杭小涵 杨碧莲 李楠 李元文 张丰川 蔡玲玲

皮肤病的产生既可是外界六淫之气引起皮肤腠理气血运化失常而致，也可受五脏六腑的病变影响[1]。早在《素问·调经论篇》中论述到“先客于皮肤，传之于孙脉，孙脉满则传于络脉”，表明各种病证发展到一定阶段均存在络脉病变，在《素问·皮肤论篇》中记载：“凡十二经络脉者，皮之部也。是故百病之始生也，必先于皮毛。”故无论从某些疾病的开始，还是从皮肤病本身演变规律探究，其病变病位均可存在于络脉之中。李元文教授认为皮肤病与络脉关联密切，病络是很多皮肤病的病理基础，从络治疗顽固性皮肤病以通为用。白癜风作为皮肤病中的“顽疾”，其发生与发展与络病学密切相关[2]。

1 络病学与白癜风病因病机

白癜风发生的病机总由气血失和，脉络瘀阻产生，脉络瘀阻是白癜风发病与发展的关键环节，白癜风的发病可由亡血失精，致肝肾不足，外邪侵入，郁于肌肤，导致络脉气血亏虚，无力推动血液运行，导致脉络瘀阻；或情志内伤，肝气郁结，气机不畅，复受风邪，搏于肌肤，导致络脉气血瘀滞；跌扑损伤，化学灼伤等导致络脉气血瘀阻，终至肌肤腠理失于气血濡养，发为白斑。现代医家欧柏生[3]明确提出的寒邪侵袭人体，使气机收敛，腠理、经络、筋脉收缩而挛急，卫阳被遏，气血津液凝结，经脉阻滞，使气血津液不能濡养肌肤，从而发为白斑等病因。

笔者认为白癜风发生、发展及变化可总结为以下三个方面：络脉失养，外邪袭络及络脉瘀滞，“邪之所凑，其气必虚”，络脉失养，导致邪气有机可乘，后导致络脉瘀滞，络脉瘀滞进一步加重络虚不荣，三者互为因果，并形成恶性循环，导致白癜风不断发展；这三个方面与吴以岭院士[4]在探究络病学病因时所提出的“外邪袭络”是络病产生的常见病因，及在中医络病理论研究的“三维立体网络系统”理论中提出的络脉失养及络脉瘀滞的两大病理变化相辅相成。所谓“至虚之处，便是留邪之地”，各种原因引起络脉气血阴阳的损伤，导致络脉不充，失于荣养，邪气侵袭，并久居此地，叶天士云“谓久病必治络，谓病久气血推行不利，血络之中必有瘀凝”，最终导致络脉瘀阻，从而发病。《素问·举痛论篇》所述“寒气客于脉中则气不通”指出寒可致血络收缩，血气稽迟，导致络脉闭塞不通，亦支持现代医家所提出的寒凝而导致脉络瘀阻，从而发病的观点。

再者笔者认为，白癜风的发生发展及变化除血瘀这一病理因素外，还与脉络本身病变相关，现代医家提出通过分析络脉的结构、解剖位置以及生理功能等特点，其相当于现代医学中的毛细血管、毛细血管网以及组织器官中的微循环结构[5]。王尚兰[6]通过观察应用中药口服方法治疗后的42名白癜风患者的甲襞微循环发现，与治疗之前相比，患者甲襞微循环血流加快，管襻变得清晰显著，且患者微循环的改善随临床治愈好转时间的延长而好转。吴以岭院士[4]亦提出，在临床实践中符合络病的患者，微循环常出现毛细血管管襻数目减少、血液流速减慢等表现，给予治疗后，微循环异常明显改变，进一步表明白癜风的发生发展与络病有密切相关。

2 络病学与白癜风临床特点

其一，白癜风的皮损的突出特点为《诸病源候论·白癜候》中所云：“白癜者，面及颈项身，皮肉色变白而肉色不同，也不痒痛，谓之白癜。”在《医宗金鉴·外科心法要诀》中亦有相似记载：“白癜风，此证自面及颈项，肉色忽然变白，状如斑点，亦不痛痒，由风邪搏于肌肤，致令气血失和。施治宜早，若因循日久，甚者遍及全身。”皮损呈白色为白癜风的临床特点，中医认为此由风邪侵袭、肝郁气滞、肝肾不足、跌扑损伤等原因导致气血运行不畅，不能濡养皮肤，与气血密切相关。而在络病学理论中络脉为气血运行的通道，亦为人身之小的脉络，具有渗濡灌注、沟通表里经脉、贯通营卫、津血互渗等作用，可使气血周流全身，在外以营养全身皮肤，在内以灌溉脏腑。李元文教授认为，由于络脉形态迂曲，网络纤细，气血运行较为缓慢，当机体受到外界刺激时容易形成瘀滞，形成络病[2]。络病既是导致许多皮肤病的病理基础，同时也是诸多皮肤病后期形成的病理结果。故络脉作为气血运行的通道与白癜风的皮损形成密切相关。

