朱翠翠

(河南省中医药大学2017级硕士研究生,河南 郑州 450046)

糖尿病肾病(diabet nephropathy，DN)指糖尿病后期微血管病变导致肾小球硬化，临床以持续性蛋白尿为特征,并且随着病情的发展和恶化,最终发展为肾脏衰竭,是糖尿病致死的主要原因之一。临床大约有20%～35%的糖尿病患者会出现糖尿病肾病，但是该病初期临床症状并不显著，蛋白尿呈间歇性，易被忽视，一旦出现持续性蛋白尿，则预示病情已经进入中晚期。糖尿病属中医学“消渴”范畴，消渴病久可出现尿浊、水肿、胀满、关格、虚劳等症状，此与糖尿病肾病的临床表现十分相似。中医学认为：糖尿病肾病的主要病位在肾,病机主要为阴虚燥热，并时伴有痰浊、瘀血等实邪。迄今尚无有效方法能够防止糖尿病肾病发展和恶化，因此，如何有效防治糖尿病肾病成为当前医学者主要研究的课题。

杨辰华是河南省中医药研究院附属医院主任医师、硕士研究生导师、糖尿病专业学科带头人，擅长内分泌系统疾病的诊断与治疗，对糖尿病及其并发症有独特的诊疗技能，成功研制糖尿病个体辨证分型系统，创立解毒双调疗法治疗顽固性高血糖、中药灌肠配合中医辨证治疗糖尿病肾病、介入疗法治疗糖尿病足及清补通法治疗糖尿病神经病变，研制了治疗糖尿病的系列中医院内制剂如糖络宁、糖肾宁、消渴冲剂、合欢解郁丸等。杨师经过多年科研和临床实践，对糖尿病肾病的发病机制进行全新的分析总结，提出以“肾络-玄府”新视角探讨糖尿病肾病的中医治则治法，以“开玄通络”为基本治则，创制了糖肾宁汤方，临床疗效显著。笔者有幸随师侍诊，受益匪浅。现将杨师基于“肾络-玄府”理论治疗糖尿病肾病经验介绍如下。

1 肾 络

1.1 有形质的实体

“络脉”一词首见于《黄帝内经》。络脉是经脉的分支，而经脉是运行全身气血、沟通上下内外、联系脏腑形体、感应传导信息的通路。叶天士在《临证指南医案》中明确提出“肾络”概念，认为消渴病势缠绵，日久损伤肾络，肾脏亏虚失用，故而气化不利，血脉瘀滞于肾络，导致肾络痹阻。从现代解剖学角度而言，肾小球由数以亿计的毛细血管网组成，而《黄帝内经》中对于络脉有“支横别处、网络分支、纵横交错、细窄迁曲”的记载，可见肾络与肾小球毛细血管网有很高的相似度[1],故认为肾脏微血管如肾小球毛细血管网等隶属于肾络，是络脉网络系统结构的一部分。

1.2 生理及病理表现形式

肾络具有运行气血、输布精微的作用，同时可通过肾脏气化作用带走代谢废物化为尿液排出。然而，肾毛细血管的解剖结构细长，血流较为缓慢，且血液黏稠，更易受瘀血、痰湿阻滞而引起肾络瘀痹，导致肾络功能失用，气化功能异常，精微无以输布，不循常道，泛溢为水肿，精微下泄，产生浊尿[2]。 糖尿病高糖、高脂肪代谢产生内邪，导致肾络气血瘀滞，肾小球和肾小管的体积增大即是肾络中气血瘀滞的直接结果，而肾脏的病理改变皆说明了肾络之中气血瘀阻、肾络肿胀的客观存在[3]。

2 玄 府

2.1 理论来源

“玄府”首载于《黄帝内经》，书曰：“所谓玄府者，汗空也。”《素问·调经论篇》云：“腠理闭塞，玄府不通，卫气不得泄越，故外热。”认为玄府是具有聚集汗液、宣泄卫气作用的“汗孔”。后世多有医家对玄府概念作出补充解释，其中刘完素对玄府概念的扩展影响深远，其在《素问·玄机原病式篇》中言:“然皮肤之汗孔者，谓泄气液之孔窍也，一名气门……然玄府者，无物不有……乃气出入升降之道路门户也。”

