姜辉 王嘉玺 魏然 丁雷

1 病例摘要

1.1 案例一

患者，男，53岁，河北保定人，2017年12月22主因“声音嘶哑4周”就诊。患者4周前因感寒后出现声音嘶哑，完全失声，周身酸痛，头痛，无汗，无明显恶寒、发热，无恶心、呕吐，纳食不香，夜寐欠安，小便短赤，大便略干。曾于当地某医院内科就诊，对症治疗后余症悉去，惟余声音嘶哑，遂赴该院耳鼻喉科就诊，查多功能鼻咽纤维喉镜提示：双侧声带白斑，双侧声带运动好，闭合差。既往2型糖尿病史十余年，血糖控制理想。建议手术治疗。但患者要求保守治疗，遂来本科室就诊。刻下症见：声音嘶哑，发音费力，面色少华，精神尚可，无恶寒、发热，无头晕、头痛，无视物旋转，无恶心、呕吐，饮食正常，二便调畅。舌黯红苔薄黄脉滑数。西医诊断：声带白斑。中医诊断：喉喑。辨证：瘀血阻窍，咽喉不利；治以活血化瘀，通窍开喑，予通窍活血汤加减，处方：白芷20 g、桃仁10 g、红花10 g、大枣去核10枚、川芎6 g、赤芍10 g、桔梗10 g、枳壳10 g、生姜6片、带须葱白6根，7剂，水煎服，煎服法：头煎以绍兴黄酒250 mL浸泡药物半小时，武火煮开，文火煎煮20分钟，倒出；二煎再次倒入绍兴黄酒250 mL，武火煮开，文火煎煮20分钟，与头煎药物混合，早中晚分三次饭后服用。服药期间，禁辛辣、油腻、生冷食物。注意声休。

2017年12月29日二诊：自觉服药后声嘶缓解不明显，发音仍费力，昨日感寒后出现咽痛，无恶寒发热，无汗出，无头痛，纳食如常，夜寐安，小便调，大便干，2～3日一行。舌黯红，苔黄，脉滑数。专科检查：咽部黏膜慢性充血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，表面未见脓性分泌物。处方：上方加板蓝根10 g、牛蒡子10 g，利咽解表，继服7剂。

2018年1月8日三诊：自觉声嘶明显缓解，咽痛消失，偶有咳嗽，咯少许白痰，无喘憋气促，饮食如常，夜寐安，二便调畅，舌黯红，苔白，脉滑。上方去板蓝根、牛蒡子，加陈皮10 g、清半夏9 g，化痰除湿，继服7剂。

2018年1月16日四诊：自诉声音恢复，复查纤维喉镜：双侧声带黏膜慢性充血，声带光滑，运动良好，闭合佳。嘱其停药，日常调护：少食辛辣刺激食物，戒烟限酒，继续调控血糖。不适随诊。

1.2 案例二

患者，男，33岁，北京人，某外企财务主管，2017年8月7日主因“声音嘶哑8周”初诊。患者8周前因饮酒过度并用声后出现声音嘶哑，当时无明显恶寒、发热，无恶心、呕吐，无反酸、烧心，无咳嗽、咯痰，纳食可，夜寐安，二便调。因不影响日常生活一直未就医，发病2周后声嘶仍不缓解，今为求中医治疗遂于本科就诊，刻下症见：声音嘶哑，时有咽干，阵咳，少许白痰，面色略晦暗，精神可，无恶、寒发热，无恶心、呕吐，饮食量可，二便调畅。每日12点左右睡觉，多梦，易醒。舌红苔薄白脉沉细。查多功能鼻咽纤维喉镜提示：双侧声带慢性充血，可见白斑样改变，双侧声带运动好，闭合差。既往体健。长期生活及三餐无规律，晚餐多肥甘厚味及饮酒。西医诊断：声带白斑；中医诊断：喉喑，血瘀喉窍。中医治法：活血化瘀，利窍开喑。予通窍活血汤加减，处方：白芷20 g、桃仁10 g、红花10 g、大枣20 g、川芎6 g、赤芍10 g、桔梗10 g、枳壳10 g、生姜20 g，配方颗粒7剂，冲服，每日3次，嘱其用黄酒100 mL、带须葱白6根煮水100 mL，与黄酒一同冲服颗粒。服药期间，禁辛辣、油腻、生冷食物。注意声休。改变生活方式，三餐规律，早睡早起。

