烦。“一味丹参，功同四物”，说明丹参不仅有活血之效，兼可补血养血，久服可利人血脉而不伤气血。三七性温，味甘、微苦，归肝、胃经。可散瘀止血，消肿定痛。《本草纲目拾遗》中言“人参补气第一，三七补血第一，味同而功亦等，故称人参三七，为中药之最珍贵者”，指出三七不仅有活血化瘀之功，且兼具补血之效，尤适于血瘀兼有气血虚损者。牛膝味苦酸、性平，具有补益肝肾，强腰膝以及活血、引血下行的作用。

李老临床常将三者合用(丹参15 g、三七3～6 g、牛膝10～15 g)，若患者无明显瘀血症状，则选用丹参与牛膝配合。丹参与三七都具有补血活血之效，二者合用可化瘀通滞而不伤气血，与牛膝同用，则引药下行，直达病所，使精室血行通畅，败精瘀血得除，精子得新血滋养而活力、密度均可提高。临证时，多与黄芪，党参配伍，在增强活血化瘀力度的同时，顾护正气，使得气血双补，阴阳调和。另外不仅在治疗少弱精子症方面，李老在治疗有关精室之类的疾病时，都常配伍牛膝，以起到引经药的作用，使药效直达下焦精室。

3.2 水蛭—蜈蚣

对于血瘀较重，普通活血化瘀药效果一般时，李老常将两药配伍使用(水蛭3～4 g、蜈蚣4 g)。叶天士在《临证医案指南》中提出“久病入络”学说，强调“初为气结在经，久则血伤入络”。络脉瘀阻，则常规的活血化瘀药难以奏效，无破血之品则不可攻坚。张锡纯云：“水蛭善破瘀血而不伤新血, 凡破血之药多伤气分，惟水蛭味咸专入血分，于气分丝毫无损，且其性迟缓善入，迟缓则生血不伤，善入则坚积易破。”蜈蚣性咸、辛，温，归肝、脾、肺经，可息风镇痉，攻毒散结，通络止痛，李老认为根据其习性判断，其尤善于化瘀通络，故李老常将两药配伍使用，且破瘀通络而不伤正，临床佐以路路通, 威灵仙等品效果更佳。

4 疏肝理气药对：白芍—乌药

近现代医家在治疗少弱精子症时多从肾论治，而忽略其他脏腑的影响。而李老认为随着时代变迁，生活节奏的加快和压力的增大，肝郁气滞的患者也逐渐增多，长期保持此状态，则易肝郁气滞，肝木乘脾，脾虚不能运化，使肾精不能充养，或肝郁化火，肝胆火盛，肾水亏耗，肾精不足而出现少弱精子症。故李老在辨证时若患者出现以上症状，常配伍一两味滋阴柔肝疏肝的药物，并配合培土生津益肾之品，使肝木柔润，气机调畅。

白芍味酸苦，性微寒凉，归肝、脾经，可戢肝火泻胆热、滋阴液利小便、抑浮火制药性，擅养血调经，敛阴止汗，柔肝止痛。张锡纯认为本品味酸，故能入肝以生肝血，味苦，故能入胆而溢胆汁，味酸而兼苦，且又性凉，故善泻肝胆之热。乌药性温，擅行气止痛、温肾散寒[13]。《本草求真》言其：“凡一切病之属于气逆，而见胸腹不快者，皆宜用此。”

李老临床常联合用此二药(白芍15 g、乌药15 g)滋阴柔肝，理气散结。白芍与乌药配伍，一凉一温，一方面在药性方面可以相互佐制，另一方面两药相伍既可提高白芍滋阴柔肝清火之力，又可增强乌药疏肝行气止痛之功，相辅相成，使气机调畅，肝血足，肾水旺，肾精充，则精液活力密度自然提高。

