唐丽姣,刘小柳,莫红梅△

1.广东省深圳市罗湖医院集团医学检验中心,广东深圳518000；2.广东省深圳市罗湖区人民医院检验科,广东深圳 518001

实验室检查旨在及时为临床提供疾病的诊断依据。检验结果回报时间 (TAT)是实验室服务质量评价的最重要指标之一[1]。全程TAT是指从申请医嘱到结果发送时间的整个过程,任何一个环节都有可能影响全程TAT[2]。全程TAT由3部分组成:申请医嘱到标本采集的时间,即申请至采样时间(T1)；标本采集到标本核收的时间,即采样至核收时间(T2)；标本核收到结果发送时间,即核收至发送时间(T3)。只有对检验全程TAT进行监控才能找准TAT延时的原因,且有针对性地进行持续改进[3]。急诊检验主要是针对病情危重患者做出病因诊断,常用于急需手术的孕产妇、抢救患者等[4],临床医生要求急诊检验结果及时、准确。在广东省深圳市罗湖区妇幼保健院的实际工作中,妇科、产科医生常常抱怨急诊TAT过长。因此,评价和改进急诊检验报告时间在实验室管理中非常重要。PDCA循环包括4个阶段,即计划(P)、实施(D)、检查(C)、总结(A)[5]。本研究采用PDCA循环法对深圳市罗湖区妇幼保健院急诊项目血常规、凝血、离子七项、血人绒毛膜促性腺激素(HCG)+孕酮全程TAT达标率进行监控和分析,探讨TAT超时原因,提出改进意见,合理规划相关流程,以使患者最大限度地获得及时诊疗,提高临床和患者满意度。

1 材料与方法

1.1材料 通过检验科信息系统(LIS)收集2017年1月至2018年6月深圳市罗湖医院集团医学检验中心的血常规、凝血、离子七项、血HCG+孕酮的报告时间数据,其中2017年急诊标本(26 328份)TAT资料用于回顾性分析,2018年1月开始进行了PDCA的持续改进。

1.2方法 2018年1月开始采用 PDCA 循环法对提高急诊检验全程TAT达标率进行了质量管理,并对2017年1-12月(实施前)与2018年1-6月应用PDCA(实施后)的急诊报告时间达标率进行比较。

急诊检验报告时间时限参考 《三级妇幼保健院评审实施细则(2011年版)》的标准,血常规报告时间≤30 min,急诊生化项目报告时间≤120 min,急诊免疫项目报告时间≤120 min,超过时限则判定为不达标。实验室必须结合自身情况定期与临床沟通，制订TAT 目标值[6]。深圳市罗湖医院集团规定T1、T2均≤30 min,超过时限为不达标。达标率目标值定为T1≥85%,T2≥60%,T3≥95%。

1.3PDCA过程

1.3.1计划 (1)PDCA管理小组成立。2018年1月深圳市罗湖医院集团医学检验中心成立PDCA管理小组,特意邀请妇科、产科、运送部、客服部共12名人员参与。实施头脑风暴,畅所欲言分析本中心急诊检验超时的原因,并确定妇科、产科一致提出的急诊血常规、凝血、离子七项、血HCG+孕酮为质量改进项目。(2)原因分析。经质控小组12名成员进行头脑风暴分析后,绘制鱼骨图,见图1,归纳总结问题,设计督查表,小组成员根据问题的难易程度、重要性进行投票，根据“二八法则”,确定此次PDCA首要改进的问题，并绘制柏拉图,见图2,找出真因。影响TAT全程达标率的真因有:(1)血凝仪故障率高,测试速度慢；(2)交接班时段,中午11:00—12:00标本量增多,主要来源于体检科和病房,导致检验人员紧张；(3)工作流程有待改进,检验前标本采样不及时,标本周转时间过长；(4)人员时效意识不强,缺乏责任心；根据目标值甘特图做计划安排。

1.3.2措施实施(D) 2018年2月1日至4月30日实施。根据甘特图和5W1H,共列出4条方案:(1)新购置一台凝血仪,加快检测速度。(2)实行弹性上班制度,合理调配人员,交接班时段急诊标本做重点交接,完善交接班制度。(3)规范流程,医生申请医嘱后,护理部及时采样并通知运送部门送检,努力缩短T1时间。优化标本送检流程,避免急诊标本和普通标本一起送检,急诊标本加做标识,放置急诊标本架上。(4)在实验室内安装两台监控显示屏幕,并安装TAT实时监控软件,对各报告时限进行实时监控,对TAT即将超时的提前预警显示,第一时间提醒工作人员及时处理。2018年5月1日至5月30日进行效果检查(C)和总结分析(A)。

图1TAT不达标原因分析鱼骨图

1.4统计学处理 采用SPSS20.0统计软件进行数据处理及统计学分析,计数资料以例数或百分率表示,组间比较采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

图2TAT不达标真因确定柏拉图

2 结 果

2.1PDCA实施前基线调查结果 2017年1—12月,共接收急诊项目(血常规、凝血、离子七项、血HCG+孕酮)检测标本26 328份,按急诊项目分类进行统计,血常规、凝血四项、离子七项、血HCG+孕酮T1达标率分别为83.71%、85.83%、83.55%、76.68%；T2达标率分别为57.06%、47.27%、22.04%、72.03%；T3达标率分别为71.48%、90.45%、88.66%、88.93%,4项检测项目TAT均未达标。

