尹伊 张广中

1 银屑病与饮食具有深层联系

1.1 饮食可以参与银屑病的发病机制——炎症机制

银屑病被定义为一种免疫介导的有遗传倾向的慢性炎症性皮肤病[1]。免疫介导的炎症反应在银屑病发病机制中扮演了绝对重要的角色。关于饮食与免疫的联系，从胚胎发生开始，淋巴器官和免疫系统的细胞就大部分存在于胃肠道，在胎儿出生后这些细胞可直接受到环境特别是食物的影响。除直接刺激免疫细胞外，某些饮食成分可导致肠道微生物组分(如肠道菌群)的改变，促使其释放炎症因子；还有一些饮食成分可刺激肠壁，使免疫系统呈高敏状态[2]。饮食当中的这些促炎(如饱和脂肪酸等)和抗炎(如膳食纤维等)生物活性成分对免疫系统有重大影响[3]。已有临床研究显示，在银屑病患者中，促炎饮食可能会加重炎症反应，使皮肤情况恶化，而抗炎饮食与银屑病的严重程度成反比关系[2]。

1.2 饮食通过炎症机制与银屑病的合并症密切相关

愈发清楚的是，银屑病与心血管疾病、代谢性疾病(如糖尿病、肥胖等)、炎症性肠病和抑郁症等通过相互重合的炎症机制产生了共病关系[4]。基于以上研究结果，已有研究更倾向于将银屑病定义为一种多系统疾病而不仅仅是皮肤病[5]。饮食中的抗炎或者促炎生物活性成分，通过对炎症这个中间机制的影响，可以引发、加重或改善银屑病及相关合并症的病情及预后。为银屑病这种存在多系统共病的患者提供科学有效的饮食辅助方法，是缓解银屑病病情及降低全身合并症风险的有效手段[6]。

2 不同饮食的保护性和危险性结果难以预先界定

2.1 饮食的促炎/抗炎性是因人而异的

在已有的研究结果中，关于某些饮食是银屑病的保护性因素还是危险性因素有很多相互矛盾之让。2017年的一篇基于美国银屑病基金会1206名银屑病患者的流行病学调查研究显示，受访者报告的常见银屑病诱发饮食包括糖、酒精、茄属植物、面筋、乳制品、鸡蛋和辛辣食品等，可能改善银屑病的饮食包括膳食补充剂(包括鱼油/ω-3多不饱和脂肪酸)、蔬菜、水果和鱼类等[2]。其他国内外研究结果，与此有重合，也有很多矛盾之处。如牛奶、鸡蛋在此篇显示为危险性因素[2]，在另一篇则显示为保护性因素[7]。鱼类在此篇中为保护性因素[2]，但在多篇国内文献中为危险性因素[7-9]。

究其原因，因遗传或环境原因会产生个体差异，因免疫相关基因的不同可能导致对环境刺激(如饮食)的反应有所区别。也就是说不同人因为长时期的环境和遗传因素，对相同的食物会产生不同的免疫反应。可见，一种食物对于银屑病患者到底是促炎还是抗炎，是危险性因素还是保护性因素，有很大程度是因人而异的。

2.2 判断食物促炎/抗炎属性的食物过敏原检测方法未臻完善

在临床中，食物过敏原检测技术可检测出致使机体产生过敏反应的食物。已有研究显示，通过检测食物特异性抗体，明确银屑病患者不能耐受之食品，再通过不耐受食物禁食/轮替，剔除敏感食物在银屑病发病中所起的作用，可能成为使银屑病患者长期缓解的有效手段[9]。但毕竟人体是复杂的，食物本身成分也极具复杂性，目前临床上还未形成统一、完善的食物过敏干预治疗方案[10]。待测过敏原种类和检测方法也还处在逐步发展的过程中[11]，此法还是存在一定的局限性。

综上所述，由于食物的抗炎、促炎属性因人而异，大部分难以预先界定，食物过敏原检测方法还未发展完善，治疗方案也还在摸索中，只遵循现代研究成果进行银屑病的饮食宜忌有一定的缺陷。

