吴寒斌

（江西中医药大学人文学院,江西330004）

截至2018 年末，我国60 岁及以上人口为24 949 万人，占总人口的17.9%，老年人口比重持续上升，人口老龄化程度继续加深[1]，预计到2050 年前后，我国老年人口数将达到峰值4.87 亿，占总人口的34.9%[2]。这意味着届时每3 人中就有1 人为老年人，深度老龄化将给我国经济、社会带来严峻挑战，特别是对老年人健康护理提出更高要求。十九大报告指出：“我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾”[3]，老年人口是社会的重要群体，因此必须“积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境”[3]。在老龄化进程日益加深的社会背景下，如何满足老年人日益增长的美好生活需要，成为政府和社会各界无法回避的时代课题。现实中不同老年人所处的环境存在不平衡性，而美好生活需要的满足是在一定环境下得以实现的。老年人所处的物理和社会环境，在国内外研究中往往被纳入生活空间（life-space）范畴，老年人美好生活需要的诉求和满足都是在生活空间中发生的。生活空间受限跟老年人不良的健康结果相关，老年人生活空间减少能够预测随后6 个月需要接受急诊或住院治疗增加[4]。可见，生活空间状况不仅是反映老年人身心健康的重要指标，而且生活空间减少能够预测老年人需要接受健康护理和医疗辅助增加[5]。国外老年人生活空间相关研究较为成熟，而国内该方面研究还处于起步阶段。在这种背景下，对国外老年人生活空间概念发展、理论模型和评估工具进行梳理和总结，对其成果和经验进行分析，对于提升新时代健康护理质量，促进我国积极老龄化水平，具有十分重要的理论意义和现实价值。

1 老年人生活空间的概念与模型

1.1 老年人生活空间的概念 老年人生活空间是一个较为宽泛的概念，目前并没有统一界定，泛指一切与老年人日常生活活动相关的领域与范畴，在区域上包括从室内到室外、家庭到邻里、住宅到社区、农村到城镇、市内到市外、省内到省外、城市到国家乃至整个世界；从内容上涵盖老年人的居住、休闲、购物、求医等各种日常活动发生的空间。

生活空间是个体日常活动的区域，是测量老年人生理、心理及社会功能的重要指标。对老年人生活空间进行研究，能够在全球老龄化日益加深的背景下为推进积极老龄化提供有效途径，因此一直是国外老龄化研究的主题。May 等最早（1985 年）提出应从移动性（mobility）这个概念来研究老年人的个体功能，他们认为移动性是指个体自发、主动、有目的地从某个地点移动到其他地点的能力。随后学者们又在此基础上提出了生活空间（life space）的概念，他们把生活空间看作是衡量老年人移动性的重要指标，并将其定义为在24 h 内个体移动的空间范围，包括以日常居所（卧室）为中心向外辐射的区域[6]。移动性反映的是老年人个体生理、心理、社会功能的现实状况，随着老年人年龄增长，移动性呈现出下降趋势，显示了老年人个体功能的退行性变化。而生活空间则是衡量老年人移动性的重要尺度，通过对老年人生活空间的测量，就能了解老年人移动性的变化。

1.2 老年人生活空间“同心圆”模型 Parker 等[7]在2002 年延续了May 等关于移动性的概念，并在此基础上构建了生活空间的“同心圆”模型。他们把生活空间明确界定为个体在其自身环境周围有目的地移动的能力，并从概念上将其理解为从一个人的居所辐射出的区域构成的同心圆模型，该模型根据个体活动空间范围和距离分为0～5 这6 个等级，其从小到大依次为卧室（如卧床或房间内）、家（如居所内各房间）、房子外（如走廊、庭院、房前屋后花园菜地等）、邻里（如家附近活动或邻居间互动等）、城镇（如集市、市镇等邻里区之外、城镇区之内的范围）、整个世界（指城镇之外所有未限制的区域，如出外旅行等）。生活空间的同心圆模型很好地考虑了个体与环境的互动关系，有利于对老年人一段时期内常规性的空间移动性进行较为全面的测量，但它也存在一定不足，即没有涉及老年人的生理、心理和社会性因素。

