闫 亭,于卫华

安徽医科大学第三附属医院，安徽230000

目前，人口老龄化已经成为我国社会的常态[1],我国老年人口数还在不断地增加,我国老年人口数占世界老年人口数的1/5,预计到2050年,我国老年人将超过4.8亿人,几乎占全球老年人口数量的1/4[2]。同时老年人患病、住院和丧失行动能力的可能性较其年轻时大[3]。有研究表明,中国老年人的基本日常生活能力(ADL)损失率达23.8%,工具性日常生活活动能力损失率高达35.4%[4]。行动能力对于老年人保持其独立性和自主性是至关重要的[5]。1985年May等[6]提出应该从移动性的角度来研究老年人的身体功能,移动性是衡量整体健康状况的重要指标[7],其直接影响个人获得日常所需资源、参与社会、文化、娱乐和体育活动以及在社区中独立生活的能力[8]。衡量老年人移动性的重要尺度是生活空间,通过对老年人生活空间进行测量,就可以了解老年人移动性的变化[9]。生活空间一词最早出现于美国伯明翰阿拉巴马大学的英文测评工具中文翻译版,2014年季梦婷等[10]将生活空间引入我国护理领域。国外已有相关研究表明,老年人的生活空间受限与不良结果有关,老年人常见的不良健康结果有早期死亡、跌倒、再住院、生活质量下降及认知功能下降等[11-15]。本文将在既往研究的基础上,从生活空间概念及评估工具、对老年人不良健康结局的影响、预防不良健康结局中的应用3个方面进行综述。

1 生活空间及其评估工具

1.1 生活空间的概念

生活空间的概念比较宽泛,目前还没有统一的界定,不同的研究者根据自己的研究需要将生活空间制定出不同的定义。1985年May等[6]将生活空间定义为24 h内研究对象所去过的区域,将生活空间划分为5个同心圆区域。2001年Parker等[16]则认为生活空间是指一个人有目的地在自己所处环境中活动的能力。2007年Xue等[17]将生活空间定义为一个人在日常生活环境中有目的地移动所经过的空间区域的大小,以及在特定时间范围内移动的频率。生活空间评估是一个多维度的自我报告评估工具,本研究中所采用的生活空间的概念是一个人在特定时间内(1 d、1周、1个月)在自己所处的生活环境内活动的能力,评估内容包括区域、频率及独立性[8]。生活空间是个体日常活动的区域,是测量老年人生理、心理及社会功能的重要指标[18]。

1.2 生活空间评估工具

由于生活空间的多维度性和复杂性,不同的学者根据自身研究领域的特点及理论依据编制出不同的生活空间评估工具。①生活空间日记(life-space diary,LSD):1985年May等[6]提出用生活空间日记评估老年人的实际活动水平,让老年人记录1个月以来的活动区域及频率,该量表是最早用来评估老年人生活空间水平的工具，它的编制为日后的生活空间进一步研究奠定了夯实的理论基础。②养老院生活空间直径(Nursing Home Life Space Diameter,NHLSD):由Tinetti等[19]在生活空间日记的基础上于1990年研制,评估内容包括活动区域和频率,记录时间为评估前1周内的活动水平,重测信度为0.992,评价者信度为0.951,该量表主要用于居住在养老机构的老年人的生活空间水平,但目前在我国很少见到有学者使用,暂未看到有汉化版。③生活空间问卷(Life-Space Questionnaire,LSQ):Stalvey等[20]在分析了生活空间日记和养老院生活直径2个评估工具的优缺点后,于1999年编制的,其重测信度为0.80,具有良好的结构效度和效标效度。该评估工具调查的时间跨度为3 d,只涉及活动区域的调查,该量表主要用于调查评估社区老年人的生活空间水平。④生活空间评估量表(Life-Space Assessment,LSA):该量表是由美国伯明翰阿拉巴马大学的Baker等[21]分析总结了之前的评估工具优点和不足之处,以老年人生活空间移动区域、移动频率、是否需要辅助工具或他人帮助为理论框架,于2003年编制出生活空间评估量表。该量表体现出了生活空间的多维度性,对老年人的生活空间做了较全面的评估。LSA已被翻译成多种语言,且也是目前使用最广泛的量表。主要用于评估居住在社区的老年人生活空间水平。⑤居家生活空间(Life Space at Home,LSH):Hashidate等[22]对NHLSD的优缺点进行分析、评估、总结，于2013年编制。该量表需要测量老年人的卧室与卧室以外其他区域的实际距离,数据收集及处理较为复杂。⑥认知障碍病人的生活空间评估(Life-Space Assessment for Persons with Cognitive Impairment ,LSA-CI):该量表是Ullrich等[23]在LSA量表的基础上进行修改,于2019年编制,评估内容与LSA相似,但是考虑到认知障碍老年人记忆的特殊性,为了避免记忆偏倚,将时间跨度从1个月改为1周,该量表具有良好的信度和效度,主要用于患有认知障碍的老年人的生活空间水平的评估。⑦制度化环境下的生活空间评估(Life-Space Assessment in Institutionalized Settings,LSA-IS):是由 Hauer等[24]于2020年编制,该量表主要用于评估住院、入住养老机构等制度化环境下的老年人的生活空间评估,评估病人前1 d的活动区域、频率及独立性,重测信度及可行性良好。

