闫璞 张宁

糖尿病肾脏病(diabetic kidney disease,DKD)是由糖尿病所致的慢性肾脏疾病，是糖尿病常见的慢性并发症，是终末期肾病(end-stage renal disease，ESRD)的重要病因。2019年《中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南》指出，国外研究资料显示，糖尿病患者发展为ESRD的发生率约为10/1000人年，合并大量白蛋白尿者ESRD的发生率接近60/1000人年，国外报道20%～40%的糖尿病患者合并DKD，国内2型糖尿病患者DKD患病率为10%～40%。可见，预防及治疗DKD的发生发展意义重大。DKD以水肿、蛋白尿、肾功能下降为主要临床特征，在中医学多归属于“水肿”“尿浊”“消渴病肾病”“消渴肾病”等范畴。中医学以“整体观念”和“辨证论治”为基本特点，强调DKD的病位不仅涉及肾，而且与心、肝、脾、肺均有关系。本文从DKD与五脏的关系为着眼点进行论述。

1 从心辨治

糖尿病为中医“消渴病”的范畴，《素问·阴阳别论篇》中曾提出“二阳结谓之消”“阴气不足，阳气有余”“二阳之病发心脾”,可见其基本病机为阴虚有热，病位除脾之外，还涉及于心。

1.1 心主生血

消渴病肾病是由消渴病逐渐发展所得，在此过程中热邪内盛，逐渐伤阴耗气。《灵枢·本脏》有云“心脆，则善病消瘅，热中”，指出在消渴病肾病阶段热邪耗伤正气，心之津血不足，无以濡养周身，心气亏虚，无以推动血液运行，因此可出现糖尿病并发症。从西医理论来讲，有数据显示，国内近一半的 CKD 3 期患者存在贫血，CKD 5 期患者贫血发生率高达98%[1-2]，其中DKD患者贫血发生率更高，发生更早，程度更重[3]。贫血需要补血生血，《灵枢·决气》云“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”。在中医理论中心主生血，血液的化生需要心气心阳的推动。

1.2 心主行血

《灵枢·五变》指出: “帝曰: 人之善病消瘅者，何以候之? 少俞答曰：五脏皆柔弱者，善病消瘅……其心刚，刚则多怒，怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，臗皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”强调血脉运行不畅，瘀滞化热的病机特点。“久病入络”“久病致瘀”，DKD属于糖尿病的并发症之一，病程较长，气阴不足，推动血行不及，再加上气滞、痰凝、热结等相互胶结，血脉运行不畅而致瘀血的发生。国医大师吕仁和教授提出DKD“微型癥瘕”病机理论[4]；南征教授亦提出DKD血瘀证的存在[5]。从西医理论来讲，DKD属于糖尿病微血管并发症之一，存在血液黏稠度升高、血液流变学异常、高凝状态等全身性宏观瘀血症状。此外，糖尿病肾病组织学上以肾小球结节性硬化或弥漫性硬化和(或)间质纤维化等超微结构变化为病理特征[6]。目前认为，这些病理特征与中医《难经·五十五难》所说之癥积相一致。中医学强调“心主行血”“心主脉”，发挥推动血液在脉管中正常运行的作用，心气不足，推动无力，则血行瘀滞。

此外，随着病程的逐渐进展，到DKD后期，心阳亏虚，肾水上犯，易于出现心悸、喘促、胸闷等症。有报道显示，DKD等慢性肾脏疾病是心血管疾病不良事件的独立危险因素，心血管疾病是DKD的严重并发症[7]，在中国DKD伴冠心病的发病率就达到了70.3%[8]。可见，DKD可引起心脏疾病的发生发展。

