金 琦，李 欣，李文宁，闫 梅，王 鼎，朱庆文**

(北京中医药大学，北京 100029)

艾灸作为中医外治疗法的分支，疗效独特、作用迅速、历史悠久，大量的临床经验表明艾灸足三里对脾胃病有确切的疗效[1]。有临床报道表明，艾灸足三里能显著提高恶性肿瘤晚期患者的生存质量和免疫功能水平[2]。关于艾灸足三里的机制研究，特别是对新的细胞因子信号通路的研究，也在不断丰富和完善。明晰艾灸足三里对胃黏膜作用的机制，对艾灸疗法的发展具有重要作用，本文将从艾灸足三里对胃黏膜疾病作用机制进行综述，并展望未来研究的方向，以期促进中医外治疗法的发展。

1 艾灸足三里修复胃黏膜的机制

急性胃黏膜损伤是消化系统疾病最常见的问题，也是诸多消化系统疾病最初的病理过程。由于急性胃黏膜损伤模型易于建立，故对于艾灸足三里促进急性胃黏膜损伤修复的机制研究更为丰富。由于胃接受人体自主神经系统调控来实现其生理功能，所以关于艾灸足三里对胃黏膜的影响，主要从神经因素、体液因素两方面来进行，目前对这两方面的研究已经深入到信号转导途径方面。

1.1 艾灸足三里信号传递的神经相关性

人体消化道受自主神经系统支配，其中迷走神经副交感纤维可以兴奋消化道，可加强消化道运动、促进消化腺分泌和胃肠道激素释放。向丽婷等[3]研究表明，艾灸足三里可以通过对迷走神经的影响发挥修复急性胃黏膜损伤的作用。陈英等[4]研究表明，对大鼠脊髓施行横断术后，再进行足三里艾灸，就不能启动大鼠内源性信息传递过程，其促进胃黏膜修复的功能受到明显抑制。

迷走神经的节前神经元在延髓的位置尚不清楚，而孤束核位于延髓背侧部,是参与腹腔内脏感觉传入脑干的主要核团,对调节腹腔内脏器官的活动发挥了重要作用，故有团队针对艾灸足三里从孤束核进行了研究。向娟[5]、李飞等[6]研究发现，切断孤束核影响，则艾灸足三里调节胃黏膜细胞凋亡相关因子肿瘤坏死因子α(TNF-α)、一氧化氮(NO)、B淋巴细胞瘤2(Bcl-2)蛋白、细胞凋亡促进基因(Bax)水平的功能受到影响。可见，艾灸足三里对胃黏膜的作用与神经通路息息相关，关于艾灸足三里如何将作用传入脊髓和迷走神经的，陈果[7]等研究表明，艾灸足三里刺激可通过腓总神经通路，启动内源性保护信息传递过程，从而达成对胃黏膜的保护效应。

1.2 艾灸足三里对胃肠内分泌激素的影响

艾灸足三里不仅通过神经通路发挥作用，还可以直接或间接调节胃肠激素的分泌，以达到治疗目的。内源性保护因子包括胃肠激素中的生长因子家族成员，如表皮生长因子(EGF)等，其对胃肠功能具有保护作用，尤其表现在胃肠黏膜急性损伤时。然而，生长因子同时可以作用于成纤维细胞、平滑肌细胞、神经元细胞，长期异常表达与肿瘤的发生发展有密切的关系，故这些生长因子也被认为是肿瘤相关因子。换言之，同一因子的不同水平或是在病理的不同阶段的表达，会起到不同的作用。

王园园等[8]发现艾灸足三里与中脘穴可以升高急性胃黏膜损伤大鼠胃组织中EGF、转化生长因子α(TGF-α)的表达，而降低胃黏膜中三叶因子家族3(TFF3)的含量，从而保护胃黏膜。佘畅[9]在历时13周建立的大鼠慢性萎缩性胃炎模型的研究中发现，该模型的艾灸和针刺组刺激足三里和中脘穴后，胃黏膜保护相关因子EGF、TGF-α、PGE2水平较高，这一结果与上述急性胃黏膜损伤模型的一致。而在另一项20周建模的胃癌癌前病变的动物实验中，杨宗保等[10]研究发现，艾灸足三里组较模型组大鼠胃黏膜细胞中，EGF、TGF-α、增殖细胞核抗原(PCNA)、血管内皮生长因子(VEGF)、核仁形成区嗜银蛋白(Ag-NORs)的表达均呈下降趋势。这说明，艾灸足三里在病理的不同阶段，可能产生的效应不同。何其达[11]等通过艾灸急性胃溃疡大鼠模型的实验表明，艾灸足三里与梁门可以使胃黏膜增殖细胞核抗原(PCNA)升高并降低P物质(SP)的表达，且这一作用在干预前4 d明显，而在胃溃疡损伤基本修复的第7天，PCNA和SP的表达在各组之间并没有显著的统计学差异。这也印证了上述关于“艾灸对胃黏膜保护作用的机制在各病理阶段不同”的猜想。

