邓志强，李思琴，杨 蓉

（四川大学华西护理学院/四川大学华西医院,四川610041）

脑卒中是急性脑循环障碍所致的脑功能缺损综合征，具有“四高一多”(发病率高、病死率高、致残率高、复发率高和并发症多)的特点。过去30 年，由于社会老龄化、城市化发展和居民不健康生活方式，我国脑卒中疾病负担以暴发式增长，发病率和患病率均处于持续上升状态[1]。全球疾病负担研究数据显示：2016 年我国缺血性脑卒中发病率为276.75/10 万、出血性脑卒中发病率为126.34/10 万；缺血性脑卒中患病率为1 762.77/10 万、出血性脑卒中患病率为406.16/10 万[2]。据估算，我国40 岁及以上人群脑卒中现患病人数为1 242 万例[1]，总病人人数居于世界首位，且以每年超过200 万例的速度持续增长[3⁃4]。进食困难是脑卒中病人常见并发症，在急性期、恢复期和后遗症期等阶段都可能发生，发生率为36%～84%。与无进食困难者相比，进食困难者营养状况明显更差，且随着脑卒中时间延长，情况愈发恶化，并对住院时间和预后等产生严重影响，因此，对急性期脑卒中后伴进食困难病人进行早期干预具有十分重要的意义[5⁃7]。目前，对于脑卒中后进食困难尚无权威性的统一定义，Klinke 等[8]将其定义为“任何活动、情绪及其他因素单独或结合起来，干扰食物的准备、将食物送入口中、咀嚼和吞咽的过程”，该定义能够从宏观角度阐述进食困难，且能传达出进食困难不仅仅是吞咽障碍的含义。进食困难包括多种类型，摄食困难是其中非常重要的类型之一。本研究总结了急性期脑卒中后进食困难的主要类型和评估工具，并从解决摄食困难的发生原因角度出发，总结物资投入更少、操作更简便和更易于临床推广的对策意见，以期为临床护理工作和后续研究提供参考。

1 急性期脑卒中后病人进食困难的主要类型

急性期脑卒中后病人进食困难的类型存在多元化特点，主要类型包括摄食困难、吞咽障碍、精力不足和食 欲 下 降 等[9⁃11]。

1.1 摄食困难 摄食是完成进食的第1 步，包括管理餐具里的食物、拿起食物放入口中和保持进食姿势等，摄食对完成进食存有直接影响，摄食困难是进食困难的重要类型之一。难以控制上肢运动和坐位平衡，是造成病人摄食困难的主要原因[5]。汪婷等[11]采用易进食观察量表⁃Ⅱ(MEOF⁃Ⅱ)调查脑卒中经口进食病人的进食现况，其中72.8%是急性期病人，研究结果显示：最常见的进食困难类型是“获取餐具里的食物”(53.6%)，其次是“从餐具中将食物拿起然后放入口中”(44.0%)、“吃掉3/4 以上的食物”(44.0%)和“坐的姿势”(42.4%)。Medin 等[12]针对急性期脑卒中病人进行研究，结果表明：最常见的进食困难类型是“获取餐具里的食物”(66.3%)，“吃掉3/4 以上的食物”(54.8%)和“坐的姿势”(45.2%)。在Medin 等[9]的另一项研究中将急性期脑卒中病人进食困难类型和脑卒中后3 个月的进食困难类型进行比较，结果显示：“获取餐具里的食物”依然是急性期进食困难的最常见类型，是脑卒中后3个月进食困难排名居第2 位的类型。可见，摄食困难是需要重点关注的问题。

1.2 吞咽障碍 吞咽障碍指多种原因所致口咽部及食管结构与功能异常而造成者，不包括认知及精神心理因素所致行为异常引起的摄食吞咽障碍[13]，其作为进食困难的重要类型，对病人进食、营养状况和预后等方面具有重要影响。脑卒中后至少有50%的病人会发生吞咽障碍[14⁃15]，这主要是因为病人神经功能损伤导致吞咽器官结构和（或）功能异常[16]。病人发生吞咽障碍时，常会表现出进食习惯改变、不能进食某些食物、水或食物从口或鼻腔中流出、食物粘在口腔或喉部、将食物长时间停留在口腔内不吞咽、进食或喝水时出现呛咳、需要额外液体将食物湿化或帮助吞咽等，严重影响进食[16]。

