曹云松 韩振蕴 王育纯 常泽 林景峰 胡文悦 高强 刚丽丽 马华萍 田丹枫 张丹丹

焦虑与抑郁障碍是最常见的精神科疾病之一，被称为精神科的“感冒”，世界卫生组织(WHO)指出，目前全球抑郁障碍患者数已达3.22亿，2005年至2015年间患者数量增加了18.4%，到2020年时，焦虑和抑郁障碍可能将成为人类失能疾病的第二位，形势严峻。焦虑和抑郁障碍共存的现象非常普遍，焦虑障碍和抑郁障碍常伴随出现，超过50%的患者常同时具有这两种疾病的临床表现，很少出现单纯的焦虑障碍或抑郁障碍。中医古籍文献中虽然没有焦虑抑郁障碍之病名，但对其认识有着悠久的历史，多归属于“郁证”“百合病”“脏躁”等范畴。运用心肝同调的方法，以期达到疏利肝胆、清热涤痰、镇惊安神、柔肝养血的治疗效果，同时配合情志疗法、五行音乐及运动疗法，体现“形神一体”的治疗原则，临床效果良好，现共飨同道。

1 郁证认知的发展

古代多以肝立法，以气为因，兼顾他脏。对于情志病的病因，古籍中可见相关记载，如《灵枢·本神》曰：“怵惕思虑者，则伤神，神伤则恐惧，流淫而不止。喜乐者，神惮散而不藏，愁忧者，气闭塞而不行。盛怒者，迷惑而不治。恐惧者，神荡惮而不收。”[1]《诸病源候论》也有类似记载：“结气病者，忧思所生也，心有所存，神有所止，气留而不行，故结于内。”[2]元代滑伯仁认为：“郁者结聚，而不得发越，当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化，所以传化失常，而六郁之病见矣。”朱丹溪创立“六郁之说”，即气、湿、热、痰、血、食郁。”[3]虞传《医学正传·郁证》中首先提出了“郁证”的病名，其谓:“或七情之抑遏，或寒热之交侵，故为九气拂郁之候。或雨湿之侵凌，或酒浆之积聚，故为留饮湿郁之痰。”[4]《古今医统大全》则着重描述了肝郁气滞的症状：“肝郁者，两胁微膨，或时刺痛，嗳气连连有声者是也。”[5]《张氏医通·郁》认为：“郁证多缘于志虑不伸，而气先受病，郁之既久，火邪耗血”[6]。而清·何梦瑶《医碥》将其划分为肝病所主：“百病皆生于郁，盖郁未有不病火者也，火未有不由郁者也。第郁而不舒，则皆肝木之病矣。”古人对该病的认识逐渐专门和细化。

郁病初期多为实证，以气滞为主，但日久多生变证，一方面可郁而化火，兼有食滞、痰结、瘀血阻络；一方面还可由实转虚，损及脏腑，导致气血不足，肝肾亏虚等变证，正如《类证治裁·郁证》云:“七情内起之郁，始而伤气继必及血，终乃成劳。”由此可知，古人在认知上从单一发展为全面，从病因、病机到发展、转变，逐渐形成该病的体系。

2 病因病机的探讨婵变

2.1 古今“郁证”之不同

笔者认为，古人所认为的“郁证”，与现代医学的焦虑抑郁障碍有所不同，古之“郁证”主要是指因忧思烦闷，思虑过度，气机失于通畅导致的一系列症状，病因可涉及到肝气郁结、心气遏制、脾失转运等，且临床症状不一，既可见胸胁胀满、善太息、心神不定等表现，亦可见烦躁不宁、饮食失调、痰浊内阻等表现，涵盖面比较广泛，并非单一的情志疾病。但是，现代医学所认知的焦虑抑郁障碍则专指情志类疾病，主要分为情绪症状：过分担心、紧张害怕、提心吊胆，恐惧忧虑等；躯体症状：头晕、胸闷心悸、呼吸急促、出汗震颤、坐卧不宁等。由此可见，古今对于“郁证”这一认识有区别，并且尚不能将古之“郁证”与现代之“焦虑抑郁障碍”完全对等起来。而清·顾锡《银海指南》曾曰：“气血不顺，脉不平和，即是郁证，乃因病而郁者。至若情志之郁，则有三焉：一曰怒郁，方其盛气凌人，面赤声厉；一曰思郁，凡心有所忆而生意，意有所属而生思，思有未遂而成郁；一曰忧郁，或因衣食之累，或因利害之牵，终日攒眉而致郁者，志意乖违，神情消索”“然五气之郁，因病而郁者也；情志之郁，因郁而病者也。”从以上描述和认知来看，与焦虑抑郁障碍的临床表现相对符合，已经和之前混淆的认识有完全不同。故需要探索的是：遴选出古代文献中关于情志疾病的病机和治法，应用于现代医学的焦虑抑郁障碍，以期达到较为满意的临床效果，而并非泛泛而谈，将两种疾病完全对等，故需要用现代的角度剥离出古籍中的精准认知，方可不落窠臼。

