王沛如，王逸如，张 佳，郭植君

（1.汕头大学医学院,广东515041；2.汕头大学医学院附属肿瘤医院）

食管癌是我国高发癌，发病率居恶性肿瘤第6 位，死亡率居第4 位[1⁃2]。营养不良是食管癌病人最常见并发症，发生率居所有恶性肿瘤首位，为60%～85%[3]，可导致病人预后不良及死亡。放疗是食管癌综合治疗的重要组成部分[4]，但其相关并发症却是食管癌病人发生营养不良的主要原因之一。研究结果表明，病人放疗后营养不良风险与放疗前相比增加64%[5]。刘晓英等[6]对120 例初诊为食管癌的病人放疗前后体重进行测量发现，就诊时有15.0% 的病人体重丢失≥10%，57.5% 的病人体重丢失≥5%；放疗期间有81.7%的病人体重减轻5.4 kg，70.0%的病人体重丢失≥5%。体重丢失可导致恶性肿瘤放疗病人预后不良[7]，而营养干预则能改善病人临床结局，提高病人生活质量。恶性肿瘤放疗病人在围放疗期需要全程营养管理[8]。欧洲癌症组织等指出将适当的营养护理纳入食管癌全面管理是最有价值的[9⁃10]。因此，本研究对食管癌病人围放疗期营养管理研究现状进行综述，旨在为进一步探讨食管癌病人个体化营养管理方案，制定食管癌病人围放疗期营养护理实践标准提供参考。

1 营养评价

营养评价是营养管理的重要环节。完整的营养评价包括营养风险筛查和营养评估[11]。

1.1 营养风险筛查 早期营养风险筛查可以及早发现存在营养风险的病人，并使其通过早期营养干预获益。营养风险筛查2002（Nutritional Risk Screening 2002,NRS2002)是国际上广泛使用的住院病人营养风险评估首选工具，被中华医学会肠外肠内营养学分会（Chinese Society for Parenteral and Enteral Nutrition,CSPEN)、欧洲肠外肠内营养学会（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ESPEN）及美国肠外肠内营养学会等多个营养学会推荐[8,12]。喻冰琪等[13]采用NRS2002 评价食管癌放疗病人营养状态，结果表明病人治疗前及放疗期间营养状况与预后相关，NRS2002 能预测食管癌放疗病人预后。另一项研究显示，食管癌放化疗病人治疗前NRS2002 评分≤3 分及治疗期间NRS2002 评分≤2 分与2 年总体生存率提高相关[14]。可见，NRS2002 评分是影响食管癌放化疗病人预后的影响因素，是预测食管癌病人放化疗后远期预后的简单而有用的指标。

1.2 营养评估 所有食管癌放疗病人入院后均应常规进行营养状况的评估和综合测定[15]。病人主观整体评 估（Patient ⁃ Generated Subjective Global Assess⁃ment，PG⁃SGA）是专门为肿瘤病人制订的营养评估工具[16]，是美国营养师协会及中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会（CSONSC）推荐用于肿瘤病人营养状况评估的首选方法[8]。研究表明，PG⁃SGA 在放疗科病人营养评估中具有较高适用性，适用于住院放疗肿瘤病人营养状况横断面评价[17]。营养综合测定包括应激程度、炎症反应、能耗水平、代谢状况、器官功能、人体组成、心理状况等方面[18]。其中，人体成分分析对肿瘤病人的营养状况评估，尤其是对肿瘤病人营养不良治疗动态观察的过程评估具有重要意义[19⁃20]。Steenhagen[21]指出进一步的食管癌营养研究需要关注病人身体成分评估。

目前，尚未检查到专门针对食管癌病人的特异性营养评价工具。《恶性肿瘤放射治疗患者肠内营养专家共识》和《肿瘤放疗患者口服营养补充专家共识(2017)》推荐恶性肿瘤放疗病人营养风险筛查可采用NRS2002 量表，营养评估可采用PG⁃SGA 量表，结合美国肿瘤放射治疗协作组（RTOG）制定的急性放射损伤分级量表进行综合评估[22⁃23]。CSPEN 则建议同时使用人体测量学指标、实验室指标及综合评价法评估病人是否合并营养不良（证据质量：高级，推荐）[24]。

