肖亚茹，黄素芳，邹灯秀，郑丹莉

（华中科技大学同济医学院附属同济医院,湖北430030）

主动脉夹层(aortic dissection，AD)是指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜，并沿主动脉长轴方向扩展，造成主动脉真假两腔分离的一种病理改变。其起病急、进展快，部分病人未到达医院就已经死亡，院前死亡率高达21%[1]。同时，AD 也存在起病隐匿、首发症状多样、误诊漏诊率高等特点，其首诊确诊率为15%～43%，且28%的病人在尸检时才明确诊断[2]。国际主动脉夹层注册研究体系（IRAD）将AD 分为4 个阶段，发病后24 h 内为超急性期，发病后2～7 d 为急性期，8～30 d 为亚急性期，>30 d 为慢性期[3]。对急性期的AD 病人来说，及时、有效的手术治疗是决定生存质量的关键。然而，由于多种原因，AD病人在院前存在不同程度的延迟，从而延误了及时、有效的治疗，加剧了早期和中期病人死亡率[4]。研究显示：未经及时治疗的急性期AD 病人早期死亡率以每小时1%～2%的速率增加，病人1 周死亡率为60%～70%[5]，其凶险程度高于脑梗死、心肌梗死和恶性肿瘤。为此，研究者就目前国内外AD 病人院前延迟现状进行综述，旨在了解病人延迟的原因，以期为今后防控AD 手术延迟提供理论依据，为病人最终有效救治赢得时间。

1 定义

院前延迟是病人从发病至到达首诊医院的时间延迟，分为2 个时间段：决定就医时间和转运时间。决定就医时间是指病人从发病到决定就医的时间，转运时间指病人从决定就医至到达首诊医院的时间。

2 AD 病人院前延迟现状

2.1 研究现状 国内外研究者对AD 病人院前延迟的研究较急性心肌梗死（AMI）少，一方面可能是由于AMI 病人的院前延迟是整个延迟的主要来源，占总延迟的75%左右[6]，而急性期的AD 由于首发症状多样，漏诊、误诊率高等原因，主要发生院内延迟，院前延迟发生率占总延迟的比例不足25%[7]；另一方面，急性期的AD 病人病情凶险，疾病进展较快，部分病人尚未到达医院就已死亡，使AD 院前延迟的数据收集等工作较AMI 困难，少数关于院前的研究也多为回顾性病例收集，缺乏多中心、大样本的前瞻性研究。

2.2 主要原因 决定就医延迟是院前延迟的主要原因，这可能是由于AD 的首发症状复杂多样，除典型的胸、背部撕裂样剧痛外，还可表现为头晕或晕厥等神经系统症状、少尿或无尿等泌尿系统症状、恶心呕吐等消化系统症状等，部分病人甚至无任何临床表现或体征，病人仅在体检时才发现[8]，这就导致病人在发病时可能不会选择及时就医，尤其是症状对病人本身影响不大时，病人多选择休息、自行服药或采取其他应对措施以缓解症状，从而导致决定就医时间延长。

2.3 院前延迟时间 我国关于AD 病人的院前研究多为院前急救及规范化转运探讨，院前延迟现状研究较少[9⁃10]。国外对院前延迟的研究表明，急性期的AD病人院前延迟时间中位数为1.25～18.10 h[7,11⁃14]，其时间跨度既大于国内AMI 病人（170～390 min）[15]，也大于国外AMI 病人（90～135 min）[16]，原因可能是急性期AD 发病率低于AMI，导致其研究中样本量小于AMI，样本代表性不佳，结果跨度较大。研究中AD 病人院前延迟时间最长为18.1 h，长于国内外AMI 病人，原因可能是AD 病人中60%～100%都有高血压[17]，高血压病人未规律服药致血压控制欠佳时较易引起AD 发病，但病人的AD 病因、症状及疾病预防等知识欠缺，症状发生后可能采取错误应对方式，导致决定就医时间和转运时间延长。

3 影响因素

院前延迟会影响病人把握最佳救治时机，可能给疾病预后带来一定困难。通过明确院前延迟的原因以针对性减少院前延迟时间，是提高病人生存率及生存质量的重要措施。有学者通过收集病人发病到入院所用时间，以75%作为临界点，将时间长于临界点的人群和时间短于临界点的人群基本特征进行比较，从一般人口学资料、临床表现及体征等方面来探索获得影响病人入院延迟的因素[7]。

