靳天怡 刘汶

功能性消化不良(functional dyspepsia，FD)是具有消化不良症状，但不能用器质性、系统性或代谢性疾病来解释产生症状原因的疾病[1]。调查显示，中国FD患病率达23%[2]，且其病情易反复，严重影响患者生活质量，并耗费大量的医疗资源。FD属中医学“胃痞”“胃脘痛病”“嘈杂”“郁病”等范畴，中医药治疗FD具有明显优势，但FD病情往往虚实夹杂，常以肝脾功能失调为本，以随之出现的气滞、湿停、痰阻、血瘀、郁热、食积等诸般实邪郁阻为标，临床不易全面掌握。朱丹溪提出“六郁”理论，越鞠丸为其治疗六郁的主方，笔者认为，丹溪“六郁”实际包括标、本两端，本为中焦气机升降失常，标为气湿痰血火食诸郁，与此对应，越鞠丸立方以恢复中焦气机为主，随证加入解郁诸药，意在示后世“调气机升降，祛郁结实邪”的组方大法，一法而标本同治。其证治特点与FD甚为吻合，临床以此指导FD的辨治，可达到执简驭繁的效果，现论述如下。

1 六郁——气郁为先是标，郁在中焦为本

1.1 六郁以气郁为先，诸郁相因为病

《丹溪心法·六郁》中提出：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁。”郁，是壅遏不畅或郁结不舒之意，丹溪认为，“郁”为疾病发生的重要原因，可涉及气湿痰血火食六者，其基本病理改变为气血郁结，尤以气郁为关键。

六郁以气郁为先，从疾病发生的角度看，气郁是六郁形成、疾病发生的始动环节，丹溪重视情志因素对气机的影响，《说文》载：“怫，郁也。”《集韵》载：“怫……心不安也；……忿貌。”可知“怫”是指愤怒、抑郁等异常情志，“一有怫郁，诸病生焉”，异常情志作用于人体，首先影响气机，导致气郁，疾病由此而来；从疾病发展的角度看，气郁是湿热痰血食五郁形成的病理基础，丹溪私淑弟子虞抟所论：“夫所谓六郁者，气、湿、热、痰、血、食是也……气郁而湿滞，湿滞而成热，热郁而成痰，痰滞而血不行，血滞而食不消化。”即强调了气郁为诸郁先导，气郁之后，诸郁随之而起的病理过程。

诸郁相因为病，上述虞抟关于六郁形成过程的论述，及清代何梦瑶“丹溪分六郁，气血湿火食痰也，……盖气滞则血亦滞，而饮食不行，痰湿停积，郁而成火”等论述，除说明气郁为诸郁先导外，亦说明诸郁并非孤立存在，而是密切关联，相互影响，相因为病的。

1.2 凡郁皆在中焦

中焦脾胃为升降的枢纽，丹溪十分重视其在脏腑气血阴阳升降平衡中的作用，《格致余论·臌胀论》云：“脾具坤静之德，而有乾健之运，故能使心肺之阳降，肝肾之阴升。”若中焦升降失常，则五脏气血不得通达，而出郁证，故在《金匮钩玄·六郁》中丹溪明言：“凡郁皆在中焦。”其弟子戴思恭在《推求师意·郁证》中论“六郁多在中焦”，“脾胃居中，心肺在上，肾肝在下，凡有六淫、七情、劳逸妄动，故上下所属之脏气，致有虚实克胜之变，而过于中者，其中气则常先四脏，一有不平，则中气不得其和而先郁”是对“郁在中焦”的进一步阐述及强调，认为“中气不得其和”是郁的重要内在原因，而“中气不得其和”的真实内涵便是中焦气机升降失常。

丹溪于“六郁”学说之中，强调了六郁实邪的形成及中焦气机失常两个方面，这两方面实际上并不是分离的，而是可以纳入到一个统一的标本关系中，其中，诸郁是中焦升降失常而形成的病理改变，此为标，中焦升降失常是产生诸郁的内在原因，此为本。

