楼毅杰 吴夏俊 吕 菁 刘喜德 纪云西#

1 浙江中医药大学第一临床医学院 浙江 杭州 310053

2 浙江省中西医结合医院 浙江 杭州 310003

《易经》与中医学的交集，是中医理论发源史上的一大课题。其中“道”与“器”和“体”与“用”的广义延伸为中医从抽象到具体、从“虚无”到实质提供了路径，基“体”言“用”或据“用”推“体”为中医学抹上了鲜艳的思辨色彩，使中医学不再单纯聚焦于疾病治疗而是展望于人-现象-群集的宏观哲思。张融碧主任中医师系第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、浙江省名中医，学验俱丰。其临证将辨治老年咳喘的经验概括为“一体二用三相”，可谓执简驭繁。

1 探讨因机法治的新思路——“体-用-相”

1.1 “体用”沿革与含义：“体用”之学滥觞先秦，兴于魏晋，发皇宋明，以迄至今基于“体用”析病论治经久不衰。“体用”隶属中国古哲学范畴，《老子》《易经》、程朱理学等均以体用阐释对宏观世界的思考，并结合“道”“法”“器”赋予新内涵。唐·崔憬于《周易探玄》写道：“凡天地万物皆有形质，就形质之中，有体有用。体者，即形质也；用者，即形质之妙用也。”[1]可见“体”即本体，是事物的物质基础；“用”即功用，是物质表达的现象与功用。“体”与“用”彼此实现，“体”通过“用”展现客观实在；“用”基于“体”表达现实价值。

1.2 “体用”与中医理论的联系及其发展：自《内经》伊始，体用学说与中医理论的交融密不可分[2]，如《素问·五运行大论》言“东方生风……在体为筋……其用为动”“西方生燥……在体为皮毛……其用为固”“南方生火……在体为脉……其用为躁”“北方生寒……在体为骨……其用为藏”“中央生湿……在体为肉……其用为化”，通过体用串联人与时空，印证天地四时与人的联系，蕴含体用析病的原始内涵。又如《素问·阴阳应象大论》曰“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”和《素问·生气通天论》云“阴者，藏精而起亟也；阳者，卫外而为固也”两者道明了“阴阳”的用——阴在内以藏，为阳气升发物质基础；阳在外以固，守护内藏之精。再如《素问·五脏别论》言“所谓五藏者，藏精气而不泻也，故满而不能实。六府者，传化物而不藏，故实而不能满也”。亦阐明了脏腑之用——藏泻相关的功能表达。唐农教授基于体用一源，根据“当其位则正，非其位则邪”开创性地提出“内阳外阴”本体结构[3]，区别于单一“用”的表述，完善了阴阳“体”的表达，解释了阴阳产生爱力，彼此相随，生生不息的本体基础。

1.3 “相”是“体用”演变的当下外在显现：《素问·上古天真论》载女子以七为基数，一七至四七生理机能上升，七七天癸竭，机能衰退；男子以八为基数，四八天癸最盛，八八天癸匮竭，机能衰退。可见人的生理机能随天癸的隆盛匮竭而变化，据此可以推断人在每一生理阶段的“体”有不同的本质。从“体用一源”角度看，基于“体”展现出的“用”亦是不同。诚如《素问·生气通天论》曰“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰”。机能的亏虚和低下与天癸耗竭密切相关，更与阳气的亏虚密切相关。而“体用”仅展现单一脏腑的功能表达，无法涵盖整体的盛衰演变，故笔者提出以“相”概括现阶段的生理机能。相者，外相也，即事物与“体”相关的外在显现，是“用”在表达“体”的功用过程中出现的生理病理现象集合[4-5]。“相”既符合现阶段“体”的本质，体现当下“用”的生理机能，也反映了目前的基于病理显露的症候表现，使在疾病诊治中更符合生理病理趋势，因人因病制宜。

2 老年咳喘的核心内涵——“一体二用三相”

张老认为老年人之生理不同于其余阶段，阴阳机能均呈低下状态，甚则随时可发生阴阳离决，老年咳喘为常见病、多发病，亦是难治病。我们需了然其“体”，把握其“用”，紧随其“相”，故笔者基于“体-用-相”总结张老辨治老年喘咳经验，提出老年咳喘的核心内涵——“一体二用三相”。