2.2 有形质的实体存在

玄府是遍布全身五官九窍、脏腑内外的一种微观孔窍或微小通道。目前，在中医学关于人体结构层次的认识中，玄府是最为细微的解剖单位[4]。刘完素提出的“玄府”学说结构基础是什么？对此，现代医家提出多种假说，如“玄府-离子通道”假说[5]、“玄府-细胞间隙”假说[6]等。杨师认为：糖尿病肾病病理基础是肾小球、肾小管、血管及间质等肾脏结构发生硬化。肾小球是血液过滤器，肾小球毛细血管壁构成过滤膜，而过滤膜由三层膜所组成：在电子显微镜下可以看到滤过膜中的内皮细胞层有无数孔径大小不等的窗孔；滤过膜的外层是一些具有足突的上皮细胞，在足突之间有裂隙，裂隙上有一层滤过裂隙隔膜，膜上有直径4～14 nm的孔，可以阻止由内、中两层滤过膜滤出的大分子蛋白通过，是滤过的最后一道屏障；中层基底膜为网状结构，网眼可能代表滤过膜孔，而控制滤过的分子大小起决定作用的就是这些滤过膜孔，同时这些网状结构的基底膜决定了肾小球膜的分子通透性。肾小球滤过膜在结构上的微观性和功能上的通透性，尤其是滤过膜上无数大小不等的窗孔、裂隙、网状结构，均与玄府十分相似，可以证明“肾玄府”是客观存在的有形质的实体结构[7]。

2.3 分布及生理功能

机体五官九窍、脏腑内外的微观孔窍皆有玄府，其是中医学脏象理论中最为微观的结构。玄府的生理功能可概括为宣通气液、渗灌气血、转输神机。在气液流通的过程里，玄府扮演着“控制阀、开阖枢”的角色[8]，并与经络、三焦、腠理等共同构成运行机体精、气、血、津、液等的循环通道。

2.4 肾玄府的生理病理

玄府开阖有度才可发挥正常生理功能。若开通过度，则正气易趋外散，气固摄无力导致精微外泄。肾藏精纳气，为“先天之本”。肾玄府连接肾络，是“气液出行之腠道纹理”。肾玄府的开阖有度可调控机体全身水液的代谢，达到“气液宣通”的状态。

肾玄府郁滞、瘀阻、损伤、衰竭的病理变化与糖尿病肾病肾脏损伤的过程相符合：早期玄府郁闭，以尿浊为主要临床表现；临床期玄府瘀阻，主要临床表现为水肿；晚期玄府痿闭不用、肾脏虚衰，临床以关格为主症。综合中西医认识，糖尿病肾病从“玄府”论治，具有坚实的生理病理基础。

3 从“肾络-玄府”论治糖尿病肾病的生理病理基础

玄府与肾络的结构均体现出两者为无物不有之的微小单位，遍布机体内外上下，外达皮毛，深入骨髓，且皆可运行气血、津液，表现出肾玄府和肾络协同运行的密切联系。然而，两者结构特点各有不同，玄府体现出“门户”的特性，络脉表现出“通路”的特点，因此，玄府的实质是络脉网状“通络”的“门户”，两者是相互补充的极其细微的结构。玄府这一“门户”在一身精血津液的生成和运行过程中发挥重要作用，玄府的正常开阖功能确保了气血津液在“门户”内的正常循环输布。肾络运行调控全身卫气营血，滋养五脏六腑、筋骨皮毛等。两者的功能共同维持机体周身气血津液的有序循行，玄府的开阖功能保证了肾络中精微物质的有序运输，而肾络渗灌精血又可滋养玄府并确保肾玄府的正常开阖[9]。