1.3 精力不足 急性期脑卒中病人由于精力不足而减慢进食速度，在有饱腹感前终止进食，导致进食量减少[5,10]。睡眠障碍、疲劳和抑郁等均会导致病人精力不足。研究发现，脑卒中病人睡眠障碍发生率高于普通人群[17]，6.0%～49.5%的脑卒中病人日间过度嗜睡[18]，失眠发生率为20%～56%[19]，且常发生在急性期。脑卒中后常发生疲劳症状。一项纳入3 491 例病人的系统评价判断卒中后疲劳（PSF）发生率约为50%[20]。PSF 的特点是疲倦、身体和精神感觉缺乏能量[21]，通常不能通过休息改善，因而会对进食产生持续影响。卒中后抑郁（PSD）亦是脑卒中后常见症状。Hackett等[22]纳入61 项研究、样本量总计25 488 例病人的系统评价结果显示：在脑卒中后5 年内的任意时间点，PSD的患病率基本稳定在31%。PSD 不仅本身会致使病人兴趣降低、精力不足，同时还会加重睡眠障碍和PSF，进一步影响病人进食[23]。

1.4 食欲下降 急性期脑卒中病人食欲下降，进食量较发病前减少，原因可能是：①病人神经功能损伤影响味觉和嗅觉；②约30%的脑卒中病人会发生失语症，影响进食要求的表达；③脑卒中后疼痛发生率为10.0%～45.8%，包括中枢性疼痛、伤害性疼痛（肌肉骨骼疼痛、肩痛和痉挛相关性疼痛）和头痛，病人可能因疼痛食欲下降；④饮食调整时如果没有积极征求病人或照顾者意见，可能导致食物对病人的吸引力降低；⑤口腔护理不到位，病人口腔状态差，也会影响食欲。

2 进食困难评估工具

综合国内外相关研究分析，脑卒中后进食困难的评估工具不多[5,10,24⁃26]，目前应用最多的是以下两种评估工具，均适用于急性期病人。

2.1 进食障碍评估量表(Eating Disability Assessment Scale，EDAS) 进食障碍评估量表是由McLaren 等[27]总结脑卒中、衰老对进食和营养状况的影响以及脑卒中后残疾评估方法研制，包括8 个条目，每个条目对应1 项功能/能力，具体如下：选择食物/表达食物偏好（交流）、继续进食（注意力）、看见/感知食物（视觉/知觉）、排斥食物/水（合唇）、口腔中食物的影响（咀嚼）、窒息/反流（吞咽）、在进食时保持直立姿势（姿势）和切割食物放入餐具再送入口中（手臂运动）。每个条目依据病情严重程度、相应功能的损伤程度和完成的依赖程度评以0 分、1 分、2 分和3 分，部分条目最高分为2分，情况越差得分越高，如0 分表示没有损伤、残疾，独立完成；3 分表示严重的损伤、残疾，依赖完成。最终得分是每个条目的最高分之和，总分≤16 分。测得各条目重测信度>0.85，评定者间信度>0.65，Cronbach's α 系数为0.81，量表总分与Barthel 指数得分呈显著负相关。该量表研究的对象是脑卒中后8～10 d 的住院病人，故适合急性期脑卒中病人使用，同时，此量表只针对需要协助进食的病人，无法有效评估不需要协助进食的病人。

2.2 微型进食观察表(Minimal Eating Observation Form，MEOF⁃Ⅱ) MEOF⁃Ⅱ是应用广泛的脑卒中后进食困难评估工具，包括摄入、吞咽和精力/食欲3 个维度，共9 个条目[28]。该量表为他评量表，题目采用二分制评分法，0 分表示正常，1 分表示有困难，各条目分数之和为总分，总分≤9 分，分数越高表示情况越严重。该量表于2016 年由Wang 等[29]汉化，中文版MEOF⁃Ⅱ（Ch⁃MEOF⁃II）具有良好的信效度，其重测信 度 系 数 为0.959，Cronbach's α 系 数 为0.865，评 定者间一致性为0.786；内容效度指数（CVI）为1.00，Ch⁃MEOF⁃Ⅱ总分与改良Barthel 指数评定表（MBI）“进食”条目得分的相关系数为0.755。近年来，国内研究进行脑卒中后进食困难的研究多采用此工具，该工具对于无论是否需要协助进食的急性期脑卒中病人均适用。

3 摄食困难对策

摄食困难的主要原因是：难以保持适宜的进食坐姿、难以获取餐具里的食物和不易将食物放入口中等[10,12,30]，因此，想要解决摄食困难，主要需改善病人的坐位平衡和上肢运动能力。从这一角度而言，摄食困难的解决措施也可以理解为早期康复措施，同时还需要适当的进食辅助、器具[31]，如方便使用的个性化支架和餐具等、护士或照顾者一定的帮助。急性期脑卒中病人的坐位平衡掌控能力和上肢运动能力受损源于神经、肌肉等多方面原因，具体改善措施包括经颅直流电刺激（tDCS）、水中平衡训练、磁疗法、虚拟现实技术（VR）、冲击波疗法、双侧训练和肌电生物反馈疗法等，此外，还有改善坐位平衡、运动想象疗法、镜像视觉反馈疗法、改良强制性运动疗法等，其所需物资易获得、操作相对简便，易于在临床推广。