1.3 艾灸足三里作用于胃黏膜损伤的信号转导途径研究

胃黏膜损伤的诱因繁多，饮食不节、情志不调等综合因素在临床上都与之密切相关。建立大鼠模型，通常选用乙醇等理化因素灌胃刺激，引起急性胃黏膜损伤；若建立慢性萎缩性胃炎模型，则通常联合诱癌剂甲基硝基亚硝基胍(MNNG)。此两种模型可很好模拟临床饮食不节的情况。同时还有另一种常见模型，即应激性胃溃疡模型。应激性胃黏膜损伤(SGML)发生于机体受严重创伤、内脏功能严重受损、休克、力竭运动及水浸-束缚等情况下，以胃黏膜出血、溃疡、糜烂为主要特征的病变[12]。力竭运动和束缚-浸水是建立该模型最常用的方法，可以模拟临床生活工作、情志精神因素对机体的影响。研究表明，艾灸足三里对上述三个模型均有确切的疗效，其作用机制既有相似之处，也有对应的特别之处。

许多重要蛋白质的磷酸化水平受艾灸的作用影响。王晨光等[13]研究表明，艾灸足三里与梁门参与调节急性胃黏膜损伤中丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)相关信号通路，包括正磷脂酰肌醇3-激酶/蛋白质丝氨酸苏氨酸激酶(PI3K/Akt)信号通路、丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶(PAK)、蛋白激酶B(PKB/Akt)、磷酸化细胞外信号调节激酶(pERK2)等的水平。而刘琼等[14]在同期对SGML的研究中发现，上述这些蛋白质在艾灸足三里和梁门作用下也有相同的变化趋势；此外，还有肿瘤坏死因子受体相关因子2(TRAF2)、转录活性因子1(STAT1)、肿瘤抑癌基因(p53)、Mkp-3、核转录因子NF-κB等的水平受艾灸足三里抑制。这些蛋白质都在细胞信号转导的过程中发挥了重要作用。

在SGML模型的研究中，李婧婷等[15]研究发现，艾灸足三里和梁门参与神经内分泌调节，可以抑制束缚-浸水模型大鼠亢进的下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴，通过改善应激状态，进而从根本上控制胃黏膜损伤的程度；王红梅等[16]研究发现，在力竭游泳的模型中，海马内离子钙接头蛋白1(Iba-1)及IL-6mRNA表达降低，即在慢性疲劳病理过程中发挥重要作用的小胶质细胞的活化水平和促炎性细胞因子水平可以被艾灸足三里抑制，但海马IL-1β未见显著下降。这一结果与舒文娜[17]对慢性萎缩性胃炎模型的研究结果有相似性，艾灸足三里和中脘穴不仅可以降低COX-2水平，还可以使抑制胃酸分泌的IL-1β和促炎因子IL-6、IL-8的含量明显降低，这三者都在慢性炎症中发挥着直接或间接的作用。显然前者研究重点在抗应激方面，后者研究重点在于抗局部刺激，虽然其研究部位不同，但其通路存在相关性。何其达等[11]的研究中，艾灸足三里与梁门对P物质的改变也可以说明，其治疗作用是通过对高级中枢的整体治疗实现。