2017年8月15日二诊：自觉声嘶缓解无明显，现三餐规律并清淡饮食。每日11点前入睡，睡眠质量较前好转，日间精神明显好转。舌红苔薄白脉沉细。专科检查：咽部黏膜慢性充血，双侧扁桃体II°肿大，表面未见脓性分泌物。考虑颗粒效果不佳，经与患者沟通后改用中药汤剂自行水煎服。处方：白芷20 g、桃仁10 g、红花10 g、大枣去核10枚、川芎6 g、赤芍10 g、桔梗10 g、枳壳10 g、大片生姜10片、带须葱白9根，7剂，煎服法：头煎以绍兴黄酒250 mL浸泡药物半小时，武火煮开，文火煎煮20分钟，倒出；二煎再次倒入绍兴黄酒250 mL，武火煮开，文火煎煮20分钟，与头煎药物混合，早中晚分三次饭后服用。起居调摄同前。

2017年8月22日三诊：自觉声嘶略缓解，饮食如常，夜寐安，二便调畅，舌红，苔白，脉细。效不更方，上方继服14剂。

2017年9月6日四诊：自诉声音恢复，精神佳，自觉体力较前明显好转，面色红黄隐隐，食欲好，但食后略腹胀，夜寐安，小便调，大便略干。舌红，苔白脉细，复查纤维喉镜：双侧声带黏膜慢性充血，声带光滑，运动良好，闭合佳。声带白斑已治愈，患者要求继续服药巩固，给予中成药香砂六君子口服2周。

2 讨论与分析

2.1 从气郁血瘀辨治声带白斑

声带白斑指声带黏膜上皮角化增生性病变，是由于声带黏膜上皮生长异常或成熟异常及过分角化引起的喉炎症性改变[1]，因其具有一定的恶变倾向，在临床上常称为喉癌的癌前病变，容易引起患者恐慌，属中医“喉喑”范畴。声带白斑是耳鼻喉科临床难治疾病之一，其病因、发病机制目前不明确，可能与吸烟、病毒感染、不当用声、空气污染等相关[2]，亦有文献报道与咽喉反流、亚健康导致的免疫力下降、维生素缺乏等全身因素有关[3]，以男性居多[4]。声带白斑是黏膜上角皮化增生引起的病变，一般症状为声音沙哑，初期多被患者忽视，随着病情的发展，其病情也会逐渐加重，喉镜检查可见声带有白色斑片，并且其边界比较清晰，不会影响到声带的运动[5]，随着病情的加重，斑片增厚形成斑块，影响声带运动[6]。病理检查多为喉黏膜上皮角化、增生，其中不典型增生重度者有癌变可能。熊大经教授认为该病病因复杂，痰、瘀、虚俱有[7]。陈小宁教授也认为该病属痰瘀互结，邪滞喉窍，壅滞经络，阻滞气机，气机不畅，津液输布失常，不能濡润清窍，而凝聚为痰，结聚于喉，显于声带则成白斑[8]。曹建国等[9]认为喉癌前病变的病机特点为痰瘀互结兼夹热毒。卢标清等[10]对基于文献的259例喉癌前病变的中医证侯进行了分析，痰瘀互结居首位。目前临床上对于该病的治疗尚缺乏相对理想的方法及统一的治疗标准，刘大新教授在临床工作中发现，随着现代社会人们生活节奏不断加快，带来的是人们压力日益加大，最终导致“气郁”“血瘀”患者日益增加，所谓“气行则血行，气停则血凝”，刘大新教授认为目前临床中声带白斑与“血瘀”关系最为密切，故在中医辨证论治的基础上，着重从活血化瘀入手治疗效果良好。案例一可见该患者以血瘀于喉窍，兼有郁热为其病机。通常临床治法为活血化瘀兼清里热，但刘大新教授认为血瘀为本，瘀血去则郁热自除，故以通窍活血汤活血化瘀，通利喉窍，加用桔梗、枳壳二味，桔梗性味苦辛平，开宣肺气，祛痰排脓，能开肺气之结，宣心、肺之郁，属于上焦药；枳壳性味辛苦微寒，归脾、胃、大肠经，破气消积，化痰除痞。《内经》云：“肺苦气上逆，急食苦以泄之。”枳壳味苦，能泄至高之气。二者相伍，升降气机，有“通肺利膈下气”之效。案例二辨证为脾虚痰阻，应以健脾化痰为治疗大法，但刘大新教授认为该患者仍以血瘀为本，此处之瘀为局部喉窍之瘀，当以局部辨证为主，故仍以通窍活血汤活血化瘀、通利喉窍。