3.1 改善坐位平衡 急性期脑卒中病人由于肌张力异常、肢体痉挛、疼痛和偏瘫等原因常存在平衡功能异常，难以保持适宜的进食坐姿，易导致进食困难。进行早期适当的平衡能力训练无法从根本上完全解决病人肌张力异常、偏瘫等问题，但对改善进食坐姿大有裨益；同时，进行早期适当的平衡能力训练也有利于改善脑卒中后长期卧床不活动病人的神经肌肉功能，促进病人平衡功能恢复[32]。①常规的平衡能力训练方法包括躯干控制、翻身转移、起站训练和站立训练等，郑雪梅等[33]在此基础上提出改良康复治疗方法，研究结果显示：与传统康复训练的对照组相比，试验组从无坐位平衡到坐位平衡1 级、从坐位平衡1 级到2 级的时间均更少。Viswaja 等[34]研究发现：Swiss 球训练可以有效改善急性期脑卒中病人坐位平衡能力，并且和传统躯干训练疗效相当。②Filipa 等[35]研究发现，人体平衡的维持主要依靠骨骼肌不断收缩、运动，尤其是附着于脊柱、骨盆等骨骼上的核心肌群，加强急性期脑卒中病人核心肌群治疗训练有利于改善病人坐位平衡功能[36⁃37]，其训练方法有桥接训练（在双脚支撑的情况下抬起骨盆）、分段旋转（使膝盖向左右两侧尽可能缓慢地旋转）、平板支撑（保持俯卧撑姿势，使体重分担在前臂、肘部和脚趾）、腰腹侧拉和骨盆运动等。该训练方法简单易学，病人在病床上即可完成。③我国中医学针灸、推拿按摩有活血化瘀、舒筋活络的作用，在改善急性期脑卒中病人平衡功能方面亦有裨益。徐颖等[38]对试验组和对照组采取不同的针刺疗法，空白组仅接受基础治疗，结果显示：试验组和对照组病人平衡功能改善程度均优于空白组。范江华等[39]进行一项包括16项随机对照试验，共涉及1 098 例病人的Meta 分析，结果显示：推拿能明显缓解脑卒中后肢体痉挛症状，改善病人运动、平衡能力。但需要注意，针灸、推拿的操作手法、实施力度和作用部位等都有诸多考究，如果不能正确操作，可能效果不佳。④急性期脑卒中病人平衡功能不仅与躯干四肢有关，还与颈部姿势存在联系，改善颈部姿势同样利于恢复病人平衡功能[40⁃41]。邓红琼等[42]对治疗组采取颈部康复干预，内容包括颈部正确位置摆放、急性期房间布置、患侧空间忽略的病人进行交叉促进训练、头颈部运动方法和坐位颈部直立姿势训练等，其操作简便但疗效显著。

3.2 运动想象疗法（motor imagery,MI） 自20 世纪90 年代开始[43]，MI 便逐渐应用于脑卒中病人的功能康复，研究对象多处于亚急性期或慢性期，近年来逐渐运用于急性期病人的上肢功能康复并取得了较好效果[44⁃46]。MI 包括动觉运动想象(kinesthetic imagery，KI)和视觉运动想象(visual imagery，VI)2 种[47]，其中，KI 又称内在运动想象，指病人以第一人称视角想象自我正在完成某些肢体动作；VI 又称外在运动想象，指病人以第三人称视角想象自己观察另一个人正在完成某些肢体动作。KI 和VI 都是病人脑海中的一种想象，并没有真实发生。MI 是一种心理训练方法，具体神经作用机制尚不明确，可以大致理解为机体感官未受到外界真实刺激，但从内部诱发运动感觉产生时，中枢神经系统依旧能产生类似的神经生理反应，从而改善机体运动控制能力[48]。MI 不需要特殊的场地或器材，也没有统一、明确的治疗方案，但一般包括3 个阶段：①运动想象前，通过观看视频或研究者口诉方式向病人讲解运动想象的动作技巧和注意要点，可以播放音乐让病人身心放松；②运动想象实施阶段，病人跟随语音指导一步步完成想象动作，如手指、手腕和肘部等上肢各关节的活动以及取拿水杯、移动物品等日常活动和游戏；③运动想象后，嘱病人将注意力集中于上肢，用语言描述刚才想象的动作，然后适当放松休息。一般整个过程需要30～60 min，每天1 次，每周2～5 d，共持续4～12 周[45,47,49⁃51]。需 要 注 意 的 是，为 保 证MI 的 有 效性，治疗前应通过量表，如动觉⁃视觉想象问卷（Kinesthetic and Visual Imagery Questionnaire，KVIQ）、运动想象问卷（Motor Imagery Questionnaire,MIQ）等评估手段筛选出运动想象功能障碍的病人[44,52]。

