邢尧丹 冶尕西 娄必丹 李孔玲

1.宁夏医科大学，宁夏银川 750000；2.宁夏中医医院暨中医研究院，宁夏银川750000；3.湖南中医药大学第一附属医院，湖南长沙410000

在初接触针刀时，大多数学者认为，为了避免伤及神经、血管，直接在骨面操作是最安全的，但其实这种思想违背了传统的中医五体理论。因针刀操作属于微创范畴，其损伤远远大于针灸，现在临床越来越要求针刀以最小的解剖和生理干预获得最佳的治疗效果，以最低的生物和社会负担获得最佳的健康保障。总结针刀的优势病种，如膝关节骨性关节炎、肱骨外上髁炎、腱鞘炎、筋膜炎、鸡眼等，可清楚的看出病变有深浅，故针刀操作亦须有深浅。本文现就中医五体理论（皮脉肉筋骨）指导针刀临床精准应用的方法做出如下探讨，以期为针刀更好地服务临床提供参考。

1 中医五体理论

《灵枢·五色》记载：肝合筋，心合脉，肺合皮，脾合肉，肾合骨。《素问·刺要论》曰：“病有浮沉，刺有浅深，各至其理，无过其道。”“理”，纹理也，此指针刺的深度，应包括安全深度、有效深度及危险深度3个方面[1]。《素问·调经论》有更进一步的论述：“经络肢节，各生虚实，其病所居，随而调之。病在脉，调之血；病在血，调之络；病在气，调之卫；病在肉，调之分肉；病在筋，调之筋；病在骨，调之骨[2]。皮、脉、肉、筋、骨是人体躯干、四肢的5个解剖层次结构，其内保护脏腑并与五脏相应，其外构成人体躯壳、进行运动、抵抗外邪。筋为刚，主司运动，是运动功能的核心；肉为墙，为护卫和体现运动功能强弱的重要因素；骨为干，支持运动功能的进行；皮为表，是感受外界环境的第一场所，辅助运动进行；脉为营，为运动功能提供物质和能量基础[3]。

1.1 五体特征与异常表现

皮：为肺所主，受五脏影响，受十二经脉之气，可束骨、利关节；病邪在皮可表现为皮槁、皮焦。脉：由心所主，百脉朝于肺，内连于五脏六腑，网络全身；病邪在脉表现为感觉功能、关节活动功能、步态、随意运动功能等方面的异常，引起不随意运动反应。肉：为脾所主，受经脉之气，为卫气所温养；病邪在肉表现为四肢部位的麻木不仁、拘挛不伸、痿弱不用。筋：为肝所主，受五脏影响，受十二经脉之气，可束骨、利关节；病邪在筋表现为多种类型的运动功能障碍，如痉挛、震颤、抽搐、屈伸不能。骨：为髓之府，为肾所主，受髓所养；病邪在骨表现为骨节酸软、四肢逆冷及关节活动功能、关节稳定功能、骨骼活动功能、步态功能等方面的障碍。

1.2 五体理论应用

五体理论最早可见应用于九刺法：刺皮（半刺、毛刺、直针刺），浅刺于皮，主治风寒束表、发热咳喘肺脏疾病及皮肤病；刺脉（豹纹刺、络刺、赞刺）；散刺脉络、点刺脉络、直刺病变，主治红肿热痛等症；刺肉（合谷刺、浮刺、分刺）；深刺肌肉筋膜，主要治疗痹症；刺筋（关刺、恢刺）；直刺肌腱、多刺肌腱以治筋痹症；刺骨（输刺、短刺）；直刺至骨而摇以治骨痹[4]。

1.3 中医五体理论现代研究

皮位于机体最外侧，现代医学显示，皮含有毛囊、汗腺和皮脂腺等。脉：包括“经脉”“血络”和“血脉”等。肉：主要指肌肉，包含皮下组织、肌肉组织和脂肪，在解剖上可看到相应纹理。筋：目前有两种学说；一为“单一组织学说”，如“肌腱韧带关节囊说”“筋膜结缔组织说”及“肌肉说”等；二为“多种组织说”，经筋是神经与关节囊、肌、韧带、腱、筋膜和腱围结构等组织复合体。骨：位于最深层，主要支撑其他四体。《灵枢·骨度》描述了骨骼体表标志和尺寸大小，体现了古代医家解剖精细程度[5]。现代临床所有的诊疗操作，都会产生3种信号：（1）机械信号。包括触觉、压力、牵张、震动、伤害信号等，不同的工具、手法产生的信号及强度不同。机械信号位于皮肤、肌腱、筋膜、关节囊、内脏、肠系膜根部。（2）化学信号。包括组胺、细胞因子、pH值、钙、钾离子、蛋白肽、各种酶等，分部在皮肤、黏膜、舌、眼结膜、内脏壁、血管周围及神经系统某些部位（非常敏感）。（3）温度信号。火针或灸法在局部产生的温度变化产生温度信号，其分布在皮肤真皮层、肌肉、肝脏、下丘脑。三种信号通过四种传入神经传入中枢，分别为A-α接受本体信号，其传入速度为80～120m/s；A-β接受触觉、机械信号，传入速度为35～90m/s；A-δ接受快痛、温度信号，其传入速度为5～40m/s；C接受慢痛、温度、痒、轻触觉信号，传入速度为0.5～2.0m/s[6]。（4）吴友莉[7]通过对穴位所在皮节、肌节的神经投射差异比较研究发现，361经穴在皮节与肌节传入神经投射节段完全一致仅为8.86%，说明对皮节与肌节两种不同层次的刺激具有差异性。以上均表明现代解剖学对组织结构的认识印证了“五体概念（皮脉肉筋骨）”的正确性。

