从《虚损启微》探析癌因性疲乏的诊治

2020-01-11彭筱娴张培彤何杰

环球中医药 2020年7期

彭筱娴张培彤何杰

癌因性疲乏(cancer related fatigue，CRF)与癌症或癌症的治疗相关，表现为痛苦、持续、主观的疲乏感，其疲乏程度与近期的活动量不符，严重妨碍日常生活[1]。癌因性疲乏属中医“虚劳”的范畴，虚劳又名“虚损”，是以两脏或多脏劳伤、气血阴阳中两种或多种虚损为主要病机，以慢性虚弱性证候为主要表现的病证的统称[2]。中医药具有培元固本、多脏腑同调的优势，能够有效改善症状、提高生活质量，在CRF的治疗中占有重要的地位。

《虚损启微》是清代医家洪缉庵论治虚劳的专著，曹炳章于《虚损启微·提要》中认为该书“断非他书能及，实为虚劳类中最要之书也”。洪缉庵的学术思想以《内经》为宗，博采诸家之长，尤参张仲景、朱丹溪、张介宾三家之说。书分上下二卷，上卷论述经义，指明虚损以肾为本，辨证当以阴阳为纲，分脏腑寒热虚实治法，立论精要，辨证详实；下卷列方72首，分论方药来源、剂量组成及炮制加减，方证契合，用药精当。本文旨在探析此书对于癌因性疲乏治疗的临床意义，望可浅述其要。

1 病机——肾元亏损为本

为了探究虚劳之因，洪缉庵引用《内经》条文，认为肾元亏损实为虚劳起病之关钥：“肾为五脏之本，水为天一之源，则凡患损者，实惟肾水之亏十居八九。”肾藏精，精化气，气分阴阳。肾阴、肾阳为五脏六腑阴阳之本，五脏之阴气，非肾阴不能滋；五脏之阳气，非肾阳不能发。肾元亏损则五脏不安，精血同源，肾水亏则肝木失养，血燥筋痛；脾之运化依赖肾阳温煦，肾阳虚衰，火不暖土则脾虚痰起，食少飧泻；心肾相交，水火互济，肾水不足故心肾不交，心阴失养则虚火炽盛，心神恍惚，遗精盗汗；肺肾阴液金水相滋，肾阴不足，肺阴失滋故咳嗽咽痛，气喘声喑。由此可见，诸脏虚劳的根源皆为肾元亏损。由此洪缉庵提出，虚劳当以益肾固本为基本治则，阴虚者滋肾填阴，左归饮、左归丸主之；阳虚者温补肾阳，右归饮、右归丸主之。近年来诸多研究表明，肿瘤患者在基因层面存在先天易感性[3-4]，肾精亏虚，先天不足，正虚邪恋则易发为癥瘕；同时，元气不足的肿瘤患者更易出现癌因性疲乏。手术大耗气血，放疗煎灼阴液，化疗造成骨髓抑制损耗精血，皆能伤及肾元，造成持续且难以缓解的疲乏。现代研究表明，肾虚大鼠具有“下丘脑—垂体—肾上腺—胸腺轴”功能紊乱及炎症细胞因子白介素-1β、白介素-4水平升高、平衡态紊乱的特点[5-6]，而癌因性疲乏的发生机制与“下丘脑—垂体—肾上腺—胸腺轴”功能障碍以及炎症细胞因子分泌增多关系密切[7]。在癌因性疲乏发病过程中，肾虚对机体的影响不容忽视。现代药理学研究表明，右归丸能够显著提高肾虚大鼠组织去甲肾上腺素含量，调节“下丘脑—垂体—肾上腺—胸腺轴”的紊乱[8]，左归丸可以重建阴虚阳亢小鼠细胞因子Th1/Th2的平衡态[9]，故两者均能从发生机制方面改善癌因性疲乏。洪缉庵益肾固本的思路，对于现代癌因性疲乏的治疗具有很大的参考价值。