2.2 心肝为核心，累于脾肾

综合古籍文献记载及临床经验，笔者认为郁证主要是肝、心、脾三脏受累，病久及肾，导致气血失调而成之。郁病所涉及的病机可总结为“始于肝，乘于脾，累于心，耗于肾”。但心、肝二脏为病变的核心关键，故临床中把握心肝病变是重点。该病初起多为肝郁气滞，郁滞易内结而化火，木克土而伤脾胃，母病及子而累及心，又因乙癸同源而及肾。“始于肝”—肝体阴而用阳，思虑过度，忧愁不畅，恼怒失常等精神刺激，均可导致肝失条达，气机不能舒畅，以致肝气郁结，可见胁肋胀痛、闷闷不乐或烦躁易怒、叹息长气、口苦口干等。“乘于脾”—脾为中焦之枢纽，斡旋气机之升降，长期伏案思索，或忧愁困苦则伤脾，或肝气郁结之后横逆乘脾，均可致脾气郁结不通，脾主运化水谷精微，消磨升降失司，可见食少腹胀、倦怠乏力、少气懒言等。“累于心”—心藏神而主神明，如精神过度紧张，所愿不遂，忧愁悲哀等导致情志过极，则损及心气，耗伤心血，而心神为之所伤，可见心悸怔忡、悲伤欲哭、失眠健忘等。“耗于肾”—郁热暗耗肝之阴血，心神不宁而心血耗伤，心主血肝藏血，血、阴、精一源三岐，且肝肾同源，精血相生，故该病延时则暗耗肾精，吸烁真阴。焦虑抑郁障碍的中医病因病机相互交杂，从起病缘由到进展变化，从古籍文献到现代研究，无不息息相关。故该病核心病位在心肝二脏，涉及其他脏腑，在治疗上应抓住关键之“郁热交缠”“散漫不宁”的特点。

3 临证方药的细择和变化

3.1 始于肝而证已变—清热解郁，化痰镇惊

对于郁病的辨证思路，经方中首开先河，如小柴胡汤、甘麦大枣汤、百合地黄汤、半夏厚朴汤等。柴胡加龙骨牡蛎汤是临床常用方剂，原方组成为：柴胡四两、龙骨、黄芩、生姜、铅丹、人参、桂枝、茯苓各一两半、半夏二合半、大黄二两、牡蛎一两半、大枣六枚。笔者认为，郁病始于肝，人之七情，影响颇多，日常琐事或思虑忧愁均可导致肝气郁结，但初期多症状不明显，或未能及时重视就医，气机郁结则津液运行失常，凝结于内，郁结易于生热化火，加之痰浊内蕴，一则可横犯肝胆，一则上行缠绕心神，肝主谋虑，胆主决断，痰浊郁热扰乱肝胆，可见善恐惊悸、易受惊吓、犹豫不定、胸胁胀满等。痰热扰动心神，缠绕于心包络，包络代心受邪，痰热阻滞心经络脉，影响神明，则心神不安，故见胸闷善惊、失眠心烦等。

柴胡加龙骨牡蛎汤主治看似为少阳证，实则为变证，肝胆之气不舒，心神受扰，散漫于外，在气机郁滞作为始发因素之后，更多的是兼有痰浊、郁热、结滞，并且该方的治疗侧重已然不在于疏利肝胆之气，而是在于化痰、镇静、泻热之上。柴胡加龙骨牡蛎汤原文所主之证看似与郁证关系较疏远，但从病机分析，实则甚为合拍，尤其是看似为肝胆疾病之方药，实则可起到镇惊安神定魂之功效。该方从柴胡、黄芩之疏利肝胆，到大黄、半夏、茯苓、生姜之清热涤痰散结，再到龙骨、牡蛎之镇惊安神，最后以人参、桂枝之温经调气，由肝胆之痰热到心经之散漫，曲折而细微，与临床所见病机转化十分相似。正如成无己《注解伤寒论》所言:“柴胡汤以除胸满而烦，加龙骨、牡蛎、铅丹，收敛神气而镇惊；茯苓以行津液、利小便；大黄以逐胃热、谵语；加桂枝以行阳气而解身重。”对于该病病机和治疗的认知，不能仅仅停留于表面，而是深入探索病机的合拍，效果的取得，这样方可做到一击而中。

