叶 红，李鑫浩，李俊珂，刘 玲，杨佳楠

( 1.甘肃中医药大学敦煌医学与转化省部共建教育部重点实验室，甘肃 兰州 730000； 2.北京中医药大学，北京 100029)

敦煌医学是敦煌学的重要一脉，是关于整理、研究敦煌遗书、敦煌壁画，以及敦煌文物中医药史料的一门学科。研究的内容大致包括对敦煌遗书、残卷里医理类、藏医类、本草类、医方类、针灸类、医事类及外来医学等著作的研究。它对于补充汉代以前的医方、解决医史研究方面的争议问题、探索中医药学术辉煌、指导当代中医药研究和应用等方面具有举足轻重的学术价值。李应存教授是国内敦煌医派代表人物，现任甘肃中医药大学敦煌医学研究所副所长，国家中医药管理局十二五重点建设学科敦煌医学学科带头人，甘肃中医药大学附属医院中医内科专家。李教授长期从事中医药临床工作，结合古籍，精心研究，深入思考，探索现代疾病发生之根本，临床经验丰富，尤其擅用敦煌医学辨证思路对古医方灵活化裁来治疗内科疾病，取得了显著的疗效。笔者有幸成为李应存教授学术经验继承人，受益良多，现将其运用泻肝实脾法治疗肠梗阻经验加以整理并介绍如下。

1 泻肝实脾法简介

《辅行诀脏腑用药法药·五脏病证文并方》云：“肝德在散，脾德在缓。”[1]107-117肝为阳脏,其主疏泄，喜条达；脾为阴土，主运化输布水谷精微，其性阴凝板滞。肝、脾两脏在生理上相互协调，相互为用：即肝木疏脾土，土不壅。《医宗金鉴·删补名医方论》云：“肝为木气，全赖土以滋培，水以灌溉。”[2]意即脾土营肝木，肝血足。在病理上，肝、脾两者也相互影响,相互传变。《血证论》曰:“木之性主于疏泄,食气入胃,全赖于肝木之气以疏泄之,而水谷乃化。”[3]肝气过实，克伐脾土,临床多见情绪急躁易怒,胸胁胀痛,脘腹胁肋胀痛、食欲不振、食后嗳气不舒；乘脾致虚，临床多见脘腹胀满,腹痛腹泻,泄后腹痛不止，气短、纳呆。其病因当责之于肝,治法当以泻肝为主,扶土为辅,即泻肝实脾；当用大泻肝汤合大补脾汤，共奏泻肝实脾之效。《辅行诀脏腑用药法药·五脏病证文并方》云：“大泻肝汤。治头痛，目赤，多恚怒。胁下支满而痛，痛连少腹迫急无奈方。枳实、芍药、甘草(炙)各三两 黄芩 大黄 生姜切，各一两。右(上)六味，以水五升，煮二升，温分再服。”[1]109用药选用疏泄敛肝之品，用黄芩、大黄、枳实清泻肝气，芍药、炙甘草敛和肝气。《辅行诀脏腑用药法药·五脏病证文并方》云：“大补脾汤。治脾气大疲，饮食不化，呕吐下利，其人骨瘦如柴，立不可动转，口中苦干渴，汗出，气急，脉微而时结者方。人参 甘草炙，各三两 干姜三两术 麦门冬五味子旋覆花一方作牡丹皮，当从。各一两。右(上)七味，以水一升，煮取四升，温分四服，日三，夜一服。”[1]119脾气虚弱饮食不化，心下痞满，加之肝实，脾俞虚，运化失司。方用人参、麦门冬、五味子敛脾阴，干姜助脾阳，旋覆花降逆止呕，白术、甘草扶脾调中。临床中，李应存教授运用泻肝实脾法治疗内科疾病之腹胁痛、胃痞病、痤疮、不寐、眩晕等，妇科疾病之月经不调、闭经、痛经、白带异常，男科疾病之阳痿、早泄、慢性前列腺炎、不育等均取得了较好的疗效[4]。

2 肠梗阻的中医学认识

肠梗阻属中医学“大便不通”“肠结”“关格”等范畴。中医学认为由于饮食不节、热邪郁闭、寒邪凝滞、湿邪中阻、气血淤滞、燥屎内结、虫团聚集等因素导致肠腑传导失常，通降受阻，使气机痞结，水津潴留，闭阻于中，出现胀、痛、呕、闭四大症状，发为肠梗阻。治疗常用活血化瘀、泻热通腑、温阳运脾、驱虫逐积等方法。

