胡花婷 何侃成 李东芳

胃癌是中国常见的消化系统恶性肿瘤之一[1]，胃癌早期诊断及治疗比较困难，五年生存率仅为25%～30%[2-5]，目前以多学科治疗为主要模式，中医药在改善胃癌患者临床症状、提高生活质量、延长生存期等方面发挥独特优势，黎月恒教授为湖南省名老中医，享受国务院特殊津贴专家，从事中医药治疗肿瘤将近50余年，擅长运用中医药治疗肿瘤，减轻放化疗的毒副反应，延长患者生存期、改善其生活质量[6-8]，笔者有幸跟随黎老门诊抄方学习，黎老认为胃癌的发生与脾胃亏虚引起机体运化失司相关，气机升降失常，水液代谢紊乱，从而导致气滞、痰浊、湿阻、瘀血等一系列病理产物停滞胃脘，久成癥瘕，临床当抓住胃癌的病机，采用健脾益胃法，随症加减，获效甚佳，现将其浅析如下，以供同道参考。

1 脾胃亏虚与胃癌的关系

中医学并无胃癌之称，但对其病证却早有论述，属于“胃脘痛”“积聚”“癥瘕”等范畴，《黄帝内经》提到“食痹”，指食后不能消化，闷痛气逆，必吐出乃止，是针对胃癌相似证较早的称谓，《金匮要略》中首次出现“胃反”称谓，曰“趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿食不化，名曰胃反”，中医学认为胃癌主要是由于脏腑功能受损、正气亏虚、饮食不节、外感六淫及七情内伤等原因所致，导致机体脏腑功能失调，气血运行不畅，气滞血瘀，日久形成“积聚”，而黎老认为胃癌的发生与机体脾胃虚弱密不可分，《皇帝内经》云“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”，《景岳全书》云“凡虚弱失调及脾肾不足之人多有积聚之病”，故黎老认为只有机体正气亏虚，邪气才会入侵，“内虚”是胃癌发生的根本原因，而“本虚标实”是其表现，本虚是以脾胃亏虚为主，标实则以“气滞、血瘀、湿阻、痰凝、癌毒”为主，脾胃虚弱，运化失常，脏腑阴阳失衡，致使气、血、痰、湿、食积停滞胃脘，壅滞气机，致气机郁滞，郁久化热，而生癌毒，因此黎老经常采用健脾益胃法治疗胃癌患者。

2 健脾益胃法在治疗胃癌中的应用

《灵枢·邪客》曰：“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪。”李东垣《脾胃论》云“元气之充足，皆内脾胃之气所伤，而后能滋养元气，若脾胃之气本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充而诸病所由生也”，强调脾胃亏虚，元气不充而百病丛生，而胃癌发生的原因与脾胃亏虚密切相关，因此采用健脾益胃法治疗胃癌是根本治法，临床常根据患者不同时期不同症状，兼以理气解郁、祛湿化痰、活血化瘀、软坚散结等治法。

2.1 健脾益胃兼疏肝理气

《素问·六元正纪大论篇》言：“五郁之发，乃因五运之气有太过不及，遂有胜复之变，由此观之天地且有郁，而况于人乎，气郁则生湿，湿郁则生热，热郁则生痰，痰郁则血不行，血郁则食不化也。”五脏六腑皆可致郁，但以肝气郁结为首，肝主疏泄，调畅气机，肝气郁结，气机不畅，引起痰浊内生、气滞血瘀、毒瘀互结，阳虚寒凝，推动无力，又将进一步导致气郁，形成恶性循环，而脾气虚，气机郁滞，升降失常，土虚则肝乘之，脾胃为中枢，气机升降之枢纽，肝气从左上升，胃气从右下降，患者肝郁脾虚，气机升降失常，常表现胸胁胀痛、胃脘不适、喜叹息、纳差、腹泻或便秘、舌淡红、苔白、脉弦细等症状。

黎老云胃癌病人多数情志抑郁，内心惶恐，害怕死亡，长期郁郁寡欢，多数伴有肝气郁结、气机不畅的情况，黎老临床上常在健脾益胃的基础上合理气解郁的药物，常在四君子汤基础上加用柴胡、佛手、香附、薄荷、玫瑰花、绿萼梅等药物，常合用柴胡疏肝散、四逆散、救肝开郁汤、消逍遥散等方剂，临证进行加减，健脾益胃的同时兼疏肝解郁，使得肝脾协调，气机升降有序。

