王仕奇 韦姗姗 黄睿珏 肖倩 易杨 赵婷 陈文慧

中医学的湿指水液输布排泄障碍而致湿浊停滞的病理变化，有内外湿之分[1]。祛湿法是中医学重要的治疗方法之一，通过药物的温燥、渗利和芳化作用，以调节水液代谢，祛除湿邪的治法[2]。祛湿法的分类尚无统一标准，本文对十八种祛湿法进行六种分类，探究临证治湿之道，兹述如下。

1 据所客部位分类

肺主宣发，水化于气，其标在肺；脾主运化，水惟畏土，其制在脾；肾主气化，水为至阴，其本在肾[3]；三焦为原气之别使，水谷之道路，是气机升降出入和津液输布排泄的通道。故水液输布与肺、脾、肾、膀胱和三焦密切相关，代谢不利则津停成湿。据湿邪所客部位不同，湿邪客于上焦肺治以宣肺化湿，湿邪停于中焦脾胃治以健脾化湿，湿邪聚于下焦肾和膀胱治以淡渗利湿，湿邪弥漫致三焦俱受，则当治以分消三焦。

1.1 宣肺化湿

饮入于胃，经胃之腐熟脾之运化，上归于肺，在肺的宣发肃降下，方能将水谷精微输布于体表内外。若湿邪客肺，有霜雾之象，当宣肺化湿。以肺主气论，宣化肺气可获佳效，因“肺主一身之气化，气化则湿亦化”[4]。药用杏仁、桔梗、苏叶，方如千金苇茎加滑石杏仁汤和上焦宣痹汤。以肺合皮毛论，上焦开发，以熏肤、充身、泽毛，故谓肺“输精于皮毛”。外湿袭表当宣肺化湿，药如麻黄，方如加减木防己汤和杏仁薏苡汤。以肺为水之上源论，不论湿邪困阻中下二焦，或湿邪自上焦趋向中下焦，导致弥漫三焦之证，皆当重视宣肺利气。此法亦符《内经》“病在下取之上”“从上至下者治其上”之旨。如脘中痞闷，以杏、寇、橘、桔等轻苦微辛之品开泄肺气。宣肺化湿亦有外治之法，如纳药祛湿，主治头中寒湿证。寒湿外袭，症见“面黄而喘，头痛鼻塞而烦”，因其“自能饮食，腹中和无病”[5]，知尚未由上焦波及中焦。故纳药鼻中，作嚏通气，宣肺通窍而愈。原文未载方药，可用瓜蒂、鹅不食草和白芷。

1.2 健脾化湿

中焦受气取汁，泌糟粕，蒸津液，以运化精微。脾虚运化不及，不能为胃行其津液，则聚成水湿，故《内经》谓“诸湿肿满，皆属于脾”。脾胃之湿，一为体内津液代谢异常所致内生湿邪，一为“由经络而脏腑，由肺而脾胃”[4]的外来湿邪。需健脾化湿，以“开沟渠，运中阳，崇刚土，作堤防”[4]，药用党参、白术，方如四君子汤和参苓白术散。若水湿泛滥，三焦俱损，当建中焦，故章虚谷谓“中焦和则上下顺，脾升胃降，气化复常，湿浊乃去”。若湿邪损及脾阳，则需温脾化湿。如甘姜苓术汤以白术配茯苓健脾化湿，甘草伍干姜温中散寒，温中化湿并举则肾着愈[6]。脾与胃互为表里脏腑，胃纳脾运相互依赖，故化湿可佐开胃[7]。