该方近年来常用于治疗精神类疾病报道甚多，肖庆国等[8]将60例抑郁患者采用随机对照的方法，将柴胡加龙骨牡蛎汤与帕罗西汀进行对比，发现中药有效率为78.8%，西药有效率为75.8%，并且中药组的汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)、抑郁自评量表(self-rating depression scale，SDS)评分明显低于对照组，差异显著。王晓滨等[9]等将80例焦虑性抑郁患者分为观察组和对照组，2组均给予度洛西汀，观察组加用柴胡加龙骨牡蛎汤加减，8周后发现观察组总有效率为92.5 %，对照组为81.6%，2组HAMD、HAMA评分均低于治疗前。邓源[10]通过观察慢性应激抑郁模型大鼠行为及海马形态学的影响发现，柴胡加龙骨牡蛎汤具有明确的抗抑郁作用，其机制与对海马区神经元形态的影响有关。

3.2 累于心而耗阴血—清虚实火，安浮游心

丹栀逍遥散在临床中应用范围广泛，无论治疗何病，其核心病机为肝郁脾虚、虚实夹杂者均可使用。笔者在临床中发现，焦虑抑郁状态的中医病机有类似之处，二者并不能截然分开，初起都具有肝气郁结不通，气机散漫不定的特点，“气有余便是火”，内生之郁结更易化火，无处宣泄，烦扰上下，充斥三焦，郁热内结则消耗津液阴血，暗耗而多不自知；该病可从肝经郁热而发，可克土而连及脾胃，导致脾胃不和之症状，而心肝为子母之脏，相生相连，肝经郁火上扰心经，子病及母，心受所累，火热煎灼心营心血，则心神不宁，散而不能藏，故见烦躁易怒、心神不定、多疑善恐、喜怒无常等突出症状。亦可从心之本经所见郁热而发，心火动而诸脏不宁，以其肝经母脏首当其冲受累，君火引动肝经相火，二火暗耗心肝之阴血，心营肝血同时受损，故此时多出现阴分之热。丹栀逍遥散中柴胡、白芍调和肝郁气结，当归、姜枣、甘草养血和营，白术、茯苓顾护脾胃，薄荷开郁透散，更有丹皮入血分，以清热凉血、透散郁热，栀子苦寒入气分，以直清心火，平亢不宁，故可清虚实两热，安浮游之心。

笔者认为，其实病机为单纯肝郁气滞者寥寥无几，肝郁必然化火，上扰心神，久耗阴血，诸症蜂起，丹栀逍遥散严格意义讲也并非典型的治疗焦虑抑郁障碍的首选方剂，但是，其理法方药与该病的病机相吻合，从“郁热内结”“君相二火”“营血暗耗”等角度来看，治疗上确实应该使用清散郁热、安心合营之方药，丹栀逍遥散从疏肝解郁到清热宁心，再到柔肝养血，标本兼顾，尤其是两点：一是以清散郁热之法，从气分和营分两方面入手，具备凉血透散、苦寒直折的特点；二是以养血和营之法，不仅可以纠正暗耗之营血，还可先安未受邪之地，使病邪不再进一步进展，具有“截断”之势。正如清·叶天士《临证指南医案·郁》所言：“七情之郁居多，如思伤脾，怒伤肝之类是也，其原总由于心，因情感不遂，则郁而成病矣。皆因郁则气滞，气滞久则必化热，热郁则津液耗而不流，升降之机失度，初伤气分，久延血分，延及郁劳沉病。”