2.2PDCA实施后结果 对2018年1-6月共18 257份急诊标本进行每月统计分析,采取相应措施后(主要针对T3进行改进)，血常规、凝血四项、离子七项、血HCG+孕酮T1达标率分别为88.60%、90.36%、90.49%、80.31%；T2达标率分别为70.39%、60.84%、59.14%、85.98%；T3达标率分别为92.33%、96.41%、93.67%、95.24%,凝血、血HCG+孕酮达到了预期目标,血常规T3达标率为92.33%,虽未达到预期目标,但较去年同比上升了20.85%,离子七项T3上升了5.01%。2018年1月采取措施后,每月达标率也逐步上升,至2018年4月T3达标率明显上升(P<0.05)。见图3～5和表1。

图3T1达标率

图4T2达标率

图5T3达标率表1PDCA实施前后TAT达标率比较(%)

TAT时间(年)血常规凝血离子七项血HCG+孕酮χ2PT1201783.7185.8383.5576.6811.325<0.001201888.6090.3690.4980.31T2201757.0647.2722.0472.0319.569<0.001201870.3960.8459.1485.98T3201771.4890.4588.6688.935.301<0.001201892.3396.4193.6795.24

3 讨 论

目前,检验科标本量日益增长,承担着繁重的检验工作,医生、患者对检验报告时限的要求越来越高,因报告不能满足需求的投诉也随之增多,直接影响到临床科室和患者对检验科的满意度[7]。急诊检验报告的及时性对于临床抢救危重症患者起到关键作用,实验室在监控TAT时,应首先控制好实验室内部TAT,并逐渐监控检验全程TAT,从而缩短全程TAT时间[8]。国内文献报道大部分是实验室内的TAT,对全程TAT报道非常少。本研究采用 PDCA循环法对深圳市罗湖医院集团2017年未达标急诊检验报告全程TAT进行了质量管理和持续改进,利用PDCA管理工具制订对策,采取相应方案,使急诊检验报告全程TAT达标率明显提高。

检验前T1、T2对全程TAT的影响最明显,目标值为30 min,2017年T1达标率均为80%左右,改善后血常规、凝血四项、离子七项、血HCG+孕酮达标率分别上升至88.60%、90.36%、90.49%、80.31%,差异有统计学意义(P<0.05),达到预期目标。T2改善前达标率分别为57.06%、47.27%、22.04%、72.03%,改善后上升至70.39%、60.84%、59.14%、85.98%,改善后效果明显提升,但部分项目没有达到预期目标。未来,深圳市罗湖医院集团将针对问题进行持续改进。有国内学者指出,50%以上的急诊标本不是真正意义上的急诊标本,这类急诊标本占据了真正的急诊通道,从而让急诊报告耗时[9]。针对T1较长的临床科室,通过培训，加强医生、护士急诊意识,确保“真急的”“必须急的”标本进入急诊检测通道,合理利用急诊资源。提高标本采集规范程度,并切实做好采集完成后及时扫描条码,完成采样确认工作[10]。为了确保急诊检验结果及时、准确,还应提高检验前标本质量,给临床提供可靠的检测信息[11]。临床医生常电话催促急诊检验结果,经核实该标本未送至科室,从而导致T2时间的延长。采取措施:(1)检验科、护理部共同制订TAT不达标的持续改进措施和实施方案。(2)优化标本送检流程。(3)本中心安排专人对护理部和运送工作人员进行培训,重点培训对标本的采集运输知识,降低标本不合格率,以免耽误急诊标本的TAT。(4)对急诊标本做好标识,避免与普通标本一起送检,对急诊标本采集后必须及时送至检验科。(5)完善LIS功能,LIS可记录标本采集、运输、交接、结果报告等各个环节时间,通过时间节点具体责任落实到个人。

2017年血常规、凝血四项、离子七项、血HCG+孕酮T3均不达标。2018年达标率分别上升至92.33%、96.41%、93.67%、95.24%,明显提升。采取措施有:(1)对深圳市罗湖医院集团检验人员进行严格培训及考核,不断增强其检验技能和责任心。(2)由于标本量大幅增加,凝血仪故障率高,2018年购置一台德国BEThrombolyzer-XRM全自动血凝分析仪以提高TAT达标率。建立仪器维护、保养制度,使仪器有效发挥作用,避免仪器出现故障造成TAT延迟。(3)每逢开学季,如幼儿园体检高峰期,增加值班人员,增设小型离心机优先处理急诊标本。(4)建立标本不合格制度,使不合格标本问题能尽快得到解决。(5)保证科室内质量控制制度化、规范化,建立科室间质量评价制度,确保检验质量。(6)及时处理危急值报告。

根据深圳市罗湖医院集团情况,妇科、产科为主要急诊开单科室。对于急诊检验报告时限迫切需要改进。应用PDCA循环法对急诊检验报告时间达标率进行质量管理后,血常规、凝血、离子七项、血HCG+孕酮T1达标率上升了4.89%、4.53%、6.94%、3.63%；T2达标率分别上升了13.33%、13.57%、37.10%、13.95%；T3达标率分别上升了20.85%、5.96%、5.01%、6.31%。急诊检验报告TAT的全程达标率得到了明显的提升,接下来要对T2继续改进,血常规、离子七项T3未达到目标值进入下一个PDCA循环。不断持续改进,提升急诊检验全程TAT达标率。

综上所述,若想缩短TAT,需要先对全程TAT进行分析,找到临床和实验室存在的问题,并针对性地提出改进方案[12]。检验科不应只关注实验室内TAT,还应监控检验前T1和T2,并对相关人员进行反馈,以期全面监控检验全过程,进一步提升服务质量。始终贯彻“一切以患者为中心,一切为临床服务”的服务理念,持续不断的PDCA循环能提高急诊检验项目全程TAT达标率,缩短全程结果TAT,更好地服务临床和提高患者满意度。