其二，众所周知，白癜风属于皮肤病中的顽疾，为久病、慢性病、治疗周期长，且不易痊愈；叶天士云“病久气血推行不利，血络之中，必有瘀凝，故致病气缠绵不去”，又云“初病在经，久病入络，以经主气，络主血”，“经年宿病，病必在络”即为“久病入络”，清代医家张聿青云提出“邪既入络，易入难出，势不能脱然无累”，说明久病入络，胶着难去。现代医家张丰川[7]认为“络脉易损难复”，且络病在皮肤病中临床特征之一即为“病程长”。吕晓东等[8]认为由于络脉生理结构及其“气血行缓”，加之其纵横成网，为邪气提供了良好的居处，是大多数慢性复杂性疾病慢性迁延、急性加重或有宿根基础的原因。

3 从络病学论治白癜风

络脉病变是广泛存在于多种内伤疑难杂病的病理演变过程，早在《素问·调经论篇》中提出“病在脉，调之血，病在血，调之络”；《内经》“络病治血”的论述强调了活血化瘀通络治疗在络病学中的重要作用，在《素问·三部九候论篇》还指出：“经病者治其经，孙络病者治其孙络血……上实下虚，切而从之，索其结络脉，刺其出血，以见通之。”“以见通之”的提出为后世络病治疗重在“通”提供理论依据。后有张仲景、叶天士等大家提出“络以通为用”，“大凡络虚，通补最宜”；在用药方面，叶天士在张仲景以活血祛瘀的用药基础上，创立辛味通络、虫类通络、络虚通补等治法用药。现代医家通过总结历代医家通络治疗络病的用药经验，并结合现代临床治疗各种疾病的具体情况，提出多种观点；在皮肤病方面，基于上述络病理论治法亦提出皮肤病通络治法，并在白癜风的治疗中有很大体现，主要表现在以下方面。

3.1 散邪通络治白癜风

诸多现代医家提出邪气侵袭致病的观点，其中以“风邪”为主。余土根教授认为风邪贯穿于白癜风的整个过程中，重视祛风散邪，余老方药中常见白蒺藜、防风、荆芥等祛风之品[9]。顾伯华教授并提出治疗白癜风六法，将祛风之法列为首位，重用苍耳子、浮萍及白蒺藜来透表散邪[10]。

3.2 祛瘀通络治白癜风

傅山指出：“久病不用活血化瘀，何除年深坚固之沉疾，破日久闭结之瘀滞。”李元文教授提出治疗顽固性皮肤病以通为用，对于病期超过3个月的皮肤病患者，每每应用活血之品[11]。张作舟教授认为白癜风的病因病机应责之于“三点一要”，其中一点即为“日久气滞血瘀为主”，疏通经络，不但使气血运行得以畅通，而且有助于病邪的祛除[10]。许鹏光教授对于稳定期证属瘀血阻络者，多选用川芎、红花、丹参、当归、赤芍、益母草等通络活血，化瘀祛斑的药物以助皮损复色[12]。治疗白癜风虫类药物应用甚广，叶天士认为络病经年累月，病情顽固，非草木之药所能除，虫类药物力强能攻，深入络脉，剔除顽固[13]。虫类药物为血肉之体，又喜动跃，体阴用阳，能深入经络，祛瘀通络之力强。白癜风诸多外用药物中可见斑蝥、水蛭、蜈蚣、虻虫等虫类药物，取其搜风散寒，祛瘀通络之功。在顾伯华教授及许鹏光教授的用药中亦可常见，例如乌梢蛇、地龙等药物[10，12]。

3.3 通补兼施治白癜风

“邪之所凑，其气必虚”，正虚邪侵是白癜风发病的根本，从而又引起气机阻滞、气虚无力推动、寒凝等病理变化，最终招致络脉瘀阻，络虚不荣，发为白斑；络瘀宜通，络虚宜补，故治疗白癜风需通补兼施。通过统计和分析古医籍治疗白癜风用药记载及现代临床常用治疗白癜风的药物如白灵片、补骨脂汤、复方卡力孜然酊、白芷酊等组成发现，补骨脂、女贞子、旱莲草、熟地、当归、人参、何首乌等药物出现频率较多[14]，可明显看出补益药物在治疗白癜风中具有重要地位。庄国康教授提出以滋补肝肾、活血化瘀相结合治疗白癜风，在内服经验方中常选用熟地黄、何首乌、黑芝麻、桑椹子、菟丝子滋补肝肾，茜草、赤芍、桃仁、红花、当归尾活血化瘀[10]。程晓菲[15]通过分析蔡瑞康教授治疗白癜风用药，发现蔡老在辨治白癜风时以扶正补虚为主，同时兼顾祛湿、化瘀。

4 中医传统治法治疗白癜风与络病学

早在《素问·三部九候论篇》中记载具体的治疗络病的治法，如：“其病者在奇邪，奇邪之脉则缪刺之，留瘦不移，节而刺之。上实下虚，切而从之，索其结络脉，刺其出血，以见通之。”《内经》提出谬刺的方法，后代医家还提出灸络法，刺络放血法等，火针和灸法应用较为广泛，且疗效较佳。