中医是一门“调平”的医学，运用得当可双向调节免疫系统[12]，恢复人体自稳态[13]。健康的实质就是机体保持稳态，免疫系统的动态平衡是机体保持稳态的重要物质基础[13]。在中医药治疗银屑病的实验研究方面，有实验结果证实中药具有多组分、多靶点、多途径的作用特性，可调整异常活化的T细胞，达到调整免疫功能的目的(帮助恢复人体自稳态)，进而发挥治疗银屑病的作用[14]。中医以平为期理念的加入或许可有效解决银屑病饮食宜忌问题。

3 以平为期是中医治病的核心理念

3.1 中医以平为期的核心理念与现代医学人体“自稳态”理论不谋而合

银屑病是一种疑难病，从现代医学角度来讲，由于其病因尚未清晰，受其限制，临床治疗手段多有掣肘。近年来，中医药在银屑病的治疗方面取得了很多肯定的临床研究成果，证明了中医药在银屑病治疗中疗效显著，具有独特优势[15]。在现代研究病因未清的情况下，中医药取得如此成效，是因为中医药以人的整体生命为研究对象[16]，在面对疾病的时候，先看到的是人本身，即中医的重点在于“治人”，而非仅仅“治病”。

《素问·平人气象论篇》曰：“平人者，不病也。”中医认为平人不病，打破“平”的状态人才会生病。关于平人，《素问·调经论篇》解释道：“阴阳均平，以充其形，九候若一，命曰平人。”这就是健康的定义，而疾病的产生则是人体阴阳失衡造成的。在治疗方面，《素问·至真要大论篇》概括说：“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”根据阴阳虚实情况，用相应方法调整人体机能，以达到气血调和的状态就是中医的治病方法，而“以平为期”就是中医的核心治病理念[17]。

研究病理生理的学者已逐渐认识到，疾病是机体在内外环境中一定致病因素的作用下，人体“自稳态”被破坏而发生的内环境紊乱和生命活动的障碍，治疗的目的也要放在恢复人体“自稳态”上，而不是单纯地祛除病邪[18]。这种恢复人体“自稳态”的理论与中医调平人体阴阳，恢复人体正常机能的以平为期理念有异曲同工之妙。

3.2 以平为期理念的实现需要以三因制宜为原则

《素问·宝命全形论篇》有言：“人以天地之气生，四时之法成。”人受天地之气而生，随四时变化之法度而成活。中医以平为期的理念是把人放在时空整体中去看的，人与天地、四时要相和。患者所在之地域、气候及其本身人种、体质、性别、年龄、生活习惯等不同特点需要不同的方式去调平。例如，四川地处中国西南之卑湿盆地，民多食麻辣以中和地域气候之湿而致于平。西藏地处我国西部燥旱高原，民多食乳品以润环境之燥而致于平。若四川人多食凉润乳品，藏民多食麻辣，则使原有地域气候之偏性更甚，久之则人体阴阳失衡，百病生焉。季节变换，寒热温凉不同，风寒暑湿燥火各有偏胜，所食之物也要据此变化。人种不同，白种人肤色白，禀“金”性，天生多为燥火之体，所以喜食生冷凉润之物，如沙拉、牛奶等，以中和其燥火体质而致于平。而黄种人禀“土”性，天生多为脾湿之体，所以多食热食且做饭多“香”，热能温化、芳香化湿，最能燥湿助脾，以中和脾湿天性而致于平。同一人种，也有不同体质之分；同一个人，也有年龄阶段的不同。最终要想达到阴阳气血调和的状态，必须以三因制宜为原则，依据不同情况，施以不同手段。

3.3 以平为期理念的实现需要以辨证施食为手段

中医在“以平为期”的治疗理念指导下，将“太过”与“不及”作为诊病纲要，产生了“寒者热之，热者寒之”“虚则补之，实则泻之”的治病理法[17]。判断人体寒热虚实等偏颇，运用中药的四气五味及补泻、轻重、润燥等药物偏性纠正，正是中医在中药领域的辨证论治原理[19]。食物同样具有四气五味等偏性，辨证施食与辨证论治运用的是相同的原理[20]。古代医籍中关于饮食宜忌的记载颇多，但没有明确提出“辨证施食”之名。在翁维健[21]编著的《中医饮食营养学》中始明确提出在“三因制宜”原则上指导“辨证用膳”的概念。