3.3 镜像视觉反馈疗法（mirror visual feedback therapy） 镜像视觉反馈疗法又称镜像疗法（mirror therapy，MT），其原理是将平面镜置于健侧和患侧肢体之间，嘱病人活动健侧肢体，利用平面镜成像原理，用健侧活动的画面替换患侧，病人通过观察镜像中“患侧”的活动形成视觉反馈，兴奋大脑皮质感觉⁃运动区域，诱发患侧真正的活动，从而改善患侧运动能力[53⁃54]。MT 在临床应用广泛，在改善脑卒中后上肢运动障碍方面疗效显著[53]，且操作简便、所需物资少，只需要一面规格、形状适宜的平面镜即可完成，加拿大脑卒中最佳实践建议以A 级证据推荐[55]。Kim 等[56]对MT 组和常规治疗组进行每次30 min，每周5 次，共4周的干预，评估病人干预前后Fugl⁃Meyer 评分和日常生活能力，结果显示：MT 组的上肢功能和日常生活能力显著优于常规治疗组。Lim 等[57]以改良Barthel 指数为评价指标进行类似研究，结果同样显示：MT 能有效改善病人上肢功能和日常生活能力。也有研究并没有得到此疗法的积极作用，这可能与试验样本量较少、研究设计欠佳和混杂因素干扰等有关[58]。目前，MT 的研究对象囊括脑卒中各个阶段病人，但多为亚急性期或慢性期，近年来有学者将之运用于急性期病人，也得到良好效果。另外，研究显示：MT 联合其他康复训练方法，如传统康复训练方法、电刺激治疗等，改善患肢运动能力的效果可能更好[59]。

3.4 改良强制性运动疗法(modified constraint induced movement therapy,mCIMT) mCIMT 是一种简单实用的急性期脑卒中后上肢功能康复疗法[60⁃62]，可以有效提高病人日常生活能力；该方法是2016 年美国心脏协会/美国标准协会成人脑卒中康复指南[31]推荐的2种上肢运动康复疗法之一强制性运动疗法（constraint⁃induced movement therapy,CIMT）的改良版本，与CIMT 相比，其在训练时间、训练强度和训练项目上进一步改善，适用人群拓宽，病人训练依从性增强，康复效果优化。mCIMT 的干预方案与CIMT 基本相同，分为2 个部分[63]：指导患侧上肢进行分解为诸多步骤的高密集度塑形动作；使用夹板和吊带等工具约束健侧上肢，强迫病人仅使用患侧上肢完成日常生活训练项目。塑形动作一般从美国阿拉巴马大学强制治疗实验室推荐的塑形动作中根据病人上肢功能缺损情况选取3～5 个[64]，如书写、扔球、玩纸牌、中国象棋、普渡钉板、多米诺骨牌和明尼苏达操纵速度测试等。日常生活训练项目并没有明确限定，可以依据病人需要的日常生活动作确定[65]，如翻书、拿取物品、打结并解开结和倾倒液体等。mCIMT 的训练时间、频率和强度尚无统一、明确的要求，多数学者采用的训练方式是每天限制健侧肢体≤6 h，训练1～2 h，每周训练5 d，持续2～4 周；也有研究者仍然采用传统的CIMT 标准，要求病人健侧肢体约束时间为清醒时间的90%；训练强度视病人功能缺损和恢复情况而定，稍高于病人目前的运动能力即可，初期过度活动患侧肢体可能加重神经功能损害，后期可适当增加难度，采取的方式如增加训练时间、增加限定时间内的训练量和减少治疗者或照顾者的帮助次数等[66⁃68]。

4 小结与展望

国外关于急性期脑卒中后进食困难的研究起步较早，自20 世纪80 年代开始，瑞典、美国和英国等先后开展相关研究，而我国研究约进入21 世纪后逐渐展开，相关研究较少，主要研究成果来自复旦大学附属华山医院护理部蒋红教授团队。但从整体来看，目前我国关于如何解决进食困难的研究还不足，本研究仅针对急性期摄食困难这一类型提出一些解决办法，最终效果如何还需要更多研究加以验证，另外针对其他类型、其他时期的解决对策还需要更多研究。