该方近年来也广泛用于精神类疾病，陈智龙等[11]将80例广泛焦虑障碍患者随机分为两组，治疗组予丹栀逍遥散，对照组予黛力新，6周后发现治疗组的总有效率为83.33%，对照组有效率为70.00%，并且HAMA、PSQI较前下降。董宁[12]将60例抑郁患者随机分成两组，分别采用逍遥散加减方和氟西汀治疗8周，HAMD与中医证候量表评分发现逍遥散总有效率90.00%，高于盐酸氟西汀66.67%。研究发现，逍遥散可以促进焦虑大鼠神经元的修复和再生，其机制可能为干预和抑制Papez环路(海马-乳头体-丘脑前核-杏仁核复合体-扣带回-海马旁回-海马)区域的细胞凋亡，并且通过中枢的神经营养因子脑源性神经营养因子、碱性成纤维细胞生长因子及其各自受体，起到促进神经干细胞增殖和分化作用[13-14]。由此可见，当代医家也发现此方对精神类疾病如焦虑、抑郁、失眠等有较好效果。

3.3 临证灵活，情志相胜，形神同调

对于焦虑抑郁障碍的中医病机和治法探讨是关键，虽以上二方均为常用方剂，并且近年也颇有相关研究，但必须从根本和细节处着手，方药并非一成不变，可替换加减，但机理相通即可。笔者认为郁病的关键病机为肝郁内热、痰浊内结、心神不宁，治疗上选择柴胡加龙骨牡蛎汤合丹栀逍遥散，是因为二者可以达到疏利肝胆、清热涤痰、镇惊安神、柔肝养血之综合功效，两方相合，具有“疏、清、镇、养”的叠加作用，标本兼顾。

临床中可灵活加减，如见烦躁易怒，口苦口干，情绪激动，舌红苔黄腻者，则为肝胆热象明显，可加胆南星、天竺黄、瓜蒌以清热化痰、通利胆腑；如口舌生疮，失眠易醒，小便黄者，则为心火亢盛，可加莲子心、淡竹叶、黄连以清心泻火宁心；如咽干口燥，舌红便干，则为津液因郁火所煎灼所伤，可加麦冬、五味子、玄参、知母以养阴生津、润燥止渴；如心中惕然，多疑善恐，则为心气散漫失其所养，可加浮小麦、炙甘草、大枣、柏子仁；如失眠多梦，躁扰不宁，多为阴血不足，滋养失和，可加酸枣仁、木瓜、白芍等。

此外，在焦虑抑郁障碍的治疗中，采用中医的情志相胜法以及音乐运动疗法进行配合治疗，会产生效果叠加作用。情志相胜疗法即用言语进行劝导、激发、调节等。《内经》中有关于五情相胜之说，《千金要方》亦说：“弹琴瑟，调心神，和性情，节嗜欲”。朱丹溪指出：“怒伤，以忧胜之，以恐解之；喜伤，以恐胜之，以怒解之；忧伤，以喜胜之，以怒解之；恐伤，以思胜之，以忧解之；惊伤，以忧胜之，以恐解之，此法惟贤者能之”。同时代的张子和亦曾言:“悲可以治怒，以恻怆苦楚之言感之；喜可以治悲，以欢乐戏谑之言娱之；恐可以治喜，以祸起仓促之言怖之；思可以治恐，以虑彼忘此之言夺之；怒可以治思，以污辱斯罔之言触之。此五者，必诡诈谲怪无所不至，然后可以动人耳目，易人视听。”古人已然意识到可以用情志相胜疗法进行治疗郁证，对于情志疾病的认知不能仅仅以药物进行治疗，因该病起于郁结、忧愁、思虑、悲伤、痛苦等，属于内在的负面情绪。而古人也意识到情志疗法的重要性，如清·吴尚先在《理瀹骈文》中曾言：“七情之病，看花解闷，听曲消愁，有胜于服药者也。”而叶天士在《临证指南医案》曰:“郁证全在病者能移情易性，医者构思灵巧，不重在攻补用药大旨，每以苦辛凉宣通，不投燥热，敛涩呆补，此其治疗之大法也。”“内伤情怀起病，务以宽怀解释”“必得开爽，冀有向安”，如若但治其身不治其心，则“情怀不得解释，草木无能为也。”