2 辨治——以阴阳为总纲

洪缉庵在“论五劳七伤六极”中言：“种种区别，愈繁愈乱……皆非求本之论也”，在逐一分析证候后，提出辨治虚劳应以阴阳为纲，不可偏执。其中阴虚表现为烦躁发热、面赤口干、咽痛生疮、吐衄便血、大便燥结、小便涩痛等，阳虚表现为畏寒憔悴、气短纳差、目眩头晕、飨泄失禁等。“虚火”亦当明辨阴阳：阴盛格阳之火，得热则散，甘温之剂可消；阴虚火动，真阴亏损之火，妄投温燥，则邪火消灼，阴液更亏。故于阴虚火动当慎用甘温。阴阳之论为各阶段虚劳辨治的总纲，脉诊于中起到决定性的作用。洪缉庵认为，脉象的迟数是鉴别阴阳的关键，虽有虚实浮沉滑涩大小之别，但“阴虚脉数，阳虚脉迟，不可易也”。在诸多脉象中，弦脉为虚劳最忌，但又频频出现，亦当结合迟数辨其阴阳：脉迟缓而弦者为中虚土败，当暖土建中；数兼弦者为水枯木燥，当滋肾填肝。洪缉庵对于阴阳之辨实已涵括脏腑气血之别，其于虚劳错杂之病因提纲挈领，执简驭繁，使得后人辨证能够直取其要。下面将结合书中理论，探讨虚劳分别阴阳的治疗思路。

2.1 阴虚论治

若患者素体阴亏，或情志不畅而化火伤阴，或放化疗伤及阴液，迁延日久，伤及肾精，脑髓失养，精神呆钝，疲惫足萎，头晕目眩，健忘发落，此时宜甘润醇静之品滋养阴液，不可妄投干姜、桂附、补骨脂、苍术等辛温之剂；如参芪、枸杞、当归、杜仲、菟丝子等阴中有阳之品亦当斟酌使用；寒凉之品亦当慎用，唯有火盛方可使用，但应中病即止。

洪缉庵认为，治疗当依照脏腑病位及虚火之微甚选方用药。热盛阴亏，午后或夜间发热，喜冷便实，加减一阴煎主之，药用生地、熟地、芍药、麦冬、炙甘草、知母、地骨皮，全方以甘寒之品清热养阴，重用熟地壮水之主，配伍麦冬、知母、地骨皮等药清解透热养阴，随证可加入石膏、栀子、黄芩等苦寒清热之品，共奏养阴清热之功。若肺肾阴亏有火，火象较前微弱，咳嗽咽痛，兼见发热动血诸症，也用一阴煎主之，药用生地、熟地、芍药、麦冬、甘草、牛膝、丹参，方中生地、熟地、麦冬、芍药滋养肺肾阴液，配伍丹参、牛膝凉血活血，引热下行。诸药相配，可达养阴生津，兼清虚火之效。若心经热盛，惊悸失志，烦热狂言，疮疡失血，方主二阴煎，药用生地、麦冬、枣仁、甘草、玄参、黄连、茯苓、木通、灯草，方中生地、麦冬、玄参养阴清心，配伍枣仁、茯苓安神，黄连清泻心火，木通、灯草导热从小便而出，诸药合用共奏养心阴、清心火、安心神之功。若肝脾虚损，营亏无火，筋痛肉萎，口干纳少，方选三阴煎，药用当归、熟地、甘草、枣仁、芍药、人参，方中当归、熟地、枣仁、芍药养血和营，人参、甘草健脾益气，诸药相配，肝血得养，脾胃健运，则血脉充盈，正气得复。若肺肾阴亏，相火炽盛，干咳吐衄，发热口干，四阴煎主之，药用生地、麦冬、芍药、百合、沙参、甘草、茯苓，方中生地、麦冬、芍药、百合、沙参等药滋养肺肾，甘草、茯苓建运中土，以期“培土生金”之义。若心脾肾三阴受损，真阴亏耗，吐衄失血，舌根苦直，方选五阴煎，药用熟地、山药、扁豆、炙甘草、茯苓、芍药、五味子、人参、白术、莲肉，以大剂熟地填补真阴为君，配伍芍药、五味子养阴固涩，山药、扁豆、人参、白术、茯苓、莲肉、甘草健脾益气，培土生金，全方养阴与益气并重，兼顾先后天，平补心脾肾三脏。