1.3 淡渗利湿

水饮经脾之运化和肺之宣发，“通调水道，下输膀胱”，经由肾的蒸腾和气化，升清降浊，清者上供全身，浊者化为尿液。湿邪客于下焦肾和膀胱，致清阳不升，浊阴不降，则治以淡渗利湿。此法通过甘淡渗利的药物利湿，使湿邪从小便而解，《内经》谓之“洁净腑”。药用茯苓、猪苓，方如五苓散，用“苓、术、猪、泽，甘淡渗泄，使肠间之水从小便出”[8]。此法功用有三：一为因势利导，湿性趋下，上中二焦不治，其势必流下焦，故以淡渗利其小水；二为使邪有出路，水湿浸渍，小肠泌别失司，津液反渗大肠，致“小便不利，大便反快”，分利肠中湿邪则愈；三为通达阳气，湿邪黏滞阳气不宣，故“通阳不在温，而在利小便”；然此法过用伤阴，故应适度。

1.4 分消三焦

三焦“总领五脏六腑、营卫、经络、内外、左右、上下之气”[9]，亦是津液代谢的重要场所。邪入三焦，气滞津停成湿，治法为分消三焦。《内经》谓“其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中满者，泻之于内”，即是分消三焦法的雏形。叶天士深谙此法，不用燥热之品，而以杏、朴、苓或温胆汤分消走泄，即以杏仁宣上焦肺气，以厚朴行中焦脾气，以茯苓化下焦膀胱之气。华岫云进一步发挥：湿阻上焦“用开肺气，佐淡渗，通膀胱”，湿阻中焦“用术、朴、姜、半之属，以温运之”，湿阻下焦“以苓、泽、腹皮、滑石等渗泄之”[10]。此法因势利导，分而治之，“用寡可以胜众，使前后不相救，而势自衰”[11]。

2 据祛邪路径分类

诸窍为身之门户，邪气由窍道而入，亦由窍道而出。湿邪阻塞诸窍，“随其性而宣泄之，就其近而引导之”[4]，使湿从窍道排出即愈。据祛邪路径分类，有发汗祛湿、涌吐祛湿和通腑泄浊，即汗、吐、下三法。湿从外入，客于肌表，以汗散之，谓之发汗祛湿。湿气在上，结聚不通，以苦吐之，谓之涌吐祛湿。湿邪在下，胶着固结，以下导之，谓之通腑泄浊。治湿当使邪有出路，“不发不泄则湿气外溢，肉溃皮拆而水血交流”。

2.1 发汗祛湿

发汗祛湿指通过发汗开泄腠理，使湿邪随汗而解的治法，《内经》谓之“开鬼门”。湿邪客于肌表或上焦，宜发汗而解；另“凡湿从外入者，汗散之”[3]。药用麻黄、桂枝，方有麻黄加术汤和麻杏仁苡甘汤。前贤有湿家不可发汗之诫，因寒湿发汗易致亡阳，湿温发汗易致上蒙清窍。然不发汗，病必不解，故“既有不可汗之大戒，复有得汗始解之治法”[12]。关键在于微发其汗，取“微微似欲出汗”即愈。如麻黄加术汤中麻黄与白术的配伍，喻嘉言谓“麻黄得术，则虽发汗不致多汗；而术得麻黄，并可行表里之湿”。此法禁忌，一是不可过汗，吴鞠通以香薷饮治暑温，嘱得汗后止后服，不可再服而重伤其表。二是不可火攻，烧针、艾灸等令汗出如水流漓，则火燥劫阴导致坏证。

2.2 涌吐祛湿

涌吐祛湿指通过涌吐使湿邪得以从上而解的治法，《内经》谓“其高者，因而越之”。湿邪结聚胸中，常法未能奏效，须以酸苦涌吐，使上焦得通，气机得宣。方如瓜蒂散，主治痰湿结于胸膈或宿食停聚上脘。方中瓜蒂味苦，赤小豆苦酸，二者相须相益，宣畅胸中邪气；配以轻清宣泄的淡豆豉，一者催吐，二者顾护胃气。此法注意事项有二，一是以吐为度，吐后停服。因湿邪需随涌吐而解，瓜蒂散方后嘱“先服半杯，不吐再服”[4]，故以吐为度；然此为峻法，过用伤正，故亦注“得快吐即止者，恐伤胸中之气”，即中病即止;二是佐制他药，避免催吐过猛。如蜀漆散中以等分之云母、龙骨佐制蜀漆。