2 生活空间与老年人的不良健康结局

2.1 生活空间水平作为老年人死亡的预测指标

死亡是老年人不良健康结局中的一个常见结局指标,受到了国内外临床医护人员广泛的关注。Kennedy等[7]研究者对1 000名居住在社区的老年人的生活空间水平进行了调查,每6个月随访1次并且持续了8.5年,通过分析数据发现,在调整协变量后,若老年人的生活空间得分在6个月内下降10分,那么他们在随后6个月内的死亡率会增加72%。Mackey等[18]对1 498例75～102岁的骨质疏松性骨折女性病人进行7.9年的随访,研究发现,生活空间得分最低的女性(0～20分)全因死亡的风险是生活空间得分最高(81～120分)的2.44倍[95%CI(1.5,4.0)],生活空间得分21～60分的女性全因死亡率是得分最高的女性的1.45～1.54倍,生活空间得分每减少一个标准差,全因死亡的风险将会增加1.22倍[95% CI(1.1,1.4)]。该研究还指出独立生活空间受限的女性全因死亡率的风险是独立生活空间不受限女性的1.36倍[95%CI(1.1,1.7)]。从以上研究可以认识到,在老年人中生活空间受限不仅仅是现有疾病的标志,而且还是未来死亡的一个风险因素。生活空间评估是一种简单而有效的方法,通过对老年人进行生活空间评估,有助于帮助临床医护人员确定个体所需要的干预措施,以此来帮助其维持良好的流动性,从而降低这一人群的死亡率。

2.2 生活空间可以预测老年人跌倒的发生

Lo等[12]做了一个队列研究:每6个月对居住在社区的1 000名65岁及以上老年人进行1次随访,时间最长达8.5年,在首次的随访中,有940人完成了随访评估,其中有126例(13%)老年人发生了1次或多次跌倒。该研究得出生活空间与跌倒之间存在负相关关系,对生活空间的混杂因素进行调整后,发现生活空间得分每下降10分,跌倒发生的概率就会增加16%[OR=1.16,95%CI(1.03,1.31),P=0.02]。有趣的是,研究还发现在生活空间模型中黑人种族可以减少跌倒。老年人发生跌倒是比较常见的,这可能会造成严重的后果,如骨折、残疾、死亡等,而生活空间的评估能够更早地发现老年人行动能力的变化,从而可以针对性地给予干预措施来减少跌倒的发生。然而当前生活空间与跌倒的相关性研究较少,今后可以从这一角度进一步展开研究。

2.3 生活空间受限可以作为预测老年人再入院的指标

Fathi等[13]进行了队列研究:根据基线生活空间水平将478例患有充血性心力衰竭或慢性阻塞性肺疾病的老年人分为基线生活空间不受限组(LSA≥60分,106例),基线生活空间受限组(LSA<60分,372例)。在90 d后进行随访发现基线生活空间不受限组中90 d内再住院,再住院或死亡和进入急诊的比例分别是24%,27%和20%;而基线生活空间受限的老年人90 d内再住院,再住院或死亡和进入急诊的比例分别是34%,38%和31%。Logistic回归分析显示,基线生活空间受限与90 d内再入院、再入院或死亡及急诊就诊人数之间存在独立相关关系。该研究还指出老年人的基线生活空间受限与其再住院的概率呈正相关关系[OR=1.64,95%CI(1.00,2.70),P=0.050];调整混杂因素后[OR=1.70,95%CI(1.00,2.87),P=0.049],差异有统计学意义。因此,生活空间受限可能是在社区居住的老年心力衰竭病人6个月内急诊或住院风险增加的一个有用的标识符。Lo等[12]通过对147例患有心力衰竭的老年人进行了8.5年的随访,每6个月进行1次生活空间水平评估,共有259例次急诊或住院。经过多变量分析发现,生活空间水平与老年心力衰竭病人的急诊或住院次数之间存在负相关关系,生活空间得分每下降10分会使得老年心力衰竭病人的急诊就诊率或住院率增加14%。此外,Iyer等[25]也证实生活空间受限可独立预测慢性阻塞性肺疾病病人的病情恶化,提醒临床医护人员要及时关注老年人的生活空间水平,并给予适当的干预措施阻止或延缓疾病的恶化。可以通过改善老年人生活空间水平来减少其急诊就诊率及住院率,同时也为缓解医疗保健资源紧张贡献了一份力量。