肿瘤患者若肺肾阴液受损，先后天亏虚，有形之阴精难以速生；加之虚热与癌毒进一步消耗阴液，导致疲乏缠绵不愈，治疗亦难见速效。当遵洪缉庵之法，甘寒养阴，兼清虚热。治疗时，若肺阴亏损兼有脾气虚弱，当加入山药、人参、白术、茯苓等建运中土、培土生金之药；若癌毒炽盛，阳气不虚者可加入白花蛇舌草、山慈菇、草河车、半枝莲等抗癌解毒之品；若阴血亏耗，血行滞涩，可适当选用当归、丹参、赤芍、桃仁等养血活血之品，以防脉络瘀滞。

2.2 阳虚论治

若素体真阳亏虚，或手术、化疗伤及气血，或过用苦寒攻伐之品，阳气受损难复，日久不愈，形神衰惫，畏寒肢冷，面白浮肿，纳少便溏，此时唯辛甘温燥之品最宜，忌石斛、玄参、知母、黄柏、黄芩、黄连、龟板等苦寒之品重伤阳气。

洪缉庵认为，辨治当根据脏腑气血选方。五脏气血亏损，宜平补者，五福饮主之，药用人参、熟地、当归、白术、炙甘草，分入心、肾、肝、肺、脾，平补五脏气血，“足称王道之最”，可加姜附，以增辛温散寒之功。命门火衰，不能生土，脾胃虚寒，呕恶便溏，形寒身痛，浮肿无子者，右归饮、右归丸、八味丸主之。中焦虚寒，呕吐吞酸，泄泻不食，属脾者理中丸主之；属胃者温胃饮主之，药用人参、白术、扁豆、陈皮、干姜、炙甘草、当归，温中散寒，理气健胃。血虚寒凝，小腹疼痛，闭经痘疮，五物煎主之，药用当归、熟地、芍药、川芎、肉桂，于四物汤中加入肉桂，补血散寒，引火归元。

阳气是机体升降出入的内在动力，肿瘤患者若阳气不足，形神失于温养，则易出现疲惫倦怠。遵洪缉庵法辨治，首当固护阳气，依照气血亏虚程度，有侧重的论治。气虚者以参芪温阳益气，血虚者养血温经散寒，气血俱虚者平补气血。次当辨阳虚的病位，属中焦者温中散寒，健运脾胃，属下焦者温补肾阳，阴中求阳。临证若兼有胀满食滞，失于运化，可加入炒三仙、木香、砂仁等开胃化滞之品；若兼有遗精便溏，小便频多，可合用四神丸、缩泉丸等温肾固涩之剂；若水道不利，小便短少，面浮肢肿者，可合用五苓散以温阳化气利水。

3 诸虚见证——各有侧重

癌因性疲乏多见于肿瘤慢性迁延的病程中后期及多疗程治疗后，正气亏耗，五脏受损，阴阳失调，因而在疲惫乏力之外常兼见他症，如外感、失血、月闭等，治疗当以阴阳为纲，针对诸证有重点的施治。

3.1 外感

洪缉庵在治疗虚劳外感时，强调感邪阶段、邪气性质及患者体质是辨证施治的关键，其用药平和，组方补中兼散，加减灵活。风寒初起，发热恶寒，头疼身痛，若患者素体气血平和，当从平散，正柴胡饮主之，药用柴胡、防己、陈皮、芍药、甘草、生姜。感伤风寒，咳嗽发热，痰多脘痞，素体湿盛者，宜温散兼以化痰，柴陈煎主之，药用柴胡、陈皮、半夏、茯苓、甘草、生姜。风寒外感，痰多而喘，年高阴亏者，当养阴益气化痰，兼以宣散，防止喘脱，金水六君煎主之。若外感失治，致使邪郁不散，寒热往来，一、二、三、四、五柴胡饮主之：一柴胡饮(柴胡、黄芩、芍药、生地、陈皮、甘草)主凉散；二柴胡饮(柴胡、陈皮、半夏、厚朴、生姜)主温散；三柴胡饮(柴胡、芍药、陈皮、炙甘草、生姜、当归)宣散兼养血，用于素体阴血不足而邪不甚之外感；四柴胡饮(柴胡、人参、生姜、当归、炙甘草)培补元气，兼以散寒；五柴胡饮(柴胡、当归、熟地、白术、芍药、陈皮)气血双补，以散寒邪。