2 越鞠——调气机升降以治本，祛诸郁实邪以治标

丹溪以“越鞠丸”为治六郁的主药，关于越鞠丸的理解，历代医家观点不一，有医家认为越鞠丸为理气剂，以行气解郁为主，方以香附为君，如张秉成在《成方便读》中提到：“而治郁者必先理气，以气行则郁行，气阻则郁结耳。故首以香附流行气分之品为君。”有医家认为越鞠丸为解六郁专方，应根据主证，灵活调整君药，如吴谦认为：“故以香附以开气郁，苍术以除湿郁，抚芎以行血郁，山栀以清火郁，神曲以消食郁。此朱震亨因五郁之法，而变通者也。五药相须，共收五郁之效。然当问何郁病甚，便当以何药为主。”另有医家认为，丹溪设越鞠丸并非只为传承方剂，而是示后人以立方大法，如叶天士曾治“戴氏，隐情曲意不伸，是为心疾。此草木攻病，难以见长。乃七情之郁损，以丹溪越鞠方法。香附、川芎、小川连、茯苓、半夏、橘红、炒楂肉，神曲浆丸”(《临证指南医案》)，此案中叶天士即并非以越鞠为一“方”，而是以“越鞠”为一“法”，指导临床治疗。

笔者通过学习、分析，认为前两种理解存在一定的理论及临床价值，但又稍欠妥当，若越鞠丸为理气之剂，何以方中只见香附一味理气药？若为解六郁专方，只单纯在“郁”的水平上，随主症化裁，则似乎没有立方的主次层次，欠缺组方思维，与一般医生见热投凉，见凉投热似无大异；笔者认为，越鞠丸意在示后人治郁立方大法一说应为正解，《丹溪心法》中“苍术、抚芎，总解诸郁，随证加入诸药”即是此意，结合上文所述“六郁”之“标”“本”内涵，可进行以下理解。

2.1 气机升降以治本

《丹溪心法》中明确提出“苍术、抚芎总解诸郁”，“凡郁皆在中焦，以苍术、川芎开提其气以升之”，尊丹溪之意，笔者认为，苍术、川芎为方中君药，丹溪用其辛散，开提中焦之气，恢复脏腑生生之气，以此“总解诸郁”；又，参考戴思恭“当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化，此为传化失常，六郁之病见矣”，既是如此，治疗六郁应使当升者升，当降者降，当变化者得变化，使传化复常，即在于恢复气机升降，恢复脏腑功能，此为治本大法。另外，苍术“发谷之气”，香附“下气最速”，二者一升一降，可助气机升降复常。

2.2 祛诸郁实邪以治标

“随证加入诸药”，是针对郁结的治标之法。越鞠丸中示香附解气郁、神曲解食郁、栀子解火郁，苍、芎除开气机之主要功用外，可分别解湿郁、血郁。此外，《丹溪心法》中据“郁”的不同，列出了相应药物：“气郁，香附、苍术、抚芎；湿郁，白芷、苍术、川芎、茯苓；痰郁，海石、香附、南星、瓜蒌；血郁，桃仁、红花、青黛、川芎、香附；食郁，苍术、香附、山楂、神曲、针砂；春加芎，夏加苦参，秋冬加吴茱萸。”以上药物，戴思恭称之为“六郁例药”，可知丹溪于此处只是做了一个示例，及临床中，应在这种思维的指导下，根据患者情况灵活用药。

综上，一方面，注重恢复气机升降及脏腑自身功能；另一方面，注重祛除实邪，是越鞠方法的主要特点。

3 功能性消化不良——病在肝脾为本，气郁为先是标

3.1 病在肝脾

FD病在脾胃，病不离肝，其发生多与饮食失节、情志失调有关。饮食不节，伤及脾胃，中焦纳运失常，升降失司，可直接导致FD的发生；随着社会环境的改变，情志因素在FD发病中的影响日益受到重视，多项研究[3-4]表明，FD患者常合并情志异常。前期关于FD患者中医证型与情绪关系的研究表明，FD患者精神神经功能紊乱与中医“肝郁证”具有高度相关性[5]，现代人工作压力大，易产生多种异常情志，“肝为情志之弱脏”，情志异常，可致肝失疏泄，“见肝之病，知肝传脾”，“肝为起病之源，胃为传病之所”，肝郁乘土，致肝郁脾虚，肝胃不和，中焦气机失司，而生FD。

3.2 气郁为先，痰郁为要，变生他郁

脾虚、肝郁均可导致气机郁滞，临床可见脘胁胀满；气滞津停，或脾虚失运，湿聚痰生，闭阻中焦，可见胸脘痞满，舌苔厚腻；“久病入络”，痰气阻滞，络脉难通，血行不畅，日久血瘀于络，可见胃脘疼痛，痛有定处；痰气交阻，久郁蒸热，“大热不止，热盛则肉腐”，“诸呕吐酸，皆属于热”，可见胃脘灼痛，反酸烧心等；脾虚失运，加之气滞痰阻血瘀，水谷难化，而致食积，可见胃脘胀满，嗳腐吞酸等。气滞、痰阻、湿停、血瘀、热盛、食积，实为FD之气痰湿血热食六郁，纵观本病发生发展过程，则以气郁为先，痰郁为要，气痰交阻，变生他郁。