2.3 通腑泄浊

通腑泄浊指通过泻下使湿邪从下而解的治法，《内经》谓“其下者，引而竭之”。水湿痼结，“虽加利水之剂，苦无一线之通”，须“开其大便，以逐其水”[13]。药用甘遂、芫花和大戟，方如十枣汤。此法注意事项有四：一是以利为度，利后停服。吴鞠通以控涎丹治悬饮胁痛，先让其服十三丸，不知则渐加至二十一丸，以得快便、下黑绿水为度[14]。二是量病人虚实，年老体弱、非实证者慎用。张子和以通经散和舟车丸治湿痹，其病患皆为感受湿邪较重且体质健壮者。三是短期使用。四是佐制他药，使祛邪不伤正，如十枣汤即以大枣煎汤送服。需要指出的是，因湿邪结聚下焦，以通腑泄浊导之，故亦可据所客部位分类。又如归入“据所客部位分类”中的淡渗利湿法，因其通过利小便使湿邪从下而解，故亦可据祛邪路径确立。由此可知诸种分类有所交叉，一种祛湿法可从多角度进行分类。

此外尚有双解之法，上下分消法兼有涌吐祛湿和通腑泄浊之效，如酒黄疸症见心中懊侬或热痛，以栀子大黄汤上下分消。方中栀子、豆豉清轻宣泄可彻热于上，大黄、枳实通腑除湿可泄浊于下。前后分消法兼有淡渗利湿和通腑泄浊之功，如暑湿弥漫三焦，症见“神昏窍阻，少腹硬满，大便不下”，以宣清导浊汤前后分消。方中猪苓、茯苓淡渗利湿，“化无形之气”；蚕砂、皂荚通腑泄浊，“逐有形之湿”[4]。

3 据相兼邪气分类

湿性氤氲黏腻，易夹他邪为患。“土为杂气，寄旺四时，藏垢纳污，无所不受”[4]，故有诸多兼证，难以速愈。湿与风合为风湿，与暑合为暑湿，与热合为湿热。据湿邪相兼邪气不同，治风湿者为祛风胜湿法，治暑湿者为清暑化湿法，治湿热者为清热利湿法。

3.1 祛风胜湿

祛风胜湿是治疗风湿合病的治法。风善行数变，故“上下四肢流走而痛”；湿黏滞弥漫，故“身体重着不能转舒”[10]。法当祛风胜湿，药用羌活、独活，方如桂枝芍药知母汤。若感受风湿兼阳虚者，可用《金匮要略·痉湿暍病篇》之三附子汤。服后或出现湿气外排的服药反应，如白术附子汤三服皆尽，“其人如冒状”，为“术附并走皮中，逐水气未得除故耳”[5]，临证当察。若仅湿邪为患而无风邪，亦可用此法。原由有二，一者湿性黏腻，以风药燥之即干。药用防风、白芷，方选羌活胜湿汤。二者风能升清。脾虚湿盛治以淡渗利湿，然分利太过则“复益其阴而重竭其阳”，故当以风药升举清气。药用升麻、柴胡，方如升阳益胃汤。若阳气危笃则慎用此法，恐风药耗散虚败元阳故。

3.2 清暑化湿

清暑化湿是治疗暑湿合病的治法。长夏湿热令行，天之暑热下迫，地之湿浊上腾，湿热交织而人居其中。邪气自外而入，与体内水谷之气交织，故病暑湿。症见烦渴壮热，胸痞呕逆，关节尽痛，手足倦怠，苔腻，脉洪大。需清暑化湿并举，方选东垣清暑益气汤和天水六一散。叶天士则三焦分治，暑湿在上，以竹叶、连翘等辛凉微苦之品开之；暑湿在中，以辛开苦降类半夏泻心汤畅之；暑湿在下，以流湿开下类桂苓甘露饮渗之。