肿瘤患者正气素亏，较平人更易感邪，在辨治过程中，如遇恶寒发热、寒热往来、咳喘体倦等症，应当详细询问起居及调护情况，并结合节令的变化作出诊断，避免因延误失治而引邪入里，迁延不愈。癌因性疲乏多兼情志抑郁不畅之象，柴胡剂表里双解，散邪与解郁并重，实乃疲乏、情志不畅兼有外感之良方。

3.2 失血

洪缉庵对虚劳失血讨论甚详，包括察有火、无火及火之微甚论治法，凭脉证定病之可治或不治等[10]。失血的主要原因是真阴受损，因此治疗不可一味寒凉清热；若有火当清，也当中病即止，以防止血留瘀。阴亏兼微火当甘寒养阴，宜加减一阴煎；若阴亏无火，血失其守，宜醇静之品滋补阴血，一阴煎或六味地黄汤主之；阴亏不甚，脾气亏损，脾不摄血所致失血，当以益气回阳为法，忌用凉药，宜六味回阳饮，药用人参、制附子、炮姜、炙甘草、熟地、白术，方中人参、附子、炮姜回阳救逆，熟地固护将亡之阴，大剂白术益气补虚。虚劳失血的预后可从脉证判断。若服药后脉渐调和，肢体自如，四末尚温，身无灼热，饮食渐进，二便如常，虽然时欲咯吐紫黑血块，但出血已止，此为可治；若血虽止而脉大不减，或脉小但弦细数疾，或弦硬不和，此时不可断言此病可医；甚者但见左关尺脉弦强，易传变为暴脱、高热、咳喘，最为凶险。

贫血是癌因性疲乏的常见病因之一[11]，目前治疗以促红细胞生成素、口服铁制品、输血为主，但促红细胞生成素耐药、输血不良反应等问题也不容忽视[12]。此时可参考洪缉庵创立的失血治法，根据出血情况及火之微甚，有重点的选药组方。急则治其标，塞流止血，中病即止；缓则培其本，阴虚者甘醇滋补，脾虚者甘温益气，五脏虚者平补阴阳。洪缉庵对于预后的论述也为临床治疗提供思路，在治疗过程中当时时监察脉证，把握病情变化，防患于未然。

3.3 月闭

洪缉庵认为，妇人虚劳经闭多由阴竭，治当养营以通利血脉，忌一味使用桃红之类逐瘀，主方为《内经》乌贼鱼骨丸。若阴亏水不制火，随宜使用一二三四五阴煎；若心脾气血两虚，宜逍遥饮；若平脏而三阴亏损，宜五福饮或左归丸；若三阴亏兼有阳虚者，宜右归饮或八味地黄丸。

对于化疗中的患者，研究表明使用以烷化剂为代表的化疗药会破坏其卵巢功能，形成暂时或永久性闭经，影响生育[13]。提前出现的绝经期症候群，对患者造成了巨大的心理及社会压力，不利于疾病的预后及调护[14]。因此证的特殊性及隐私性，常常在问诊时被忽略。但月闭本身作为症状，能够给辨治提供思路，若不及时治疗，营血进一步亏耗，机体失于荣养，精血难复，对预后调护不利。根据洪缉庵理论，月闭者治当养血和营，通利血脉，根据虚火微甚及脏腑病位选方用药，营阴得复，精血充盈则天癸自来。