1.3 老年人生活空间的“圆锥”模型 为了弥补生活空间“同心圆”模型的不足，Webber 等[8]综合考虑老年人个体认知、生理功能、社会因素对移动性的影响后，于2010 年提出生活空间的“圆锥”模型。他们认为生活空间的“同心圆”模型没有充分考虑到老年人生理、心理和社会因素对个体移动性的影响，因此，将生活空间“同心圆”模型的二维结构拓展为三维圆锥结构。该模型同样把生活空间看作是从一个人房间向外不断延展扩大的同心区域，但区域划分比“同心圆”模型更加细化，由6 类区域拓展为7 类区域，同时解释也有细微区别：①房间（睡觉的场所）；②家（如房子、公寓、机构等）；③户外（指房子周围的区域，如院子、停车场等）；④邻里区域（如附近的街道或公园等）；⑤服务社区（如商店、银行、健康设施等）；⑥周边区域（一个人的国家之内）；⑦世界（国家之外）。这些区域由下而上垂直排列为一个同心圆锥，圆锥每个层级都和个体的社会经济地位、社会心理、所处环境、生理、认知等5 类影响个体移动性的因素有关。且随着个体生活空间扩大，圆锥各层级总的横断面积逐渐扩大，表明随着人们离开家，生活空间受这5 类因素影响的程度也随之增加。此外，圆锥模型还认识到了个体的性别、文化、个人生活史等会给个体的经验、机会和行为打下烙印，它们通过和上述5 类因素交互对生活空间移动性产生间接影响，在模型上被描述为围绕圆锥运动产生作用。

与“同心圆”模型相比，生活空间的“圆锥”模型以生态系统论的观点综合考虑了影响个体移动性的多种因素，更加契合“生理-心理-社会”的现代医学模式，也更加符合老年人生活空间实际，有利于增进老年人生活空间移动性评估的客观性和科学性，其对生活空间移动性影响因素的关注有利于促进研究者进行跨学科的综合性研究，从而对生活空间的复杂性产生更全面、更深刻的认识和理解。

2 老年人生活空间的评估工具

随着学者对生活空间的概念和重要性认识逐步加深，老年人生活空间测量成为关键问题，对这个问题的探索和逐步深化形成了多种测评工具。

2.1 生活空间日记（Life-Space Diary，LSD） May等[6]最早（1985 年）采用生活空间日记法来测量老年人生活空间移动性，该评估工具将老年人生活空间划分为从一个人的居所向外扩展的5 个同心区域，依次为卧室，住宅其余区域，庭院、花园、操场等住宅周边区域，住宅所在的街区以及交通可及的区域。所有内容被设计成一张A4 表格，首行为1～31 的数字，每个数字对应列代表1 个月的1 d；首列为“你去过哪里”“你在哪跌倒过”和“天气怎么样”3 个问题，前2 个问题下面依次分列上述5 个同心区域，第3 个问题有“很冷”“很湿”“很大风”和“结冰、下雪、有雾”4 个选项。被试者每天晚上根据当天实际情况在对应问题、时间的格子上打钩，1 个月后根据相应公式计分。

生活空间日记是第1 个简单、接受度好和相对标准化的生活空间评估工具，它记录的是被试者实际去过而不是想去的生活空间区域，有利于保证老年人生活空间移动性测量的科学性与客观性。此外，该工具还考虑到天气因素可能会对被试者自发移动性产生干扰，因此要求被试者记录当天天气情况，旨在尽可能排除极端天气对被试者移动性的影响。但是生活空间日记对于生活空间的区域划分不够精细，没有考虑到老年人心理和社会因素对移动性的影响，同时其要求老年人，特别是认知障碍的老年人连续1 个月每天记录相应活动也比较困难。