此外，艾灸足三里还可以通过减少胃黏膜细胞的凋亡，以控制急、慢性胃黏膜损伤。郁洁等[18]发现，艾灸中脘、足三里穴能诱导急性胃黏膜损伤中的热休克蛋白60(HSP60)表达，从而抑制线粒体促凋亡蛋白(Smac)的表达，最终起到修复胃黏膜损伤的作用；艾灸足三里、梁门穴预处理可以通过上调大鼠胃黏膜细胞热休克蛋白70(HSP70)表达，抑制细胞凋亡线粒体信号转导途径中相关因子细胞色素c(Cyt-c)、凋亡酶激活因子1(Apaf-1)、半胱氨酸蛋白酶9(Caspase-9)、半胱氨酸蛋白酶3(Caspase-3)的表达,使细胞免于进入细胞凋亡的不可逆程序[19、20]。在杨青[21]对慢性萎缩性胃炎的研究中，艾灸足三里和中脘可以减少NF-κB、B淋巴细胞瘤-2(Bcl-2)的表达，从而改善慢性萎缩性胃炎模型中胃黏膜细胞的凋亡情况。

2 艾灸足三里机制研究展望

艾灸足三里的相关机制研究仍在不断完善补充中，在已有的研究中仍存在一些空白值得进一步探索，以下文举隅抛砖引玉。

2.1 艾灸选穴与方法

在治疗胃黏膜疾病中，艾灸足三里有确切疗效，作为较为固定的选穴，常配伍中脘、梁门等穴位一起使用。部分实验设置非穴位点对照组与胃经穴组对比，但没有将单一穴位与配伍穴位进行对比的相关研究。

上述文献中多选用温和灸的方式进行干预，部分实验将温和灸与电针的效果进行对比，差异较小；但将温和灸与化脓灸等不同灸法进行对比的实验较少。无创的温和灸与有创的化脓灸在局部产生的效应不同，但两者在远端产生的作用是否有显著差异尚待进一步探究。张秀丽[22]临床研究表明，足三里的化脓灸可以防治消化道恶性肿瘤化疗后的不良反应，包括化疗后白细胞计数水平大幅下降等,能改善化疗患者的恶心呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状,提升患者的生活质量。因此，化脓灸对胃黏膜相关疾病的研究值得进行，类似还有火针与针刺、各种灸法等。同时，比较其作用机制与效果差异性的研究仍然较少。

2.2 艾灸足三里机制研究的空白

艾灸足三里对机体的调节随时间变化，可见其作用是通过高级中枢实现的。由于慢性萎缩性胃炎建模时间较长，缺乏对其作用动态监测的研究，应当在日后实验中进行补充。尤其是对生长因子家族中诸多亦参与肿瘤生长的因子，其在病理过程的不同时期产生的作用及意义有极大不同。

此外，仍有一些未被研究的相关通路值得探索。由于胃肠黏膜的相似性与相关性，新的探索可以从肠黏膜病变中寻找灵感，或将胃黏膜损伤的研究推演至肠黏膜损伤的相关研究中。在动物实验中，张何骄子[23]的研究表明，针灸足三里和关元穴，可以降低溃疡性结肠炎小鼠结肠组织中缺氧诱导因子1α(HIF-1α)和转录活性因子3(STAT3)的表达。在急性胃黏膜损伤、慢性胃炎、胃癌等各类胃黏膜病变中，HIF-1α都有一定的表达，其中胃癌表达HIF-1α的阳性率最高[24]。有研究表明，胃癌细胞中不仅HIF-1α高表达，而且HIF-1α的表达与患者的预后有密切关系，通常HIF-1α低表达者预后更好[25]。缺氧情况下，HIF-1α氧依赖降解结构域(ODD)脯氨酸残基羟化受阻，即HIF-1α降解受抑制，从而加强VEGF的表达，增加NO的合成，进而损伤胃黏膜。而HIF-1α/VEGF通路的异常激活，可促进胃黏膜微血管生成、肿瘤细胞增殖等,与胃癌的发生进展有密切关系[26]。上述文献已显示出艾灸足三里对VEGF的影响，且有实验表明[27]，火针可通过调节血清一氧化氮(NO)与血管内皮素(ET)的平衡，促进胃黏膜的修复，但现尚无艾灸足三里影响急、慢性胃黏膜损伤模型中HIF-1α水平的研究。

3 总 结

总之，艾灸作为非药物疗法，能够避免药物对胃肠道的刺激。艾灸足三里对于慢性胃炎、溃疡性结肠炎等持久难愈性疾病具有确切的疗效及简、便、廉的特点，在消化系疾病的治疗中显示出优势。根据上述列举的艾灸足三里促进胃黏膜修复的作用特点，在未来的研究中可将目光转向动态变化监测与更高级中枢的信号调节控制方面。对艾灸足三里作用机制的深入研究，为艾灸的推广夯实了基础，也为医患带来了新的选择。