2.1 一体：一体即肺肾合融一体。老年性咳喘临床常表现为咳声重浊、痰黏难咯、病程缠绵、夜间作甚、不能平卧。张老认为老年咳喘均属本虚标实。《素问·标本病传论》指出“肺病喘咳”，《素问·藏气法时论》云“肺病者，喘咳逆气”，可见咳喘均病在肺，缘肺气失调。张老认为老年咳喘单纯以轻、宣、降、化复肺之升降、逐肺之痰饮犹如杯水车薪，盖老年人之气化不及。老年咳喘之体为肺肾相并，合为一体。老年人肺单存“体阴”之本，渐失其“阳用宣降”之性，肺之宣降皆赖肾阳蒸腾气化，而命门之火寄肾阳之间，温煦脏腑，弥散周身，难收归于肺，肾阳亏耗，气化无力，温摄无权，故脾胃虚弱，宗气亦虚，加之肾水失于气化，上泛化浊，合为痰饮。故老年咳喘阴常有余而阳常不足，此为老年咳喘之“体”。

2.2 二用：通常认为“肝升于左，肺降于右”，肺用以降为主。张老认为老年人的“肺用”区别于正常生理状态，针对不同阶段体现两种不同的“用”。二用即阳升甚于阴藏、阴盛亏耗真阳。分述如下。

2.2.1 阳升甚于阴藏：张老认为，老年人阴常有余而阳常不足，人体为维持自身生理机能平衡，通过“用”以纠“体偏”。即通过自身机能调节当前阶段基于“体”出现的“偏”性，以达“阴阳和”，消长相衡。老年人肺肾合为一体，坎中真阳亏虚，“阳体”式衰。老年人喘咳由于肾阳亏虚不得鼓舞肺阳，致使肺气不得宣发，并且浊阴阻滞，肾主纳气之道被阻，继而阻碍肺降。诚如《灵枢•经脉》云“肾足少阴之脉……从肾上贯肝膈，入肺中”，验证了肾气循经入肺的结构是客观存在的。再如《素问•藏气法时论》云“肾病者……喘咳身重”，可证肾病及肺的病理感传。因此，老年人咳喘在“用”的体现上常表现为阳升大于阴藏，与传统“肺降于右”的理论有所区别。老年人多为“阴体”，机体自身通过“阳用”与“阴体”维持相对平衡，故老年人在“用”体现为肺升有余而肺降不足。肺升易致肺气上逆，继而导致咳喘。

2.2.2 阴盛亏耗真阳：张老认为此为老年人长期咳喘所体现的“用”的状态。此类病人常见临床表现为不能平卧，张口喘息，常伴怔忡，与“脱证”表现类似。坎中真阳衰微，离火日渐熄灭。离火，君火也，坎中真阳上救离照，以期君主之官作强，但终归阴阳两衰，于事无补。上越真阳挣脱坎水制约，化为上炎阴火，暗耗肺阴，加重咳喘。此时为救上炎阴火，现阶段“用”体现为制约、宁静、平谧。但因阳气蒸腾无权，故表现为阴盛，更耗真阳。