由此可以看出，情志疾病的治疗与其他疾病不同，有着明显的特征性，而很多医家往往忽视。临床中，笔者使用情志相胜法以矫正偏激情志，对于思虑过度、忧愁困苦者，多指示病患可发泄情绪；对于焦躁不安、烦躁易怒者，多指示病患可移情易性，包括五行音乐、八段锦、书法等；对多疑善恐、心神不定者，多从病因处下手，消除病患心中疑惑；对于兴趣丧失、自信心差者，帮病患找到兴趣点，确立信心等，起到“以情胜情”的作用。归结起来，可称之为“节制情绪法”“开导疏泄法”“移情易性法”“确立信心法”等。焦虑抑郁障碍属于精神类疾患，对于该病的病机和治疗方药的认知固然重要，但情绪的管理也十分值得关注。除此之外，还配合五行音乐和运动疗法进行治疗，以期达到“形神合一”的状态，针对抑郁障碍者多选择角类音乐以舒畅肝气，焦虑障碍者多选择羽类音乐以养肾平心，加上八段锦疗法动以养形，形神兼顾，二者同调。中药辨证施治、情志相胜疗法，配合五行音乐和运动疗法，从机体调整到心理治疗，面面俱到，临床效果斐然。

4 验案举偶

患者，女，46岁，山西人，就诊于2018年11月7日。患者自诉近半年来时有头痛失眠，平素情绪低落，容易紧张、害怕，兴趣感减退，倦怠乏力，曾于当地医院就诊，行生化、头颅CT、心电图、超声心动等检查均未见异常，考虑为“焦虑抑郁状态、失眠症”，给予黛力新口服以及止痛、安眠等对症治疗，症状未见明显好转。近期患者自觉上述症状加重，头顶部及枕部疼痛明显，入睡困难，醒后不易再睡，遂就诊于本院门诊，刻下症见：头痛，时轻时重，易受惊吓，双耳胀闷不适感，情绪低落，神疲倦怠，四肢乏力，口苦烦躁，纳食差，小便黄，大便干。舌黯淡苔薄黄，脉弦细偏数。该患者主诉虽为头痛，但结合近半年的临床表现与病史，中医诊断为郁证，辨证为脾胃亏虚，肝郁化火，心神不宁。治以健脾益气，疏肝清热，潜镇止痛。予柴胡加龙骨牡蛎汤合丹栀逍遥散加减，处方：柴胡12 g、当归12 g、炒白芍10 g、生龙骨先煎30 g、生牡蛎先煎30 g、清半夏10 g、党参20 g、茯苓12 g、白术12 g、丹皮12 g、生栀子10 g、川芎30 g、木香6 g、藁本10 g、白芷10 g、延胡索10 g、炙甘草6 g，水煎服，日一剂，14剂。该方以柴胡加龙骨牡蛎汤合丹栀逍遥散为基础方，因患者存在纳差、乏力、大便不调，故加党参、白术以健脾益气；加苍术以辛温健脾，木香以芳香醒脾；川芎为“治头痛之要药”，大剂量使用效果更佳，更加藁本入巅顶驱寒通窍，白芷芳香透散以止痛。同时配合情志疗法，嘱其转移注意力，培养兴趣爱好，配合五行音乐疗法(选择角类音乐，每次10～15分钟，每日两次)、八段锦(每次20分钟，每日一次)，从方药到情志，心身同调，形神兼顾，两方面进行入手治疗。

2018年11月21日二诊：患者服药后自诉头顶部疼痛基本消失，枕部仍偶有不适感，神疲倦怠好转，醒后可再次入睡，善恐惊吓感稍好转，但仍有神疲倦怠，烦躁不宁，失眠，四肢乏力等症状，二便调。舌黯淡苔薄白，脉弦细。辨证仍为脾胃不和，阴血亏虚，心神不宁。治以健脾益气，养血和营，安神宁心。患者头痛好转，故去止痛之延胡索、川芎、藁本；病久则阴血失养，故失眠明显，躁扰不宁，前方加酸枣仁20 g、五味子9 g、山茱萸15 g。患者服药后诸症减轻，此为方证合拍之象，正中病机，逐渐调理数月后渐愈。

5 总结

焦虑与抑郁障碍是最为常见的精神类疾患之一，目前发病率呈现出快速攀升趋势，但知晓率、治疗率等仍较低，对于该病仍未得到相应的重视和关注。参照古代文献以及临床经验，笔者认为该病的中医核心病机为肝郁内热、痰浊内结、心神不宁，治疗上选择柴胡加龙骨牡蛎汤合丹栀逍遥散，达到疏利肝胆、清热涤痰、镇惊安神、柔肝养血之综合功效，具有“疏、清、镇、养”的作用，标本兼顾。同时，该病的治疗还要配合心理疏导，一方面可以用言语进行劝导、激发、调节、启动等，一方面可以配合五行音乐疗法、运动疗法等，起到启迪情趣，确立信心，激发兴趣等效果，做到心身同调，形神兼顾，更好地提高临床疗效。