3.1 心脏手术史 心脏手术史是影响病人入院延迟的 因 素 之 一。Collins[11]收 集 了IRAD 1999 年—2001 年的617 例A 型AD 病人资料发现，有心脏手术史的病人较少在发病后早期到达医院，其在发病后6 h 内到医院的比例仅为63.0%，而无心脏手术史病人占81.1%，差异有统计学意义（P<0.05）。原因可能是接受过心脏手术的病人由于术后心脏交感神经去神经支配，病人在发病时较少出现突发胸部或背部疼痛的典型症状，导致病人未及时就医。此外，也可能是病人将症状归因于心脏等疾病，常选择自行服药或采取其他措施缓解症状，无效后才考虑就医，使发病到入院时间延长。3.2 地理位置 IRAD 的大数据回顾性分析结果显示：地理位置也是急性A 型AD 病人入院延迟的影响因 素。Raghupathy 等[18]收 集 了IRAD 近10 年 的615 例急性A 型AD 病人资料，通过分析地理位置差异对其临床表现、治疗等的影响发现，北美洲病人从入院至到达首诊医院的时间中位数是120 min，欧洲人是90 min，差异有统计学意义（P<0.05），可能是由于北美洲人非典型临床表现或体征、胸片显示正常比例较高[18]，未及时就诊使院前时间延长。

3.3 入院方式 急性AD 病人发病后到医院是否使用急救医疗服务系统（the Emergency Medical Service，EMS）是院前延迟的重要因素之一。Axelsson 等[13]研究显示：发病后呼叫EMS 的AD 病人从发病到入院时间中位数是78 min，而不使用EMS 入院的是310 min，二者差异有统计学意义（P<0.05）。如今，EMS 的发展趋向成熟，发病后及时呼叫EMS 可使病人院前延迟时间明显缩短。故建议有典型胸背部撕裂样疼痛等高度怀疑为AD 的病人应早期启动EMS，快速到达能够手术的医院，从而提高病人1 个月的生存率[19]。

3.4 心电图结果 异常的心电图结果可能缩短病人入院时间。在急性期的AD 病人中，心电图异常者占50%～70%[20⁃22]。 Nathaniel 等[23]研 究 了IRAD 中 的2 075 例急性A 型AD 病人，发现心电图异常者从发病到入院的时间中位数是1.4 h，而心电图正常者是2.0 h，差异有统计学意义（P<0.05）。原因可能是心电图异常者常有心血管疾病史，其发病时常能意识到症状的严重性，同时病人对医疗保健设施、人员和流程相对熟悉，能更快地到达医院。此外，一般情况下，心电图异常者症状更严重，并发症较多，如存在心肌缺血或梗死、低血压、昏迷等，在发病后病人能更快地做出就医决定。

4 建议

4.1 完善我国AD 注册登记研究体系 AD 多中心研究体系的建立可以为AD 病人的研究提供便利。1996年成立的IRAD 成员主要是西方发达国家，已涵盖30多个医疗中心，是当前最大的AD 数据库，其收集的AD 病人资料全面、丰富，促进了人们对AD 发病率、发病原因、临床表现及体征、诊断、治疗、预后及随访等的更深入的认识。此外，国际AD 数据库、德国急性A 型AD 注册体系等代表性AD 多中心研究体系的建立也为人们加深对AD 的探索提供了有利条件。但这些组织收集的病例主要集中在西方国家人群，我国AD 发病人群和西方国家相比，平均发病年龄较低、男性病人较多、发病人群中高血压比例较低、首发症状为胸痛者较少而背痛者较多，同时病人在治疗方式选择上也有较大差别[21]。为了更有针对性地研究我国AD 发病高危因素及临床特征等，因地制宜地制定适用于我国AD 病人的预防、治疗方案，西京医院于2011 年成立了第1 个AD 注册中心，并牵头建立了我国多中心AD 注册登记研究体系（Registry of Aortic Dissection in China，Sino⁃RAD）。如今该体系已有一定发展，但仍需更多省、市、地区心血管外科中心的加入，以构建更完善的大数据时代背景下的国人AD 数据库，为AD 院前延迟的研究提供有力平台。

4.2 进一步缩短院前延迟时间 Rapezzi 等[7]从转诊中心收集了10 年共161 例急性期的AD 病人数据发现，病人从发病至到达首诊医院的时间中位数是75 min，且10 年间随着医疗技术的发展并没有明显改变趋势，可能与院前医疗急救发展不平衡、公众院前救治意识淡薄等有关。EMS 是病人发病后安全转运、快速到达医院的重要保障，各级医疗单位应重视院前培训，加大与“120”的联系，进一步完善协同救治体系，实现“120”急救和医院对AD 病人的无缝连接。

4.3 强化公众院前自救互救意识 有高危因素和AD 家族史的人群，建议接受早期筛查。有典型胸背部撕裂样剧烈疼痛病人，发病后应立即拨打“120”平静等待救治，不提倡发病后选择自行在家服药、休息以等待症状缓解的应对方式或采取步行、私家车等方式转运。AD 病人由于大动脉血管撕裂，随时有大动脉破裂的可能，病人应绝对卧床休息，同时，由于剧烈、难以忍受的疼痛，病人极度焦躁、痛苦，多数会出现濒死感，故发病时应积极稳定病人情绪以预防夹层撕裂。此外，保障病人快速、安全、高效就医从而减少院前延误时间仍是今后努力的方向。