3 肠梗阻的西医学解释

任何原因引起的肠内容物通过障碍统称肠梗阻。它是常见的外科急腹症之一。常见类型有机械性肠梗阻、动力性肠梗阻、血运性肠梗阻。多发于中老年人，其病因多与肠道肿瘤、结肠憩室炎、粪便嵌顿、乙状结肠扭转、肠粘连、嵌顿疝等有关。临床主要表现为腹痛、腹胀、呕吐及便闭，X线检查有助于诊断。常见的临床基础治疗手段有：纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡、胃肠减压、防治感染、镇静、解痉、止痛等。

4 肠梗阻的病因病机

肠梗阻(肠结)多由饮食不节、情志不遂、劳逸过度等因素引起，使肠道气血痞结、通降失调而致。其本在肠腑，实责肝、脾，受累于肺、肾。《素问·五运行大论》云：“东方生风，风生木……在藏为肝，其性为暄，其德为和，其用为动，其色为苍，其化为荣，其政为散，其令宣发。”[5]意指肝为阳脏，具有疏通、条达、升发、畅泄等生理功能。肝主疏泄，脾主运化。肝实则横乘脾土，久则脾气亏虚，脾阴不足，脾阳不升，运化失常，气血闭阻于肠中，则出现胀、痛、呕、闭四大症状。肝气主升，肺主肃降，龙虎回环，调节气机升降。肝气不达，肺气郁闭于上，且肺与大肠相表里，大肠之邪，传之于肺，发为胸闷、咳嗽、呃逆、乳胀等；久失宣肃，气不归根，病久及肾，纳气失司，兼见气短喘促、呼多吸少，动则尤甚，水道不通，则下肢水肿、小便短少、四肢倦怠等。故临床常用泻肝实脾法，兼顾肺肾之症，调畅气血，缓解肠道痉挛，促进蠕动，使得腑气通，胃气降，痛胀减、呕吐止。如此标本兼顾，收效颇佳。

5 病案举例

患者，男，41岁，2018年8月25日初诊。主诉：胁腹痛3 d。患者曾因肠梗阻入院2次，现出院3 d。出院诊断为：①肠梗阻；②肝功能异常；③食管炎。刻下见：两胁下痛，脐周隐痛，脘腹胀闷，伴四肢倦怠，胸闷气短，乏力，食少纳呆，眠浅、恶梦纷纭，小便短少、色黄，大便质稀、日行1次，矢气少，不耐久坐久站，四肢微颤，手脚冰冷。舌边有齿痕，舌暗红苔白滑，舌下静脉(++)，脉弦数。西医诊断：肠梗阻。中医诊断：①胁痛；②腹痛。证属肝实血虚。治以泻肝实脾，益气养血。处方：党参 30 g，黄芪 30 g，当归 30 g，白术 25 g，旋覆花(包煎)25 g，五味子10 g，麦冬20 g，干姜6 g，木香(后下)25 g，路路通 25 g，通草 10 g，枳实 6 g，白芍 18 g，炙甘草 25 g，小茴香 30 g，黄芩 12 g，生大黄 1 g，藿香 15 g，延胡索 20 g，香附 20 g，高良姜 6 g，鸡内金 30 g，神曲 20 g。3剂，1 d 1剂，水煎 400 mL，一次服用200 mL，早晚饭后1 h温服。嘱患者卧床休息，少食米粥。2018年9月1日二诊: 患者气色好转，上述症状均稍有改善，刻下仍见两胁下痛，口苦甚，小便正常，大便成形、日行1次，站坐渐稳，四肢颤减，手脚冰冷好转，舌边有齿痕，舌暗红，苔白腻，舌下静脉(++)，脉弦。守方改旋覆花30 g、枳实15 g、白术30 g、路路通30 g、通草15 g、生大黄3 g、藿香20 g、香附25 g、神曲30 g，去小茴香，加槟榔20 g，继续服3剂，服法同前。2018年9月5日三诊：患者气色明显好转，气短、胸闷、脘腹胀闷消，食欲、睡眠渐好，刻下仍见两胁下痛，口苦，脐周隐痛，小便正常，大便质稀、日行1次，站坐如常，四肢稍颤，手脚冰冷好转，舌边有齿痕，舌暗红苔白腻，舌下静脉(++)，脉弦。守方改生大黄2 g、香附25 g、槟榔15 g，去路路通，继续服3剂以巩固疗效。嘱患者适当运动，忌食生冷、油腻、辛辣和不易消化的食物。2018 年9月8日四诊: 患者面色容，食欲、睡眠好，两胁下痛消，晨起脐周隐痛、口稍苦，微干，小便正常，大便成形、日行1次，站坐如常，四肢有力，颤止，舌边尖红、有齿痕，苔薄黄，舌下静脉(++)，脉弦。守方改生大黄1 g、当归40 g，继续服3剂后停药。1个月后随访：患者精神佳，纳眠好，无胁腹痛等不适。3个月后电话随访一切正常。