2.2 健脾益胃兼祛湿化痰

《素问·经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气,上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”此为脾行人体水液正常运行的情况，通过五脏六腑和三焦共同完成水液代谢的全过程，其中胃为脾行津液，水入于胃，在脾的作用下将水液化为津液而被吸收，再经脾的转输作用，将津液输布至全身，以濡养脏腑组织器官，由于脾居中焦，为气机升降的枢纽，因此脾在人体水液代谢过程中起着重要的调节作用，脾气健运，水液就能正常的吸收和输布，若脾失健运，水液的吸收和输布就会出现障碍，从而导致水液在体内停聚，产生水湿痰饮等病理产物。

黎老云痰湿日久停聚胃脘，久聚成积块，临床可见到患者浮肿貌、身重、口流痰涎、身上多处脂肪瘤、纳呆、呕恶、泄泻、舌苔白腻，脉缓等症状，黎老常在健脾益胃的基础上合祛湿化痰的药物，且遵循“痰饮为阴邪，病痰饮者当以温药和之”的原则[9]，常在四君子汤基础上并用法半夏、干姜、炮姜、白芥子、旋复花、猫爪草等化痰药物，薏苡仁、藿香、苍术、砂仁、豆蔻等芳香化湿药物，同时“利湿不利小便，非其治也”，因此常在祛湿化痰的同时配伍利小便的药物，使湿从小便而走[10]，常合用苓桂术甘汤、理中汤、厚朴温中汤、参苓白术散等方剂，临床通过健脾益胃，佐以祛湿化痰药物，健脾祛湿化痰并用，扶正与祛邪并存。

2.3 健脾益胃兼活血化瘀

王清任《医林改错》中云：“能使周身之气通而不滞，血活而不瘀，气通而血活，气有虚实，虚为正虚，血有亏瘀，亏为失血，瘀为阻滞。”王清任认为瘀血的形成是由于正气亏虚，推动无力，气机运行不畅，气为血之帅，血为气之母，气不行则血不行，气虚推动无力则为瘀血，《血证论》云“瘀血在经络脏腑之间，堵塞气往来，则周身作痛，气与血滞，聚而成形，乃为癥瘕”，气的推动不及，则血液运行缓慢，久之引起瘀血。

黎老云胃癌患者本身有正气亏虚，脾胃虚弱的表现，脾胃为后天之本，气血生化之源，同时脾胃又为气机升降之枢纽，脾胃亏虚，气血生化乏源，气机升降失常，均可进一步引起瘀血，瘀血停留胃脘，久成癥瘕，临床患者可见到面色晦暗黧黑，双下肢鱼鳞样皮肤，胃脘刺痛，固定不移，女性患者可有月经大量血块，舌质黯，边缘有瘀点，舌下络脉曲张，脉弦涩等。黎老常在健脾益胃的基础上，固护患者的正气，稍加活血化瘀药物，如丹参、当归、川芎、延胡索、赤芍、乳香、没药等药物，常用桂枝茯苓丸、四物汤、血府逐瘀汤等方剂，黎老云此类患者治疗上不能一味活血化瘀，因为患者本身为正气不足，脾胃亏虚，不耐攻伐，切不可用峻猛的活血化瘀药物，当以扶正固本为主，否则机体正气亏虚，病情将会进一步恶化。

2.4 健脾益胃兼软坚散结

《黄帝内经》曰“坚者削之”“结者散之，留者攻之”，《本草纲目》曰“坚积之病，非平和药所能捷，必令反夺以攻之”。强调恶性肿瘤的治疗非一般去湿化痰、活血化瘀、疏肝解郁之药物所能及。随着病情的进展，各种病理产物的积聚，肿块坚硬如石，当予以软坚散结的药物，同时病理产物的积聚日久，气机郁滞，郁久化热，治疗上予以软坚散结药物的同时少佐清热药物[11]。陈世铎在其《石室秘录》云：“痞硬之坚，如强攻其坚，必伤中气，必须采取以软化之法，这样才能使坚之性可缓、坚之形可化、坚之气可溃，坚之血可清。”如果不用软坚之法，会使“有形之物、盘踞其中，无形之气必耗于外”。李东垣云“人以胃气为本，治法当主顾元气，佐以攻伐之剂，若期速效，投以峻剂，反致有误也”。由上可见，恶性肿瘤不可硬攻硬破，这不但不能化解瘤体，还会伤及正气，所以要以软坚散结法，先扶助正气，软化瘤体，然后使其疏散化解，这样才会逐渐缩小瘤体，以致达到治疗目的。