4 越鞠法指导论治功能性消化不良——恢复肝脾气机，重视气郁痰郁

FD病机特点与丹溪所论六郁之间存在诸多共性，二者发病均与情志密切相关，以气郁为先导和关键；均以气机升降失常为本，以诸郁实邪为标，临床可以越鞠法指导FD的治疗，其治疗关键即在于“解郁”。关于从郁论治FD，现代医家亦多有发挥，如蒋健教授提出郁证脾胃论[6]，并系统论述了郁证痞满[7]、郁证嗳气[8]、郁证纳呆[9]的证治，认为其以郁证气机郁滞为本，脾胃类症状为标，治疗时强调解郁治本与脏腑定位相结合，重视调肝、脾、心三脏；强调从郁论治与从痰、从瘀论治相结合；而向贤德教授以“新十针”疏肝理气、调理气机、健脾和胃调治FD，丰富了中医从郁论治FD的方法和内容，说明从郁论治FD日益引起重视[10]。将越鞠名方越鞠丸及其所蕴含的越鞠法引入FD的治疗具有重要的临床意义。此法标本同治，可解决FD中可见的各类变化，达到以简驭繁的效果。但本病亦存在自身特点，临证应结合疾病特点灵活变通。

4.1 调气机升降以治本——恢复肝脾气机

越鞠丸中以苍、芎、附恢复气机升降以治本，FD论治中亦应以遵循此原则，以恢复气机升降为本，但FD涉及肝脾二脏，且其常存在脾虚的一面，故虽法依越鞠，具体用药却有所不同，临床可用柴胡、白芍、枳壳、砂仁、白术、党参、郁金、香附。此处以柴胡配白芍代川芎，以砂仁代苍术，并加党参、白术以守中。因川芎虽入肝经，但其本为活血之品，疏理肝气之力稍欠，且其性升散，久服有伤肝血之嫌，“凡气升痰喘火剧中满者，不宜用之”。而柴胡善疏肝解郁，白芍柔肝养血，二者合用，养肝体，合肝用，利于肝气复常，二药配枳壳，取四逆散之意，为调和肝脾之品；苍术虽入脾、胃经，燥湿运脾，但其“气味辛烈”，而FD患者常常存在脾虚的一面，恐其燥运太过，反不利于脾之功用复常，砂仁为“太阴经之要剂”，其“和中调气，降胃阴而下食，达脾阳而化谷……调其滞气，使之回旋，枢轴运动，则升降复职，清浊复位”“一味砂仁，功同四君”，故对于FD患者，可以砂仁易苍术，使脾升胃降；加用守中之品，看似有碍气机运行，与大法相矛盾，但此因“脾虚”而设，以守为动，中焦守固，其气机方能健运；“香附为阴中快气之药，下气最速”，“郁金主下气、破血、开郁”，二药下行，与升散之柴胡、枳壳，守中之党参、白术相伍，使有升有降。以上药凡八味，但包含疏肝理气、调和肝脾、和中调气、升降相因诸法，以恢复肝脾气机，使气机升降复常，总解诸郁。

4.2 祛诸郁实邪以治标——重视气郁痰郁

习“六郁例药”方法，结合FD疾病特点，气郁者，予郁金、香橼、佛手，甚者可予青皮、莪术，郁金为“入血分之气药”(《本草经疏》)，可同解气血郁结，此外，中医认为，心为情志之主，肝为情志之本，郁金可“散肝郁，凉心热”(《本草备要》)，从而调节情志，现代研究亦表明郁金具有明确的抗抑郁作用，及抗焦虑作用[11-12]，结合FD患者常存在情志异常的特点，故用于此处尤宜，可取身心同治之功；痰郁者，可予陈皮、半夏化湿痰，竹茹、南星清热痰，杏仁、橘红理气化痰，关幼波教授认为杏仁、橘红配伍，辛开苦降，化痰和中，且作用平和，其理气化痰解郁，用治肝脾相关之气郁痰阻疗效甚佳[13]；血郁者，可予丹参、三七、鸡血藤，重者予全蝎、莪术，丹参可“破宿血，补新血”，补血养血，功同四物，三七、鸡血藤活血通络而不伤阴，用于血郁于络之轻证，全蝎、土鳖虫可搜剔血络，温通血脉，叶天士用治血郁于络之重证；热郁者，予栀子、黄芩、黄连、龙胆草；食郁者，予鸡内金、焦三仙。