2.2 通窍活血汤治疗声带白斑经验解析

通窍活血汤来源于清代著名医家王清任的《医林改错》，由赤芍、川芎、桃仁、红枣、红花、老葱、鲜姜、麝香等组成，原方主治偏头痛、日久不愈、头面瘀血、头发脱落、眼疼白珠红、酒渣鼻、久聋、紫白癜风、牙疳、妇女干血劳、小儿疳证等。头为“诸阳之会”“清阳之府”，五脏六腑气血都上注于头。劳倦、过度用声、七情、久病皆可导致气滞血瘀，瘀血阻于喉窍，发为喉喑。原方主治症中并未涉及咽喉疾病，但刘大新教授认为声带白斑证属血瘀喉窍者，法当用活血化瘀通窍，方非通窍活血汤莫属，属于扩大通窍活血汤治疗范围，麝香为君药，芳香开窍，目前临床常以白芷代替；其原因有二：一为社会因素，由于保护野生动物资源的需要，猎麝已受到禁止，临床必须要寻找替代品；其二，白芷以根入药，有祛病除湿、排脓生肌、活血止痛等功能，亦可作香料，与麝香之辛香走窜之功相似，又为治疗鼻渊之要药，说明其能上行头面而走孔窍，喉亦为头面之窍也。桃仁、红花、赤芍、川芎为臣药，活血化瘀致新；生姜、大枣为佐药，调和血脉；老葱为使药，通阳入络；黄酒为药引，引药上行，直达病所，诸药合用，共奏活血通窍之效。《景岳全书》中说“喑哑之病，当知虚实，实者其病在标，因窍闭而喑也；虚者，其病在本，因内夺而喑也”。

2.3 体会与思考

名老中医经验传承日益受到重视，但是如何传承是亟待解决之问题，通过学习刘大新教授活用通窍活血汤治疗声带白斑验案，笔者心得有二：其一，要将历代先贤名方熟记于胸，只有如此才能为在临床中灵活运用打下坚实的基础；其二，师古而不泥古，社会背景、经济条件、饮食结构、疾病谱系均发生较大变化，墨守成规、按图索骥只会处处碰壁，也不符合中医辨证论治之精髓，此即在继承前人的基础上有所发展创新，亦是后学尤其应该效仿之处。

本文通过对刘大新教授调治声带白斑验案的分析，从一定程度上证明了中医药活血化瘀疗法对于声带白斑效果良好。虽然其具体机理还有待于临床试验的验证，但确为声带白斑的临床治疗开辟了一条新的思路，对于中医辨证论治无效的患者，刘大新教授亦主张手术治疗去除病灶。