5 验案举隅

患者，男，32 岁，2018年8月12日初诊。主诉：婚后2年未避孕未育。平素夫妻性生活规律，每周2～3次，爱人相关检查一般状况好。患者半年前于当地孕前检查被诊断为少弱精子症，其他检查包括男性激素、阴囊超声、染色体等均未见异常，今为进一步治疗求诊。刻下：平素易疲劳，乏力，腰酸，纳可，眠佳，稍怕冷，无口干，稍口苦，阴囊无潮湿，性欲正常，大便不成型，小便正常。平时压力稍大。舌质淡边有齿痕苔薄白，脉细无力。复查精液：4 mL，完全液化，前向运动精子18 %，密度：13×106/mL。诊断：男性不育症(少弱弱精子症)。辨证：脾肾阳虚，肝郁气滞。治法：健脾补肾，疏肝理气。处方：生地黄15 g、熟地黄15 g、山萸肉12 g、肉苁蓉12 g、菟丝子15 g、枸杞子15 g、五味子10 g、车前子10 g、覆盆子15 g、生黄芪30 g、丹参15 g、盐黄柏12 g、仙灵脾15 g、鹿角胶10 g、怀牛膝10 g、茯苓15 g、制巴戟天12 g，30剂，免煎，温水冲服，早晚各一袋。嘱其忌辛辣油腻，适当运动。

2018年9月10日二诊：患者诉疲劳感减轻，现无怕冷症状，口干，平时久坐，运动较少，大便偶尔成型。舌质淡边有齿痕苔薄白脉细。复查精液常规：3 mL，液化，前向运动精子32 %，密度18×106/mL。前方减鹿角胶，加山药15 g、太子参15 g、麦冬15 g，继服30剂，服法和调护同前。

2018年10月13日三诊：患者诉疲劳感大大减轻，身体无特殊不适，无口干口苦，大便偶不成型，小便正常，舌质淡边有齿痕脉滑。处方：前方加炒白术12 g、黄精15 g，继服30剂，巩固疗效，用法和调护同前。半年后来门诊报喜其妻已自然受孕4月余。

6 讨论

特发性少弱精子症无明确病因，现代医学方法治疗效果一般。中医中药优势明显，李老临证40余年，对本病的辨证和治疗有独特的看法[14]：在辨证方面，强调中西医结合并举，宏观与微观结合辨证，即从宏观方面运用中医四诊合参整体全面把握患者的症状、体征，配合现代医学从微观角度借助仪器在深层组织研究结构变化，而且将现代医学细微阳性体征纳入中医辨证体系，这实际上也是中医四诊合参的延伸。例如针对无症状的少弱精子症患者，属于中医“无症可辨”的范畴，但李老将西医的微观检查如精液常规纳入中医辨证体系，形成特殊的“中医辨证”，根据中医理论“阳化气、阴成形”，精液属水为阴，与精液量和精子密度相关；精气属火为阳，起推动作用，与精子活力有关，故临床精液量和精子密度偏低的患者李老认为是肾阴虚偏重，滋补肾阴药对量则偏重，甚者则添加鳖甲、龟板等滋补肾阴的血肉有情之品；精子活力偏低者，则重用补肾助阳药对，但是慎用附子、桂枝等大辛大热之品，多选用性平或微温之品，如鹿角胶、仙灵脾、巴戟天等。

在治疗用药方面，李老坚持以调和阴阳为主，不用大寒大热之品，因过用寒凉之品，则会导致精液活力下降；过用温热之品，虽精子活力一时提高，但长久来看，会导致肾阴亏耗，精子黏稠度大，精液量下降，精液不液化等。故李老常常补肾阴与肾阳之品同用，根据症状两者比例灵活调配，且多用性平之品，正所谓“善补阳者，必阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷；善补阴者，必阳中求阴，则阴得阳升，而泉源不竭”。李老临床以“补肾健脾”为核心，随症兼以活血化瘀、疏肝解郁清热等，以“六五四二”为基本方，随症加减，不拘泥于单纯的补肾填精，前期治疗多以汤药为主，力达药转，直达病所，后期多以丸药缓以图功，攻补兼施，调和阴阳，使阴阳调合则故能有子，并善于使用精简而效专的药对组合，以增强药力，直达病所，临床值得进一步推广。