3.3 清热利湿

清热利湿是治疗湿热合病的治法。湿热致病具有广泛性，“六气之中，湿热为病，十居八九”[15]。湿热病的病位为己阴脾土和戊阳胃土，常见病有黄疸、湿痹和肠痈等。湿热交织，半阴半阳，如油入面，最为难愈。因两邪相合，单方面清热或祛湿其效不显，当治以清热利湿。据湿热轻重可进一步细化，湿重热轻当利湿，用开泄法；热重湿轻当清热，用苦泄法；湿遏热伏则“泄湿透热，防其就干”[16]，药如滑石、通草。热重于湿者，方选白虎加苍术汤、茵陈蒿汤；湿重于热者，方选三仁汤、茵陈五苓散；湿热并重者，方选王氏连朴饮、甘露消毒丹。湿热病后期，余邪犹滞，需以甘淡清补，方选薛氏五叶芦根汤。

4 据药物性味分类

脾土居于中宫，运化水谷精微，而最易伤湿。论其治法，当是“脾苦湿，急食苦以燥之”。燥湿多用苦味药，有苦温和苦寒之不同。据祛湿药物性味分类，以性温味苦药治寒湿证谓苦温燥湿法，以性寒味苦药治湿热证谓苦寒燥湿法，以性温味苦药和性寒味苦药合用治寒热错杂证谓苦辛通降法，以气味芳香药辟秽化浊除湿谓芳香化湿法。

4.1 苦温燥湿

苦温燥湿法首见于《内经》，“湿上甚而热，治以苦温，佐以甘辛”。寒湿困脾，健运失司，治以苦温燥湿，《临证指南医案》中“以苦辛温治寒湿”即是此治法。药如苍术、白术，方如平胃散和二术膏。又如《温病条辨》五加减正气散，五方皆以厚朴、陈皮等性温味苦药为基础化裁形成，以治湿邪弥漫三焦伴有不同兼证者。若寒湿困脾兼有阳虚者，需温阳燥湿并举，以附子合白术温中燥湿。此法不可过用或滥用，因苦燥伤阴，“若久服，则变血溢、血泄、大枯大涸、溲便癃闭、聋瞽痿弱之疾”[17]。另苦温燥湿亦可用于外治，如坐药祛湿，以蛇床子散方，绵裹纳入阴中，杀虫止痒者[18]。

4.2 苦寒燥湿

苦寒燥湿法首见于《内经》，“湿化于天，热反胜之，治以苦寒，佐以苦酸”。湿热壅滞，治以苦寒燥湿，《临证指南医案》中“以苦辛寒治湿热”即是此治法。药如黄连、黄芩和黄柏。祛湿之药多温燥，故易增热；清热之药多寒凉，故易生湿。黄连、黄柏类药能“以苦燥湿，以寒除热”，兼有燥湿、泄热、坚阴之功，方如白头翁汤和二妙散。此法不可过用或滥用，一者因苦寒败胃，过用则损生发冲和之气；二者因过用伤阴，如“温病而恣用苦寒，津液干涸不救者甚多，化气比本气更烈”[4]。另苦寒燥湿亦可用于外治，如熏洗祛湿，以苦参汤熏洗前阴，燥湿杀虫，治狐惑前阴蚀烂者；又如外敷祛湿，以黄连为粉外敷，清热燥湿，治湿热火毒之浸淫疮者[18]。

4.3 苦辛通降

苦辛通降是治疗中焦湿热痞证的治法。湿热互结于中焦，寒热错杂于脾胃，症见胸痞呃逆，呕吐泄泻，苔黄腻，脉滑数等，非单方面苦温燥湿或苦寒燥湿所宜。需二法连用，将半夏、厚朴类性温味苦药和黄连、黄芩类性寒味苦药配伍使用，辛开苦降而分解湿热。《伤寒论》首创此法，代表方为半夏泻心汤。因脾胃失和，升降失司，故以半夏辛开，芩连苦降，佐以干姜、人参、大枣和炙甘草顾护中阳。吴鞠通进一步创制六种加减半夏泻心汤，分苦辛寒、苦辛寒兼甘和苦辛温复咸寒三法以统六方。舌苔是判断能否使用此类方的关键：舌苔或黄或浊，可以此治之；舌苔“或白不燥，或黄白相兼，或灰白不渴，慎不可乱投苦泄”[16]。