2.2 养老院生活空间直径（Nursing Home Life-Space Diameter，NHLSD) 在生活空间日记的基础上，Tinetti等[9]根据养老院生活空间区域的实际情况，于1990 年编制了养老院生活空间直径问卷，用于专业护理机构内老年人的生活空间评估。该工具根据生活空间直径把养老院生活空间分为房间内、房间外、病区内、养老院内和养老院外5 个区域，由工作人员记录每位老人在过去两周到过哪些区域，并记录频次，评分为0（如卧床）～50 分（每天离开养老院）。

养老院生活空间直径适应了养老院生活空间的特殊性，该工具有较好的重测信度（0.992）和评价者信度（0.951）[9]，能够客观反映养老院内老年人生活空间移动性的真实水平。有研究表明，养老院生活空间直径得分与老年人生活自理能力、社会参与情况呈中度相关[9]。但由于其概念框架沿用了生活空间日记，故亦未能反映心理、社会性因素等对老年人生活空间移动性的影响。

2.3 生活空间问卷（Life - Space Questionnaire，LSQ） Stalvey 等[10]在分析生活空间日记和养老院生活空间直径的特点后，认为这些工具是围绕一个人居所周围或养老机构区域设计的，其所描述的生活空间过于狭窄，不适合评估居住在社区经常外出旅行的老年人的生活空间移动性变化，故于1999 年编制了生活空间问卷。该问卷将生活空间划分为卧室外的其他房间、家门外（如走廊、露台、天井、公寓的门厅、车库等）、家门外毗邻区（如庭院、车道、停车场等）、住宅外附近区域、社区或城镇内区域、城镇外、外市、外省（州）、国外9 个区域，要求被试者回答近3 d 是否去过这些区域，“是”计1 分，“否”不 计 分，最 高 分9 分，低 于5 分 认定为生活空间受限。

生活空间问卷是专为社区居住的老年人设计的，在空间上扩大了老年人移动性的可能范围，而且有良好的结构效度和效标效度，其重测信度为0.80[10]，对于社区老年人生活空间移动性评估具有较好的适应性。但由于没有区分正常的移动性和使用辅助工具或在他人协助下的移动性差异，如活动受限老年人在借助电动轮椅等辅助工具或者社会支持系统后，其生活空间问卷得分并不低，与实际情况不符，因此，在特定情景下，该工具并不能真实反映被试者生活空间移动性状况。

2.4 生活空间评估量表（Life-Space Assessment，LSA） 生活空间评估量表是由美国伯明翰阿拉巴马大学的Baker 等[11]在对前述测量工具的优缺点进行评估、借鉴的基础上于2003 年编制。生活空间评估量表的概念框架基于老年人移动的范围、频率和有无辅助工具或他人帮助3 个维度，施测时主试者通过入户访谈方式询问以下问题：①在过去的4 周里，你是否去过以下区域？（任一区域回答为“否”计0 分，每个区域均回答为“是”则累积计分。第1 个区域为卧室外的其他房间，回答为“是”计1.0 分；第2 个区域为家外区域，如你的玄关、露天平台或露台、公寓的走廊或车库，回答为“是”计2.0 分；第3 个区域为你家外的邻里区域，回答为“是”计3.0 分；第4 个区域为你所在城镇内的非邻里区域，回答为“是”计4.0 分；第5 个区域为城镇外区域，回答为“是”计5.0 分）；②去过几次上述区域？(每周少于1 次计1.0 分；每周1～3 次计2.0；每周4～6 次计