黎老临床上在健脾益胃的基础上予以软坚散结之法，常用海藻、昆布、鳖甲、牡蛎、海浮石、海蛤壳等咸寒药物以软坚散结，党参、白术、白扁豆、山药等药物以健脾益胃，若同时见到患者舌苔黄、脉数等有热象的症状，配伍少量的蒲公英、黄连、重楼、山慈菇等清热药物，常合用方剂海藻玉壶汤、软坚散结汤、四物消瘰汤、神效开结散等，健脾益胃的同时配伍软坚散结清热解毒药物，扶正兼祛邪，扶正的同时又不伤正气，临床疗效佳。

3 典型病案

患者，女，76岁，晚期胃癌，未行特殊治疗，经发现时已属晚期，家人采取保守治疗方式，求助于中医，于2019年1月26号就诊，刻下见患者形体消瘦，言语低微、精神状态较差，形寒畏冷、头晕振作、痰多但不咳嗽、口中时吐痰涎、胸闷、气短、后背发冷、恶心欲吐、严重纳差、只能进食粥、大便溏稀、小便可、舌质淡胖、苔白腻水滑，脉缓无力。黎老云此为脾胃虚弱，痰湿中阻证，当以健脾益胃、祛痰化湿，予以香砂六君子汤合苓桂术甘汤茯苓饮加减。处方：人参15 g、茯苓30 g、炒白术30 g、炙甘草5 g、桂枝10 g、陈皮10 g、枳实10 g、干姜10 g、白芥子15 g、苏子10 g、莱菔子10 g、法半夏12 g、木香10 g、砂仁10 g，7剂。患者于2019年2月5日二诊，家属诉患者精神状态较前转好，痰较前减少，无恶心欲吐感，只是仍不想进食食物，查看舌苔淡胖，苔薄白，脉缓较前有力，继续上次方加焦三仙，以加强健脾消食的功效。处方：人参15 g、茯苓30 g、炒白术30 g、炙甘草5 g、桂枝10 g、陈皮10 g、枳实10 g、干姜10 g、白芥子15 g、苏子10 g、莱菔子10 g、法半夏12 g、木香10 g、砂仁10 g、焦山楂15 g、炒稻芽15 g、鸡内金15 g，7剂。患者于2019年2月15号三诊，患者精神状态可，诉痰较前减少很多，纳食增加，自觉现在无任何不适，希望继续吃中药防治肿瘤进一步进展，黎老继续以健脾益胃为主要治法，兼用兼理气解郁、祛湿化痰、活血化瘀、软坚散结等治法，患者定期黎老门诊服中药，至今仍健在，且未诉特殊不适。

按 黎老云患者首次就诊望之一派虚证，《黄帝内经》云“有胃气则生，无胃气则死”， 此时应当重点固护患者胃气，查看患者舌脉，舌苔白腻滑，又兼痰湿水饮，当健脾益胃与祛湿化痰并用，扶正兼祛邪，患者服药后症状较前好转，说明方向没错，继续守方治疗，在治疗过程中始终固护患者胃气。

4 体会与思考

《脾胃论·脾胃盛衰论》指出“百病皆由脾胃衰而生也”，《黄帝内经》训言“存得一分胃气，便有一份生机”，黎月恒教授运用“健脾益胃法”治疗胃癌积累了丰富的经验，临床疗效甚佳，强调“健脾益胃法”的原则要始终贯穿到胃癌整个治疗过程当中，无论是早期胃癌还是晚期胃癌，固护脾胃是黎老治疗胃癌的根本原则，黎老云胃癌患者脾胃运化正常，患者饮食可，二便正常，体重不下降，生活质量提高才会对战胜疾病有信心，黎老临床以四君子汤为基础方，同时根据患者不同时期不同症状，临证进行加减，黎老时常教导临床看病当抓住疾病的根本病机，审症求因，治病求本，切不可被疾病的表面现象所迷惑，方可获效。