因此，对于DKD患者，从心辨治，并不是指出现心系疾病后才能从心论治，而是从“整体观念”出发，从心主血脉和心主藏神的生理功能出发，有是证用是方。心悸、气短、失眠、唇舌色淡者需加重益气养血补心之力；病程较久，尤其是兼见舌质紫黯，或伴见瘀点瘀斑、心胸刺痛者要重视活血化瘀之法；心阳亏虚，寒水上凌心胸者可加强温心阳利水之效。可见，从心辨治，益气养心温阳，养血活血利水不失为一种临床思路。

2 从肝辨治

《灵枢·本脏》云：“肝脆，则善病消瘅，易伤”；《灵枢·邪气脏腑病形》云：“肝脉……微小为消瘅”。脆，即脆弱；小，亦为虚弱之象。此二条均强调肝脏功能虚弱则易于变生糖尿病并发症。

2.1 肝经循行

足厥阴肝经沿大腿内侧中线上行后，进入阴毛中，环绕过生殖器，至小腹。DKD为糖尿病引起的肾脏病变，以水肿、蛋白尿、肾功能异常等为主要临床特征，这些症状均与小便相关，而肝经循行之处正好与此位置相近。且《伤寒论》第318条云“少阴病，四逆，其人或咳或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。”疏肝行气的四逆散治疗小便不利也正是印证了此理论。

2.2 肝主疏泄

肝主疏泄，调畅全身气机，《血证论》云“气与水本属一家”“气行水亦行”“治气即治水”；《丹溪心法》云“气顺则一身之津液亦随气而顺矣”；《金匮要略心典》云“肝喜冲逆而主疏泄，水液随之上下也”。气行则水行，气滞则水停。气的升降出入推动全身水液运行。肝气疏泄正常，则水液随肝气而升降出入；肝气疏泄失司，则水液运行失常，停于体内则为肿。此外，肝气疏泄亦与肺的通调水道、脾的运化水湿、肾的主水功能密切相关。刘志伟等[9]用疏肝理气方治疗早期DKD患者发现，疏肝理气中药能降低尿微量白蛋白排泄率和血肌酐，改善胰岛素抵抗。杨世忠教授临床治疗DKD擅于从肝论治，用龙胆泻肝汤加减进行治疗，发现龙胆泻肝汤可降低DKD患者的尿蛋白，改善肾功能，调节血糖、血脂[10]。

2.3 肝主情志

有研究显示，抑郁是DKD的重要危险因素之一，且抑郁与DKD患者的血管病变密切相关[11-12]。佛山城区DKD患者抑郁状况调查中DKD合并有抑郁者占 86.37%[13]；中国医科大学第一医院对老年2型糖尿病肾病患者常见患病危险因素分析中发现负面情绪者占68.42%[14]。DKD患者病程较长，生理上的不适感及心理压力、经济压力等易于引起患者焦虑、抑郁等负面情绪的出现[15]。肝主疏泄，调畅情志，负面情绪反过来影响肝气的疏泄功能，进而引起相关的病变。此外，DKD患者正气亏虚，阴血不足，肝失濡养，亦会失其调达之性。

因此，在DKD的诊治中，根据患者的具体情况具体分析，水肿者可疏肝行气以利水，血瘀者可疏肝行气以活血，焦虑抑郁者加重疏泄肝气之力，急躁易怒者加强清肝泻火之功，双目干涩、耳鸣耳聋、筋脉拘急者加强柔肝体、养肝阴、滋肝血之效。可见，“从肝论治”，注重疏肝、清肝、养肝、柔肝可在改善患者情绪，提高生活质量的同时缓解DKD症状，提高临床疗效。

3 从肺辨治

《素问·经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”从《黄帝内经》对人体水液代谢的相关描述中可以看出，肺在其中担任着承前启后的角色。

3.1 肺气宣降

肺为水之上源，主宣发肃降，肺气通过宣降将津液向上向外及向下向内输送，推动水液的运化。正如《血证论》所云：“肺为水之上源，肺气行则水行……小便虽出于膀胱，而实则肺为水之上源。”外邪侵袭，肺气郁闭，或气滞、痰湿、热邪等犯肺，致肺失其宣降之功，则水液外不得达于肌腠，内不得下输膀胱，泛溢肌肤，发为水肿；肺气不降，肾失固摄，精微外泄，则发为蛋白尿。