4.4 芳香化湿

土爱暖而喜芳香，湿邪困脾，以气味芳香、辛散温燥之品宣化湿邪，即谓芳香化湿法。此法主治病证有呕吐、泄泻和湿温等。常用药分为四类：一是入肺经，可解表除湿之品，如藿香；二是药味偏苦且燥性较强之品，如苍术；三是兼有行气和化湿功效之品，如砂仁；四是辛香浓烈，燥湿较强之品，如草果[19]。常用方有藿香正气散、藿朴夏苓汤和芳香化浊汤。然芳香化湿药性多温燥，过用或久用此法易耗气伤阴，甚则助热，故阴虚火旺和血燥者当慎用。

5 据从化转归分类

湿邪致病，可随患者体质发生从化。肥白淡薄之躯属阴，湿易从阴化寒；黑瘦膏粱之人属阳，湿易从阳化热。寒化或热化取决于中气之盛衰，阳虚之人易寒化，病变偏于脾；阳盛之人易热化，病变偏于胃。寒化者忌清热，需顾阳气；热化者忌温补，需护津液。故据湿邪从化转归分类，有温阳化湿和滋阴化湿两种治法。

5.1 温阳化湿

温阳化湿是治疗阳虚寒湿证的治法，分为温阳、补阳、升阳和通阳四类。一者温阳祛湿，药用辛甘温热之品，以三焦脏腑病位而言，上焦肺阳不足用干姜，心阳不足用桂枝；中焦脾胃阳不足用干姜、蜀椒、半夏；下焦肾阳不足用附子、干姜、肉桂，肝阳不足用吴茱萸、附子[20]，方如真武汤和肾气丸。另温肾阳亦有使脾阳健旺而祛湿之功，此即补火生土之意，方用四神丸和胃关煎。二者补阳祛湿，即温补奇经除湿，主治肾阳虚损及奇经八脉之证，药用鹿茸类血肉有情之品以补总督诸阳之督脉，方如安肾汤和鹿附汤。三者升阳祛湿，立法之因有三：一是脾阳不升，水湿停滞；二是湿为阴邪，戗伐阳气且阻滞气机；三是渗利之品多为阴药。升阳祛湿之品有二：一为柴胡、葛根之属；二为羌活、防风等味[21]。四者通阳祛湿。湿邪为患，章虚谷谓“必通其阳气，调其营卫，和其经络，使阴阳表里之气周流”而愈。药用桂枝、麻黄，方如五苓散，以桂枝“化气布津，分消水气”。湿热证亦可稍佐通阳，如苓桂甘露饮即于清热利湿之品中加一味桂枝通阳行气。通阳亦有针灸外治之法，如湿邪初则在经，久则入络。入络者服汤药其效不显，需兼用针灸通阳引气，通络祛湿。常用穴有水分穴、阴陵泉穴、足临泣穴、水沟穴、前顶穴和偏历穴，另有董氏奇穴之通肾穴、通胃穴和通背穴[22]。

5.2 滋阴化湿

滋阴化湿是治疗阴虚湿滞证的治法。湿邪伤阴罕而少见，“伤脾胃之阳者十常八九，伤脾胃之阴者十居一二”[4]。其形成有以下原由：一为化燥伤阴，湿病日久郁而生热，热则化燥灼阴；二为湿邪阻滞，使津液正常的化生、输布和代谢受阻，导致阴津不足，形成湿滞和阴虚共存的局面；三为燥湿太过，味苦性温药和味苦性寒药的过用皆可伤阴；四为渗利太过，过用淡渗利湿和清热利湿则伤阴。以下两种舌苔为阴虚湿滞之征：一是苔白厚而干燥者，由胃燥气伤而致；二是舌色干红而苔黄腻者，为湿遏热炽，渐及营血，将燥未燥所致[23]。滋阴易碍湿，祛湿易伤阴，需滋阴化湿并举，选择芦根、滑石等祛湿不伤阴的药物，以及生地、麦冬等滋阴不碍湿的药物。另药物配伍亦有考究，如以苍术配玄参，半夏配乌梅，方如元米汤泡于术，用糯米汤泡苍术，隔一宿去术煎饮，取芳香之气而弃苦燥之味，养阴逐湿，两擅其长。