2.4 生活空间与生活质量

Rantakokko等[14]对848名居住在社区的75～85岁老年人进行了队列研究,为期2年，根据老年人的生活空间移动性的变化,将研究对象分为4组,稳定组(随访,2年内维持稳定)335例,晚期下降组(生活空间水平在第1年内稳定,但在第2年随访时下降)178例,早期下降(生活空间在第1年内下降,但在第2年随访时稳定)211例,持续下降组(随访的第1年和第2年,生活空间水平均下降)27例。随访4组的生活质量得分分别为(100.6±12.2)分、(102.0±15.5)分、(101.7±11.7)分、(104.8±10.0)分;2年随访结束后4组的生活质量得分分别为(95.8±14.0)分、(94.8±12.7)分、(94.0±14.1)分、(97.1±15.5)分。表明生活空间保持稳定或有所改善的老年人与晚期下降或早期下降相比,他们的生活质量得分下降较少。Iyer等[25]也指出,生活空间评估得分与老年人的生活质量呈负相关(r=-0.34,P=0.02)。老年人生活空间水平与生活质量的关系为研究者提供了新的思路,同时生活空间的评估简单易行可以动态观察老年人的生活质量,可能利于早期发现老年人生活质量的变化,积极给予个性化的干预措施,实现健康老龄化。

2.5 生活空间受限是认知障碍的初期标志

有研究指出,正常社交活动的维持对老年人的认知功能具有保护作用[15]。Sartori等[15]发现，认知功能和生活空间之间存在正相关关系,记忆、推理和处理速度是生活空间流动性的独立预测指标。Silberschmidt等[8]对145名墨西哥75岁及以上认知功能正常的老年人进行了5年的随访,研究发现在校正所有协变量后,简易智能精神状态检查量表(MMSE)总分的下降率为1.36分/年。Crowe等[26]对阿拉巴马大学伯明翰分析(University of Ababama at Birminham;UAB)老化研究的参与者进行了LSA和认知功能的关系研究,发现通过控制所有协变量后,在基线时生活空间得分高者预示着在4年期间认知功能下降的更少。这些研究均显示老年人维持良好生活空间水平的重要性,及时关注老年人的生活空间水平,有利于早期发现老年人认知功能损害,从而及时制定和实施适宜的干预措施来保护和促进认知功能。

3 生活空间评估在预防不良健康结局中的应用

在老年人中,评估行动能力最常用的评估指标是步行速度[27],对老年人的不良健康结果有很强的预测作用,但是其所评估的不是老年人在日常生活中的行为活动,而是在标准环境下进行的活动,也未关注到个体与环境之间的相互作用。生活空间移动性评估的是老年人在日常生活环境下的实际活动水平,可以更加真实映现老年人的身体活动能力。Hiyama等[28]研究发现，通过提高病人步行任务自我效能感有助于改善病人的生活空间移动性水平。该研究干预组的步行任务包括:在人行横道上过马路,在没有栏杆的情况下上下楼梯,在土路上走,在斜坡上上下走。干预组36例,干预前LSA得分(80.5±19.6)分,对照组为(81.2±21.5)分,通过干预1个月后,干预组和对照组LSA得分分别为(96.3±17.5)分、(83.1±21.3)分,多元回归分析显示调整混杂因素后干预组的LSA得分显著优于对照组[校正组间均方差13.9，95%CI(12.4,15.5)，P<0.001]。那么医护人员可以通过早期评估老年人的生活空间水平,识别身体的改变并及时给予干预措施,这样就可以警惕不良健康结果的出现,进一步促进健康老龄化的实现。当前 国内关于老年人生活空间领域的干预性研究较少,今后关于老年人生活空间的有效护理干预应该进一步展开研究。

4 展望

我国在生活空间领域的研究起步较晚,目前尚未得到足够的重视,研究的广度和深度还有所欠缺。生活空间评估是一个花费低、节约时间,操作简单,可行性高的评估工具。生活空间在预测老年人的早期死亡、跌倒、生活质量、再住院及认知功能等不良健康结局中有很好的应用价值,临床医护人员应该对老年人的生活空间水平加以重视。目前国内外对生活空间的研究及生活空间受限干预策略的研究较少,并且生活空间受限对老年人不良健康结局预测的相关研究的研究对象大多数是国外人群,而我国有必要开展此方面研究。因此,在今后的研究中要对老年人的生活空间水平进行大样本、多维度的分析,确定可控制的影响因素,并结合我国老年人的生活习惯及常见运动方式,探讨适合我国国情的老年人生活空间水平干预措施,改善老年人健康情况,减轻医疗照护负担,节约医疗资源。