《素问·汤液醪醴论篇》提出用“开鬼门”的方法治疗水肿，此后，张仲景首用越婢加术汤治疗风水病，用小青龙汤治疗水饮蕴肺证，并进一步提出“腰以上肿，当发汗乃愈”的治疗原则，这些均为宣肺散邪法的具体应用。

3.2 肺主气

DKD患者病程较长，正气不足，卫外不固，易于感受外邪而加重病情。有研究显示[16]，DKD患者存在肺功能的损害，且DKD病情越严重，肺弥散和通气功能损害越明显。糖尿病大鼠喂养4周后肺组织的变化与肾脏相平行[17]。

因此，DKD患者由外感而诱发或加重水肿者可宣肺散邪以利水，水饮停肺、咳嗽喘息者需泻肺利水以降浊，肺气亏虚、卫外不固易于感冒、自汗者可益肺固表以实卫。可见，开鬼门、泻肺水、补肺气、固卫表，辨证论治，可在缓解症状的同时增强身体抵抗力，起到“未病先防，既病防变”之功。

4 从脾辨治

脾为后天之本，主运化水谷与水湿，脾的功能失司在DKD的发生发展过程中具有重要作用。

4.1 脾主运化水谷

《素问·奇病论篇》云: “帝曰：有病口甘者，病名为何? 何以得之? 岐伯曰：此五气之溢也，名为脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴，治之以兰，除陈气也。”《黄帝内经》中提出消渴病的发生源于素嗜肥甘厚味，导致脾主运化不及，脾为胃行其津液功能失司，痰、湿、热等蕴结于内，耗气伤津。脾主运化水谷精微，为后天之本，脾主升清，胃主降浊，今脾胃功能失司，升降失常，清阳不升，浊阴不降，水谷精微不得输布周身，下泄而从肾脏排出，故出现蛋白尿。阎晓萍教授强调治肾先治脾，以后天养先天，从脾论治DKD，认为DKD早期运脾散精，中期以脾治肾，后期调运脾气、化精解毒[18]。杜义斌等[19]以健脾益气滋阴、兼活血祛湿为法治疗早期DKD患者，发现该法可以减少尿蛋白排泄率。

4.2 脾主运化水湿

《素问·至真要大论篇》云：“诸湿肿满皆属于脾。”宋代《圣济总录》云：“消渴饮水过度，脾土受湿而不能有所制，则泛溢妄行于皮肤肌肉之间，聚为浮肿胀满而成水也。”消渴病本渴而饮水多，再加上膏粱厚味聚生痰湿，脾不能运化水湿，使之失去正常排泄之性，则泛溢肌肤发为水肿。DKD患者进一步发展，病情加重，肾小球滤过率逐渐下降，进入慢性肾脏病终末期阶段，出现小便量小与恶习呕吐并见的关格，更是湿浊影响脾胃气机所为。《灵枢·五变》云：“脾脆，善病消瘅”“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”《灵枢·邪气脏腑病形》云：“脾脉微小为消瘅。”同样强调脾脏受损易于变生DKD。

4.3 脾与胰腺

中医学中的脾作为运化水谷精微，产生营养的功能脏器，与西医学中的胰腺功能有相似之处[20]。经过胰腺分泌细胞分泌的胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶等参与饮食物糖类、脂肪、蛋白质等在胃肠道的消化吸收；进入血液循环中的糖类又在胰岛素和胰高血糖素的作用下被按需利用，此过程与“脾主运化水谷精微”“脾气散精”极为相似。在病理状态下，胰岛素绝对或相对不足，糖类消化吸收障碍，需要补充外源性胰岛素或促进胰岛素分泌、增加胰岛素敏感性来对症治疗；低蛋白血症或钠水潴留等导致的水液停留停积于消化道黏膜更影响饮食物的消化吸收，需要消除消化道水肿，恢复黏膜功能，这些均与补脾助运、健脾利湿极为相似。