6 据湿邪来源分类

气机的升降出入关乎全身气化，气机条畅则津液流通，气机阻滞则津停成湿。故湿在气分，治法为行气化湿，“治水者必先治气，若气不能化，则水必不利”[3]。湿邪久入血分，而成湿瘀互结。《血证论》谓“须知痰水之壅，由瘀血使然”，血瘀致湿，治法为化瘀祛湿。故据湿邪来源不同，有行气化湿和化瘀祛湿两种治法。

6.1 行气化湿

行气化湿是治疗气滞湿阻证的治法。津液的化生、输布和排泄有赖于气机正常的升降出入，若气机阻滞则津停成湿，治法为行气化湿。肝脾肺三脏为人体气机之关要。脾居中宫，四维如轮，中气如轴，故为气机之枢纽；肝气升发，肺气肃降，二脏居中宫两旁，气机一升一降，与脾共同构成气机枢纽升降之系统。故此法可三分，一为运脾气化湿，药用陈皮、木香，方如平胃散和二陈汤；二为疏肝气化湿，药用柴胡、香附，方如加减逍遥散；三为宣肺气化湿，药用杏仁、桔梗，如薛生白治疗胸痞口渴即佐以杏仁、桔梗、豆卷开泄上中二焦。叶天士谓“以气分流利为主，气通则湿解”，即是此理。

6.2 化瘀祛湿

化瘀祛湿是治疗血瘀湿阻证的治法。湿瘀互结可从三方面理解，一从湿邪致病特点论，生理上津血同源，病理上湿瘀同源；二从湿邪兼夹邪气论，湿与风合为风湿，与热合为湿热，与瘀则合为湿瘀；三从湿邪致病转归论，湿邪初在气分，久入血分。血瘀湿阻，仅除气分湿邪其效不显，当取血络，治以化瘀祛湿。用药注意四方面，一者于祛湿药中酌加桃仁、红花等活血化瘀药，同时适当佐入党参、白术等以顾护正气；二者注重气分药与血分药的配伍，如菖蒲配郁金以祛血分湿邪；三者可选具有活血利湿双重功效的药物，如益母草和泽兰；四者湿瘀固结，必要时佐以通络，用蜈蚣、全蝎、地龙等搜剔之属，常用方如当归芍药散和茵陈蒿汤。

7 结语

以上六种分类方法有所交叉，一种祛湿法可从多角度进行分类。单一病证可施以一法，独进一方。复杂病证需数法兼施，甚则多方合用。如主治肝郁脾虚，湿浊带下的完带汤，药仅十味，兼具五法，为多法联用之典范。因脾虚生湿，予健脾化湿法，药用山药、人参；因水湿内停，予苦温燥湿法，药用白术、苍术；因湿浊下注，予清热利湿法，药用车前子，兼予祛风胜湿法，升清止带，药用黑芥穗；因湿阻气滞，予行气化湿法，运脾气化湿药用陈皮，疏肝气化湿药用柴胡、白芍。诸药同用，五法兼施，则脾气健运，肝气畅达，带下自止。津液的化生、输布和排泄有赖于脏腑的共同协调作用，经脾之运化，肺之宣发和肾之气化，由肌表腠理排泄为汗液，由前后二阴排泄为二便，故非孤取一脏一腑，施以一法一方即可，机械分割诸法与临证不符。当察湿邪所客部位、相兼邪气及从化转归，唯有细察脏腑内外，表里上下，方为用药准的。治湿需圆机活法，方能药证合拍，投之即效。