3.0 分；每天都去计4.0 分)；③有没有借助工具或他人辅助？（回答为“无”计2.0 分；回答为“借助工具”计1.5分；回答为“需要他人辅助”计1.0 分)。

与生活空间日记类似，生活空间评估量表同样是测量被试者在评估前1 个月的移动性水平，选择1 个月的期限主要是为了尽量避免短期疾病、环境或其他因素可能对移动性产生的影响，但该量表并不需要被试者每天记录，而是只涉及1 次面谈，施测更简便。同时，在计分方法上，该量表对不同情况进行了区分，除上述3 项得分相乘即为被试者生活空间综合得分（LS-C）[总分范围0～120 分，最高分=1（卧室）×4×2+2（家外）×4×2+3（邻里）×4×2+4（城镇）×4×2+5（城镇外）×4×2=120]外，得分还区分为最大生活空间（LS-M），即无论是否借助工具或他人辅助所能达到的最大移动空间水平；设备辅助生活空间（LS-E），即借助辅助设备但无他人协助时所能达到的最大移动空间水平；独立生活空间（LS-I），即既不借助设备也无须他人协助时所能达到的最大移动空间水平。这3 种生活空间得分总分为1～5 分。另外，该量表还采用二分法判定被试者生活空间独立性是否受限（LS-ID），限于邻里区域为受限，否则为不受限。这种划分更好地契合了老年人生活空间的实际状况，使得生活空间评估量表评估结果更具针对性和客观性。除身体功能外，生活空间评估量表还考虑到环境、认知等因素对老年人生活空间移动性可能的影响，与单一评估方法相比，这种综合评估方法具有更好的生态效应，可以全方位地从局限在卧室内需要他人协助的流动性到每天都能独立出城旅行的流动性对社区老年人生活空间流动性进行综合评估。同时，与身体表现和功能评估等工具关注的是个体能做什么不同，生活空间评估量表评估的是被试者实际做了什么和是否需要帮助，所得到的结果更加客观[12]，因而得到广泛应用。

2.5 老年人生活空间其他相关测评工具 在老年人生活空间评估上，国外研究者还经常采用一些用于具体目的的相关测评工具，如主要反映老年人日常生活，如洗澡、吃饭、如厕、上下楼梯等所需的肌肉运动和协调能力的日常生活活动功能量表(ADLs)或工具性日常生活活动量表（IADLs）；反映老年人躯体功能与体能的测评工具，如简易体能状况量表（SPPB），其包括计时起立步行测试、单腿站立平衡、跌倒风险评估等；反映老年人认知功能和精神状态的评估量表，如简易精神状态量表（MMSE）、阿尔茨海默病评定量表（ADAS）、老年人抑郁量表（GDS）等以及36 条目健康测量简表（SF-36）或12 条目健康测量简表（SF-12)。另外，随着电子定位技术、物联网、5G 技术等的发展，移动电话、GPS 区域定位、电子围挡、智能化穿戴设备等电子化生活空间评估工具也得到了越来越多的应用。

3 小结

一个人什么时候想去什么地方以及如何到达这个地方的能力，是实现积极老龄化的关键能力[13]。生活空间移动性受限，不仅会减少老年人对社区设施和资源的利用和访问，而且会威胁到老年人社会接触的可能性[13]，这意味着更低的生活质量[14]和更低的社会参与[15]，生活空间移动性受限还可以预测老年人跌倒[16]、失能[15]、认知下降[17]，甚至死亡[18]的风险。如果能早期发现个体移动性下降，就可以及时解决引起这些变化的根本原因，从而在一定程度上预防如失能、住院或死亡等更严重的后果[5]。可见，老年人生活空间状况是其身心健康和美好生活需要得以满足的重要影响因素，会对老年人自主性和活动性水平以及生活质量等产生严重影响。当前，在我国积极应对深度老龄化挑战、倡导积极老龄化的时代背景下，利用国外相关测评工具、参考相关研究成果对老年人生活空间进行科学、客观评估，进而采取措施增进其移动性水平，有利于实现关口前移，减少或缓解老年人失能失智、跌倒或死亡风险，提升护理效能，也有利于更好地满足老年人美好生活需要，使老年人幸福感、获得感和满足感得到进一步提升。