因此，素嗜肥甘，脘腹痞满，舌苔厚腻者可健脾化湿，斡旋中焦；面色萎黄、神疲乏力、食欲不振者需补脾益气，扶正补虚。从脾论治，健脾、运脾、化湿、利湿亦为多数医家所推荐。

5 从肾辨治

肾主水、主二便、主封藏，肾脏功能失司在DKD水肿、蛋白尿、肾功能异常等方面均有重要影响。

5.1 肾主水

《圣济总录》云：“消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，开阖不利，能为水肿。”肾主水，主司和调节全身水液代谢，肾气及肾阴肾阳对水液代谢过程中各脏腑之气的功能，尤其是脾肺之气的运化和输布水液的功能具有促进和调节作用。“肾开窍于二阴”“肾主二便”，在水液代谢过程中，各脏腑形体官窍代谢后产生的浊液，通过三焦水道下输于肾或膀胱，在肾气的蒸化作用下将浊者排出体外。《素问·热论篇》言：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也，上下溢于皮肤，故为胕肿。”DKD随着病程的延长，肾小球滤过率下降，出现小便量少等症，此均为肾开阖失司，小便排泄异常所致。

5.2 肾主封藏

“肾者主蛰，封藏之本”“肾藏精”，肾位于下焦，主闭藏。DKD病程较长，病久及肾，肾阴亏虚，虚火内扰，肾之藏精功能失司，精微物质外泄；阴损及阳，肾阳不足，固摄失职，亦会出现蛋白尿。“腰为肾之府”，肾精亏虚，腰失所养，不容则痛，故DKD患者有相当一部分伴有腰酸腰痛之症。国医大师张大宁教授认为[21]DKD患者以肾虚为本，“肾虚血瘀”是其基本病机，以补肾活血为主要治法。有研究显示[22-23]，应用补肾法治疗DKD可降低尿蛋白排泄率，改善肾功能及临床症状。

西医学认为DKD是由糖尿病引起的一种肾脏微血管病变，病位为肾，以肾小球增生或纤维化为主要病理表现。其治疗也以在基础治疗的基础上保护肾功能为主，在终末期则以肾脏替代治疗为首选[24]。

因此，DKD患者无论表现为水肿、蛋白尿还是肾功能异常均可从肾辨治，根据肾气、肾阴、肾阳的虚损程度，或填精，或滋阴，或温阳；此外，兼见蛋白尿者可随症加用补肾固涩之品，兼见水肿者可加强利水消肿之剂，兼见肾功能异常者加强通腑泄浊之效。补肾填精，温肾利水，固肾泄浊同样为DKD患者的标本同治之法。

6 思考与展望

脏腑辨证[25]是在认识脏腑生理功能、病理特点的基础上，将四诊收集到的症状、体征及有关病情资料，进行综合分析，从而判断疾病所在的脏腑部位及其病性的一种辨证方法。与八纲辨证、气血津液辨证、三焦辨证等辨证方法相比，脏腑辨证病位明确；而且，脏腑辨证可与病性有机结合，从病位、病性全方面进行判断，尤其适用于病情复杂者。DKD是由糖尿病引起的一种肾脏病变，病程较长，病机复杂，到后期可有较多变证。病位除涉及肾之外，尚与肝、心、脾、肺有关。各脏腑经络相互联络，生理上相互为用，病理上相互影响，一个脏腑的病变常影响及其他而出现多个脏腑同病之象。因此，在DKD的诊治中脏腑辨证具有一定的优势，在抓住DKD主要病机的同时，结合病因、病位、病性、症状等从多方面进行分析，判断痰饮水湿的停留部位、脏腑气血阴阳的偏盛偏衰、外感内伤的病因及诱因，进而有是证用是药，进行有针对性的治疗，可起到事半功倍之效。