2 五体理论指导针刀在临床精准应用的方法

2.1 五体触查

“皮、脉、肉、筋、骨”不同“缝隙”间存在特定反应点，而该反应点的确定可通过“审、切、循、按、扪、提、捏”等诊察手法来判断即为五体触查[8]。正是这些缝隙连结、沟通人体的表里内外，运行人体气血津液，完成人体的营养、代谢、成长、衰退全过程[9]。五体触查不仅可清晰收集组织的分层定位、温度高低、皮肤干湿、肌肉软硬、组织硬结等精确信息，对于确定最佳操作部位、操作层次和治疗刺激量有重大意义，真正可以做到有的放矢。五体触查大致可以总结如下：触皮肤必有糙、触筋膜必有结、触筋结必有痛、触肌肉必有硬、血管必有堵。譬如触诊肩痛、膝痛、腱鞘炎、腱鞘囊肿等疼痛患处局部腧穴，可有条索状硬节或卵圆形硬结[10]。在医疗环境越来越复杂的今天，五体触查亦是人文关怀的一种体现，不仅可以拉近与患者的距离，还可以增加医患之间的信任度。

2.2 必要的辅助检查

影像学及彩超定位在针刀临床中占有举足轻重的地位，针刀影像学是在局部解剖学的精细基础上，重视人体组织器官的微小改变。因为针刀医学在临床实践中发现，这些微小的改变足以造成多种严重疾病[11]。现代医学影像学不仅可以显示人体细微结构，尚可达到亚毫米级显示，这对于术前明确诊断，选择最佳操作点无疑是重要技术手段。徐文嵩等[12]采用数字减影血管造影（DSA）引导针刀闭合松解术治疗疗神经根型颈椎病的临床疗效优于传统针刀治疗，且准确性高，安全性好。四肢软组织的结构和病损可通过肌骨超声清晰识别，超声引导下肌腱、韧带疾病的针刀治疗在临床运用广泛[13]。临床真正做到辅助检查为主，五体触查为辅，明确诊断，并时刻牢记针刀疗法的适应证及禁忌证，完善相关术前生化检查。

2.3 选择适当的刀具

《论语》中有“工欲善其事，必先利其器”，做工的人想把活儿做好，必须首先使其工具锋利。对于一个好的临床医生来说，对患者进行操作治疗时同样也应该选择正确的工具，这样才有可能成为医生中的上工。目前针刀用具包括微针刀、Ⅰ型针刀（Ⅰ型2号针刀、Ⅰ型3号针刀、Ⅰ型4号针刀）、Ⅱ型针刀、注射针刀（长型注射针刀、短型注射针刀）、芒针刀（芒针刀1号、芒针刀2号、芒针刀3号）、特型针刀（髋关节弧形针刀）等。微针刀及芒针刀多适用于表浅、黏膜疾病（皮）；Ⅰ型针刀多适用于软组织损伤和骨关节损伤、Ⅱ型针刀适用于深层大范围软组织松解、骨折固定及骨折畸形愈合（肉、骨）；特型针刀（髋关节弧形针刀）多适用于股骨头坏死、髋强直等（骨）；注射针刀多适用于囊腔内操作（筋）[14]。

2.4 选择适当的术式

针刀6种常用术式为纵行疏通法、横行剥离法、提插切割法、骨面铲剥法、通透剥离法、注射松解剥离法。纵行疏通法、横行剥离法多适用于软组织粘连病变，属于肉层操作。提插切割法适用于挛缩的肌腱、韧带等，通透剥离法适用于腱鞘囊肿、滑囊炎等。根据目前筋的两种学说（筋是神经与关节囊、肌、韧带、腱、筋膜和腱围结构等组织复合体），提插切割法、通透剥离法都属于筋层操作。骨面铲剥法多在喙突点、肱骨外上髁点等骨面操作，属于骨层。

3 适时变通

（1）中医五体理论其实无绝对定论，譬如对于羸弱患者，临床难以准确区分肌层、骨层，不可强行至骨面操作，否则过犹不及，亦会损伤患者正气。（2）急性起病，病程较短大多病邪表浅；慢性起病，病程较长大多病邪入里，此理论也可以指导针刀临床操作。（3）依据患者的耐受力和依从性选择合适的刀具、术式，对于疼痛敏感、恐刀者不宜强行到达骨面操作，在治疗中逐渐由浅入深、由细到粗[15]。故针刀操作的深浅应依据肌肉的丰厚、病位、病性、患者体质、四时气候、患者耐受度等众多因素决定，临床医师不可拘泥或盲目[16]。

4 目前针刀疗法存在的争议

（1）有学者提出出针刀后不配合局部按压、冷敷，以免造成局部瘀血，阻塞经络；这与传统出针刀后按压3min，局部创可贴覆盖观点相矛盾。（2）有学者认为针刀亦有补泻：针刀刀口线与肌纤维平行、松解粘连为补法，针刀刀口线与肌纤维垂直、切断部分肌纤维为泻法，这一观点尚待临床考证。（3）术前操作是否需要局部浸润麻醉，麻醉会降低患者痛觉、减少机体的保护性反应，但可以增加患者接受度、减少患者恐惧心理。以上观点是目前针刀临床操作中存在争议的问题，也是针刀爱好者及继承者们需要进一步努力的方向。