2.3 三相：三相为不同阶段所表现出的临床症候群，即常态相、病态相、危态相。针对不同“相”选取不同的配伍法度以顺应体用，总揽病相。分述如下。

2.3.1 常态相治当甘寒辛温轻宣：常态相即生理相，即老年人通常表现出的症状集群，人在各个阶段的生理均有不同表现，不能以恒一标准考量不同人群。张老认为，老年咳喘之“体”为——肺肾合为一体，阴常有余阳常不足，所表现出的“用”为阳升甚于阴藏，这是符合生理现象而出现的病理表现，是五脏精气衰减、脏腑机能衰退的体现，并不能称之为病理状态，故以常态相命名之。此“相”常表现为：情绪激动即咳，吃饭喝水即咳，环境变化即咳，咳而作呕，时有胸痛，痰白黏难咯或痰多色白。故张老临证常以“甘寒辛温轻宣”合法，强调以“甘寒”养肺阴、润肺燥，清上越浮阳；“轻清宣化”相配顺应肺之宣发，调营卫之郁闭，同时肺为华盖，居于高位，借轻宣之品治节通调，调摄气化之功；《金匮要略》云“病痰饮者，当以温药和之”，以“辛温”之属温化痰饮，少佐温肾。常用处方：鸭跖草、金荞麦各30g，虎杖15g，知母、黄芩、桑叶、桑白皮、蛇床子各12g，紫苏叶、连翘、桂枝各10g，桔梗、白前各9g，干姜6g，生甘草3g。方中知母、生甘草、黄芩甘寒养阴；桑叶、桑白皮、白前、紫苏叶、连翘轻清肝肺郁热，宣解肺之郁闭；伍以桂枝、干姜温化痰饮；其中鸭跖草、金荞麦、桔梗为张老据江浙一带地域本草所筛选出的特色止咳经验用药。值得一提的是佐以蛇床子温肾阳兼燥湿化痰，再配虎杖活血通络。

2.3.2 病态相治当酸收苦降温燥：病态相为常态相至危态相的过渡阶段，是最为常见亦是最难调治的病程阶段。此阶段“阳用”之性因阴寒凝盛无以宣发，而阴寒日久郁而化热，热象又耗竭肺阴，继而体现阴亏之象，肺阴亏耗，肾水自救，遇积聚痰实阻滞化为浊阴，肾阳无肾水监制，化为龙雷之火上炎，更耗肺阴，如此循环，阴阳两亏。此“相”寒热错杂、虚实夹杂。张老认为，此“相”纷繁错杂，无论以脏腑辨证、八纲辨证、三焦辨证均难以把握病机，需从“体用”角度分析。老年人阴常有余阳常不足，此“相”根源于“肺用”失常，阴盛亏耗真阳，故以回纳真阳、温化弥散阴寒为主。此“相”常见临床表现为：咳喘持续时间长，咳声重浊，咳嗽少痰，喉中喘息声明显，夜间为甚，不得平卧，痰色白、黄或黄白相间，痰核如黄豆大小，质黏，味腥臭。临证中张老紧扣“病用”，并结合“相”，以“酸收苦降温燥”纳气归肾、导龙入海。此法强调“酸苦”相配，“酸苦涌泄为阴”，酸收苦降，酸敛肺阴、纳浮阳，苦降肺气、燥痰湿；“苦温”相配，一可降气，二可通阳，为纳气归肾建立道路；同时“酸温”相互监制，动静相伍，以防酸收滞阴、温燥劫阴。常用处方：鸭跖草、金荞麦、山茱萸、天花粉各30g，枇杷叶、鸡内金、皂角刺各15g，浙贝12g，厚朴、杏仁、干姜各10g，五味子9g，远志、黄连各6g，生甘草3g。方中厚朴、枇杷叶、杏仁味苦降气，同时含提壶揭盖之意；并通过五味子、山茱萸育阴敛阴，收纳浮阳，同时张老认为老年咳喘“祛痰不可祛尽”，以防伤及肺阴；黄连、干姜相配辛开苦降，调畅气机；远志、浙贝、皂角刺祛痰不温燥；鸡内金可消积化瘀，同时开纳健脾；天花粉与鸭跖草、金荞麦相伍可清肺经之热，同时保护肺络不为燥邪损伤；生甘草调和。

2.3.3 危态相治当辛热苦酸复甘：危态相为阴阳衰竭至极，心阳随时暴脱而出现的喘息危候。但因医疗条件的改善，使用中医中药治疗喘脱危症的机会实属不多。张老回忆其在丽水行医时王以文老师曾以一剂汤药使喘脱危症的中年妇女转危为安。汤药组成仍历历在目：灵磁石、生龙骨、生牡蛎各30g，制附子、党参、炒酸枣仁、麦冬各15g，姜半夏12g，桂枝、干姜、炙甘草、五味子各10g，黄连5g。王以文先生受业于海派名医祝味菊先生，祝味菊先生常以大辛大热配伍酸收、沉潜、味甘之品[6]。张老强调此时病人气血阴阳皆乱，临证用方需注重“反、激、逆”，胆大心细，方阵乱而有序、逆而有法、激而有度。如此方“附子、半夏”为十八反，两药相配，激荡沉沦正气；辛热之属“附子、桂枝、干姜”与酸收之属“炒酸枣仁、五味子”和沉潜之属“灵磁石、生龙骨、生牡蛎”相伍，扶阳不燥热，畅经不妄行；再佐以少量味苦之黄连，辛开苦降，苦酸化阴；最后以味甘之属“党参、麦冬、炙甘草”相合，以救尚存胃气。