4 “开玄通络”为中医治疗糖尿病肾病的大法

消渴日久不愈，久病入络，久病及肾，肾络玄府郁滞不通，气液输布失常而产生痰瘀，而痰瘀又是新的致病因素，加重肾络玄府的郁滞。因此，杨师认为：痰瘀阻于肾络，则络脉不通，精微不循常道，或泛溢为水肿，或下泄成浊尿；痰瘀阻于玄府，则玄府开阖失司，固摄无权，精微下泄。此时的糖尿病肾病以尿浊为主症，虚中夹实，治疗当化瘀通络、开通玄府。

4.1 辛以通络

《黄帝内经》首次提出“久病入络”理论。叶天士对其进行补充发展，并丰富了辛味药的通络作用，提出“血败瘀留，损及营络”的理论，在临证治疗方面重视辛味药的运用，屡收奇效。周仲瑛教授[10]认为络病的治疗当遵循“络以辛为泄”大法，提出辛温通络、辛香通络、辛润通络、补气通络等治法；临证多采用辛温药物与活血化瘀药物相合(如细辛、白芷、防风等辛温散寒入血络，合以川芎、全蝎辛通郁滞，共奏祛寒止痛之效，治疗风寒上犯、气滞血瘀之头痛)，或辛味药与润燥通络药相合，或辛香走窜之性的药物与活血通络药物相合等。周老最常用的辛味通络药有辛香通络之降香、薤白、檀香等，辛温通络之桂枝、细辛等，辛润通络之当归尾、桃仁等；虫类通络药物疗效也可见一斑，临床常用的有蝉蜕、僵蚕、水蛭、全蝎、蜈蚣、地龙、土鳖虫等。

4.2 辛通玄府

刘河间指出：辛味药可开发郁结、宣通玄府，因其气味芳香，有行、散、润、化、通、升6大作用。辛味药种类繁多，能起到开通玄府之用的当属辛味药中的“风药”[11]。风药可升、散、透、蹿、躁、动，味辛性轻，故肾病治疗中配伍风药收效甚好。DN患者肾脏功能失用，水液代谢异常，可在辨证基础上加用辛味风药，即“肾苦燥，急食辛以润之”。临床常以苓桂术甘汤、防己黄芪汤等来宣通玄府，输布津液。又因肾脏毛细血管丰富，且血液黏稠，血流较为缓慢，更易受瘀血、痰湿阻滞而引起肾络瘀痹，而辛味药升散走蹿、走而不守，故用其能活血化瘀、行气通络。有研究[12]证明：多数风药能明显改善循环，有抗血小板凝聚、抗血栓、降低血液黏稠度、降血脂等作用。

杨师在上述理论指导下自制糖肾宁汤，具有化瘀通络、开通玄府的作用。药物组成：黄芪60 g，杜仲20 g，山萸肉15 g，葛根20 g，丹参20 g，白花蛇舌草20 g，蝉蜕15 g，僵蚕15 g，牛蒡子15 g，制大黄3 g，姜黄15 g。方中重用黄芪，大补元气，利水消肿；杜仲、山萸肉补肝肾，强筋骨，敛阴涩精；葛根升阳，生津止渴；白花蛇舌草清湿热；丹参化瘀血，通经络；僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳；姜黄、大黄降阴中之浊阴，一升一降，相辅相成;牛蒡子能升能降。现代药理研究[13]认为：牛蒡子能改善链脲佐霉素诱导糖尿病大鼠的临床症状，降低尿白蛋白水平，减轻肾脏病理损伤。研究[14]证明：以糖肾宁汤为主要成分的成药(糖肾宁丸剂)能明显保护肾功能，减少蛋白尿。

5 小 结

糖尿病病程久，久病及肾，肾络玄府瘀滞，气液宣通出现障碍，导致清浊不分，留痰成瘀，痰瘀既是肾络玄府瘀闭的病理产物，又是新的致病因素，进一步加重玄府失司，导致精微下泄，肾失封藏，出现尿浊。玄府不通、肾络瘀闭是糖尿病肾病产生尿浊的基本病机。糖肾宁汤以辛味药为主方，具有化瘀通络、开通玄府的作用，能保护肾功能，减少蛋白尿。杨师从“肾络-玄府”论治糖尿病肾病，理论基础夯实，临床疗效确切，为糖尿病肾病的临床治疗开辟了新的思路。