火针有温经散寒，助阳补气，调和气血，通络散瘀等功能。火针的针刺感能激发经气，推动气血运行，从而化瘀，火的温热之性又能温通化瘀助阳，引阳达络，使寒去气至血通[16]。赵党生教授应用火针治疗白癜风效果甚好，认为火针具有温经散寒通络等作用，可以给邪以出路，发挥驱邪外出的作用，借助火针的机械刺激可能破坏真皮与表皮细胞之间的连接结构，进一步激活位于毛囊外根鞘休眠状态的黑素细胞，并通过进一步增殖而使得白斑范围面积缩小，最终达到治疗[17]目的。

现代临床亦用艾灸法治疗白癜风，将艾叶或者艾绒点燃后在体表穴位或病变部位烧灼、温熨，以增加人体阳气，通经络[16]。《千金翼方》有“白癜、白驳、浸淫、沥疡着头及胸前，灸两乳间，随年壮，立瘥”之记载。屈婷婷等[18]进行热敏灸联合火针治疗白癜风的临床疗效观察，发现热敏灸联合火针主要是通过刺激局部穴位，激发经络感传活动促进血液的循环，鼓舞阳气，激发正气，激活络氨酸酶的活性，疏通经络、调和气血，提高自身免疫力，改善机体内环境因素，以达到血行通畅，温通阳气的效果，从而治疗白癜风。

5 病案举隅

患者，男，40岁，2018年5月5日初诊。主诉：面部、颈部及上肢前臂出现数个不规则白斑1年半余，加重3个月。患者自诉于年半前因车祸造成损伤后上肢前臂出现小片状不规则白斑，逐渐面颈部亦出现相同表现皮损，不痛不痒，在当地医院诊断为白癜风，经308 nm准分子激光照射及外用他克莫司治疗3个月后，白斑未见扩大，自行停治疗。近3个月以来，白斑面积逐渐扩大，激光照射及外用药物未见明显效果，皮损边界清楚，呈瓷白色。刻诊见：面颈部及上肢前臂散在数个片状瓷白色白斑，边界清楚，无色素岛生成，患者形体适中，因得此病，患者诉比较焦虑，易心烦易怒，舌紫黯，苔薄白，脉弦涩。化验血、尿、便常规，肝肾功能、心电图均无异常。既往体检，否认药敏史。中医诊断：白癜风；辨为肝郁气郁血瘀滞证。内服逍遥散合通窍活血汤加减，外用毫火针治疗；处方：当归10 g、白芍10 g、柴胡10 g、茯苓10 g、白术10 g、赤芍10 g、川芎10 g、桃仁10 g、红花10 g、乳香10 g、没药10 g、全蝎3 g、生姜10 g、炙甘草6 g、大枣15 g，中药配方颗粒，1剂/天，早晚水冲服。患者每2周接受1次毫火针治疗，用毫火针在皮损处进行点刺，直至患处皮肤发红，并嘱患者治疗后注意事项。

2018年6月5日二诊：服药1月及接受毫火针2次治疗后，白斑部位可见零星色素岛，患者诉心烦易怒症状有所缓解，舌脉同前。原方去全蝎，减乳香、没药剂量加补骨脂10 g、刺蒺藜10 g、牡丹皮10 g、栀子10 g，继服30剂。

2018年7月10日三诊：服药2个月及接受毫火针4次治疗后，患者白斑面积较前明显减小，消退约30%，焦虑状态明显改善，效不更方，继续服用中药及进行毫火针治疗，并定期检查肝肾功能。

按 本案中的患者有明确的外伤史，并有情绪不佳问题；跌扑损伤，加之情志内伤，肝郁气结，气机失于调达，气血运行不畅，脉络瘀阻，肌肤失于濡养，发为白斑；络易损难复，病史长达一年半之久，络瘀既是病因又是病理产物，又加之肝郁气郁，使得白斑面积较前有所扩大，纵观患者病史及舌脉：舌紫黯，苔薄白，脉弦涩，正是肝郁气滞血瘀证之象，予患者口服逍遥散合通窍活血汤加减，方中应用柴胡、茯苓、白术疏肝健脾行气，桃仁、红花活血化瘀，川芎、全蝎通络活血，后加入补骨脂以增强补益之力，刺蒺藜既可解郁又可祛邪，运用了“祛瘀”“通补”等理论。患者通过口服中药联合毫火针治疗2个月后，白斑面积较前明显减小，从而验证了运用络病学理论治疗白癜风有一定理论依据。

6 小结

通过以上分析，白癜风的发生发展与络病学有着内在联系，从络论治白癜风有一定的理论依据及临床疗效。在治疗白癜风的过程中，可从络病学方向入手，不断进行理论、实践及实验的探索，为临床治疗白癜风提供新的角度及思想。