3 验案举隅

例1：王某，男，69岁。2019年1月16日初诊：咳嗽1月余。63岁起每年10月秋风起时必咳嗽，咳至来年立春立止。常年服用顺尔宁、阿斯美、希舒美均不见效。咽喉痒，干咳无痰，白天咳甚，夜晚不咳。服用川贝炖雪梨后仍咳甚。二便通调，胃纳尚可，夜寐尚安。舌体胖大，舌质紫黯、苔薄白、边有齿痕，脉弦滑数，双尺重按尚且有力。处方如下：金荞麦、鸭跖草各30g，虎杖、瓜蒌皮各15g，黄芩、地骨皮、桑白皮、蛇床子各12g，紫苏叶、杏仁、桂枝各10g，紫菀、桔梗、白前各9g，干姜6g，生甘草3g。7剂。忌食刺激性食物。2019年1月23日二诊：咳嗽明显缓解，惟觉痰黏难咯。上方去金荞麦、虎杖，加竹沥半夏、陈皮各9g，黄精12g。以此方加减共进21剂，续服六君子丸，并要求每年秋分过后前来服药1月，以防复发。

按：老年人阴常有余而阳常不足，故临证中虽现肺阴亏虚之象，但慎用清肺养阴，以宣肺气为主，恢复肺“阳用”为宗，同时应“肺主皮毛”之旨以皮治皮，以地骨皮、桑白皮、瓜蒌皮宣肺宽胸止咳。二诊肺气得宣，合入化痰之品，防恐伤阴，伍以黄精，并以健脾法善后。

例2：卢某，女，60岁。2019年2月20日初诊：咳嗽1年余。2018年4月行肺癌手术，肺右侧上叶切除。刻下咳嗽，需用力方咯豆状浓痰，咳喘声重浊。3月前咽喉疼痛，自服多种中成药后咽痛更甚。昨晚起鼻咽部出血，与痰相混，夜寐咳甚，不能平躺，躺后不能呼吸，讲话则咽痒气冲而咳，胃纳欠馨，大便溏薄。舌质略黯、苔薄白，边有齿痕，咽壁充血但色不红，脉滑数略细。处方：仙鹤草、山茱萸、薏苡仁、天花粉各30g，怀山药、枇杷叶、皂角刺、炒莱菔子、藕节炭各15g，浙贝母12g，炮姜、厚朴各10g，五味子9g，黄连、远志各6g，生甘草3g。7剂。忌食刺激性食物。2019年2月27日二诊：咯血已瘥，咳嗽较前略缓，仍感咽痛。上方去仙鹤草、藕节炭、炮姜，加乌梅15g，煅磁石、生升麻各30g，细辛3g，天花粉改为15g。7剂。2019年3月6日三诊：咳嗽较前明显好转，痰量较前明显增多，咽痛好转。上方去细辛、炒莱菔子，加竹沥半夏9g，鸭跖草30g，金荞麦20g。14剂。以此方随症加减，共进40余剂，建议冬令服用膏方。

按：患者肺癌术后，正气损伤，且咳声重浊，喘咳不能平躺，可见痰饮积聚。咽喉疼痛，服清热解毒之品咽痛更甚，此火非实火，盖上炎虚火，且久灼肺阴，痰饮郁而化热，导致鼻咽部出血。故以纳真阳归肾，祛痰健脾益气为治。二诊虚火仍不得下行，故以乌梅配磁石纳气归肾，同时大剂量生升麻解百毒清解上浮虚热，配细辛消肿止痛、通经畅络。