在中医治疗银屑病的临床研究中，有研究指出中药的辨证应用对于治疗银屑病有独特优势且不良反应小，相对安全[22]。由此可见，中医利用中药的四气五味等偏性辨证论治银屑病疗效确切。食物同样具有四气五味及润燥滑涩等偏性，清人黄宫绣在《本草求真》中说：“食物虽为养人之品，然亦于人脏腑有宜、不宜……食之入口，等于药之治病同为一理，合则于人脏腑有益，而可却病卫生，不合则于人脏腑有损，而即增病促死。”所以，应在基于以平为期理念的辨证论治理论指导下对银屑病进行辨证施食，使食物与疾病相宜而非有害。

4 基于以平为期理念举例论述银屑病饮食宜忌

4.1 银屑病的辨证有明显的分期特点

到了具体落实银屑病饮食调理内容的阶段，还要考虑疾病本身的发生发展特点。银屑病临床辨证方式颇多，皮损情况是辨证的主要考虑内容。在临床上按皮损情况可将银屑病分为进行期、静止期、消退期三个病期，辨证结果往往与分期相结合。以“从血论治”银屑病为例，进行期以血热证为主，静止期以血瘀证为主，退行期以血燥证为主[23]，这就需要根据病情虚实缓急依照辨证结果分病期进行饮食宜忌。

4.2 银屑病饮食的分期辨证宜忌与三因制宜

除分期辨证饮食宜忌外，还要考虑三因制宜。关于忌口，以“从血论治”银屑病为例，进行期以血热证为主，理论上，一切有助热后果、违背调平理念的食物在银屑病病期内皆应禁食。葱、姜、蒜就是典型的辛热之物，按照辨证来讲并不适合此期的银屑病患者，但却是中国人为中和先天脾胃之湿的做饭秘诀。要“因人”制宜，若病人有脾湿的情况，可借助饭食之“香”对治脾胃之湿，不必忌口含有葱、姜、蒜的菜品，但不可直接食用葱、姜、蒜，以免过食辛味，祛湿却又助热。同样是葱、姜、蒜的问题，长夏季节暑湿当令，运用得宜可以中和环境之湿，但若放在初秋燥火当令之时，患者又处于血热证的急性期，葱、姜、蒜就显得有些不合“时宜”了。又如麻辣是四川人为中和“地域”之湿的生活智慧，若碰到居于此地的患者，医生需斟酌其体质及病情判断其是否需要禁食，还是少食有益。

关于宜食之品，目前，有很多研究结果都建议银屑病病人多吃水果、蔬菜[2]，因为其富含抗氧化剂，是明确的消炎食物。在西方营养学中，榴莲与柿子都可以补充维生素C，但从中医角度来看，榴莲性湿热、柿子性寒凉，具有相当大的差别，适宜与否是“因人”而异的。且中国人为脾湿之体，本不耐受生冷寒湿之食，水果不管性寒性热，多食都会助湿伤脾。随着交通运输与储藏技术的发展，反季水果盛行。中医一直有一个概念叫作：“非其时而有其气必做病也。”反季水果更是有害，适当摄入应季水果是正确的选择。食物，还是以本地应季产物为好，这也符合“因时、因地”制宜的原则。

5 结论

综上来看，从中医角度出发，在银屑病的饮食宜忌中，以平为期是理念，三因制宜是原则，辨症施食是手段，分期辨证是需要，阴阳调和是目的。鉴于饮食在人体健康及银屑病及其合并症治疗中的重要地位，银屑病的饮食宜忌务必要做到依地域环境、时间、患者本身情况、病情病期，且要结合现代科学研究成果(如膳食补充剂、地中海饮食结构、帕加诺食谱[2]、食物过敏原检测等[9])，细致推荐，将全面护理中的饮食这一环做精做细。

本研究是在中医理念的指导下，对相关文献进行挖掘与思考，可作为临床饮食指导的前期基础，未来将根据患者的具体情况，落实个体化的饮食指导及每日食谱，并开展临床随机试验研究来观察不同饮食对银屑病的影响。