按 该患者肠结病机为肝郁脾虚，气阴两虚。《辅行诀脏腑用药法药·五脏病证文并方》云：“肝虚则恐，实则怒。肝病者，必两胁下痛，痛引少腹……心澹澹然如人将捕之。”[1]107肝失调达，气机郁结，肠腑气机不畅，则见两胁下痛，脐周隐痛，脘腹胀闷，矢气少。《素问·太阴阳明论篇》云：“脾病而四肢不用何也？令脾病不能为胃行其津液，四肢不得粦禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。”[6]《素问·阳明脉解篇》云：“四肢者诸阳之本也，阳盛则四肢盛，实则能登高也。”[7]《辅行诀脏腑用药法药·五脏病证文并方》云：“脾实则腹满，飧泻；虚则四肢不用，五脏不安。脾病者必腹满肠鸣，溏泻，食不化。虚则身重，苦饥，肉痛，足痿不收，行善瘛，脚下痛。”[1]117脾气虚弱，健运失司，清阳不升，寒湿困阻则四肢倦怠，食少纳呆，大便质稀，手脚冰冷。《灵枢·邪客》云：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”[8]心主神，肝藏魂，肝失疏泄，情志不达，气郁化火，耗伤心阴，神魂不藏，则眠浅，恶梦纷纭。心肝之火下延小肠，则见小便短少，色黄。肝气不达，肺气郁闭于上，则胸闷气短、乏力。肝脏体阴而用阳，肝郁日久，化而为火，耗伤肝阴，则四肢微颤。病情反复，迁延日久，肺脾之气亏虚，则不耐久坐久站。舌边有齿痕、舌暗红、苔白滑、舌下静脉(++)、脉弦数均为肝实脾虚、气壅血滞、亏虚之象。药用敦煌医方大泻肝汤合大补脾汤加减。方中枳实疏肝理气止痛；芍药柔肝缓急；黄芩、大黄合用，清肝利胆泻火；重用炙甘草益气滋阴，通阳复脉，与黄芪、党参、白术合用健脾益气，补脾调中，与芍药合用加强缓急止痛之效，且可防止黄芩、大黄之苦寒伤脾；鸡内金、神曲健胃消食；当归养血调血；五味子、麦冬合芍药柔肝敛肝脾之阴，使散中有收，肝血充沛；藿香化湿和中；旋覆花降逆止呕；干姜、高良姜、小茴香祛寒止痛、理气和胃，以助脾阳；路路通、通草祛风活络；木香、延胡索、香附疏肝解郁、活血止痛。患者二、三诊后舌苔由白滑变为白腻，寒湿之气减，胃气渐复，后期加大当归用量以养血补虚，使得肝气疏泄有源。众药合用，诸症可解，标本兼顾。

6 小 结

肠梗阻多见于中老年人，多由饮食不节、情志不遂、劳逸过度等因素引起，病程较长，病症易反复，久入肠络，耗伤气血，加之肠腑不通、肝实脾虚更易引起其他脏腑病变。因此，李应存教授认为肠梗阻其本在肠腑，实责肝脾，受累于肺肾。临床常用泻肝实脾法，兼顾肺肾之症，调畅气血，缓解肠道痉挛，补泻并用，标本兼治。此外，对于外邪、情志、饮食的注意，以及恢复期的调护亦是本病康复的关键，生活中应当加以重视。饮食方面：在肠梗阻缓解前应少食，充分卧床休息，避免情绪激动以免病情加重；缓解后应适当运动，促进肠蠕动，通调气血，逐步给予半流质、全流质饮食。