2 营养管理

2.1 营养干预现状 营养干预内容包括营养教育和营养治疗[25]。食管癌放疗病人营养不良的规范化治疗遵循五阶梯治疗原则：首先选择饮食+营养教育，然后依次向上晋级选择饮食+口服营养补充（oral nutri⁃tional supplements，ONS）、全肠内营养（total enteral nutrition，TEN）、部分肠内营养+部分肠外营养、全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN），当下一阶梯不能满足60% 目标能量需求3～5 d 时，选择上一阶梯[26⁃27]。食管癌放疗病人肠内营养（enteral nutrition，EN）适应证主要有中⁃重度吞咽梗阻、1 个月内体重下降5%以上、体质指数（BMI）<18.5 kg/m2、病人PG⁃SGA量表评分≥4 分、摄食量少于正常需要量60%达到3～5 d 以上，且消化吸收功能存在[15]，主要经口服或管饲。ONS 是国内外指南推荐的首选医学营养补充方式，是肿瘤放疗病人EN 的首选途径[23,26]。大量研究结果表明，在围放疗期应用ONS 有助于放疗前维持体重和减轻放疗导致的黏膜损伤，放疗中保证病人达到足够营养摄入量，放疗后维持营养状况等[23]。当食管癌不完全或完全梗阻、吞咽障碍时，TEN 是理想选择[27]。就营养摄入量而言，推荐食管癌放疗病人每日能量供给总量为104.65～125.58 kJ/kg，蛋白质供给总量为6.28～8.37 kJ/kg；注意给予高蛋白质、高脂肪（富含ω⁃3多不饱和脂肪酸）、低糖类的肠内营养配方[15]。从喂养途径来看，一项前瞻性研究比较了鼻胃管、食管支架和造口管喂养对食管癌放化疗病人营养状况和生活质量的影响，结果显示：3 种喂养途径的病人体重均下降，但各有优劣；食管支架病人体重及生活质量下降明显，不太适合放化疗病人，需要根据病人内镜检查结果选择合适的喂养途径[28]。预后营养指标(PNI)是食管癌放疗病人预后的重要指标。Furuta 等[29]研究结果表明，与TPN 相比，EN 可能有利于提高食管鳞癌病人放化疗期间的血清清蛋白水平，缩短住院时间。然而另一项研究结果显示：放疗过程中给予食管癌病人能量为104.65 kJ/(kg·d)的EN 后，病人PNI 明显下降，表明肠内营养支持不能改善局部晚期食管癌放疗病人的PNI[30]。由以上两项研究可见，EN 在食管癌放疗病人中的应用效果尚需更多大样本、高质量的随机对照试验验证。ESPEN 指南指出营养支持结合运动干预可以有效提高病人身体功能、改善代谢模式[26]。Xu 等[31]对食管癌新辅助放化疗病人进行以护士为主导的步行⁃饮食干预研究，结果病人功能行走能力得以保持，营养状况改善，体重下降减少，同时静脉营养支持和轮椅使用需求显著降低。可见，在食管癌病人围放疗期需动态监测病人营养素摄入情况，结合肿瘤病人代谢特点和治疗情况，动态调整、选择合适的治疗阶梯，制定膳食营养处方和运动处方。

安全、经济、有效的营养支持由多学科小组实施，护士作为核心成员之一[32]，在肿瘤营养治疗中担当重要角色。同时，病人具有良好的依从性是保证营养治疗效果的重要前提，家属及照顾者在病人营养治疗中发挥着重要作用，可以通过营养照护促进病人康复[33]。因此，在临床护理工作中，营养支持小组还应根据病人实际情况，寻求多方参与，制定食管癌病人围放疗期个体化、规范化的营养支持方案，提高干预效果。

2.2 不同时期营养管理

2.2.1 放疗前营养管理 目前，国内外指南和共识均推荐放疗前对病人进行强化饮食指导。放疗前病人需通过营养风险筛查及营养评估确定营养支持方案，当NRS2002 评分<3 分时，表示病人无营养风险，暂不需进行营养支持，仅需每周进行营养风险筛查；当NRS2002 评分≥3 分时，表示病人存在营养风险，需要营养支持。营养支持路径需根据PG⁃SGA 评分进一步明确，无营养不良者（PG⁃SGA 评分为0 分或1 分），放疗前无须进行营养治疗；可疑营养不良者（PG⁃SGA评分为2 分或3 分），放疗前需给予营养教育；中度营养不良者（PG⁃SGA 评分为4～8 分），放疗前需给予人工营养；重度营养不良者（PG⁃SGA 评分≥9 分），需先进行1～2 周的营养治疗，然后在进行营养治疗的同时进行放疗[8]。中华医学会放射肿瘤治疗学分会制定的《肿瘤放疗患者口服营养补充专家共识(2017)》也推荐，当评估食管癌病人营养状况良好，预期有营养风险时，行定期营养评估，必要时进行营养干预[23]。Beer等[34]研究结果表明，与放疗2 周后开始营养支持相比，在放疗前或放疗开始2 周内给予上消化道肿瘤病人早期营养支持可显著减少病人体重丢失和治疗中断情况。可见，放疗前营养管理能改善病人营养状况，但其能否纠正放疗前营养不良尚未见报道，故需进一步研究予以明确。

2.2.2 放疗期间营养管理 食管癌病人放疗期间营养状况和放射性损伤分级会不断发生变化，需要在综合评估营养状况和急性放射损伤的基础上，根据病人营养状况（特别是体重）、吞咽梗阻、吞咽疼痛、进食量及饮食结构等变化情况，动态调整营养管理方案，选择营养治疗路径，并定期进行再评价和调整治疗方案[8,15]。具体来看，当病人PG⁃SGA 评分为0 分或1 分或RTOG 急性放射损伤分级为0 级时，放疗期间无须进行营养治疗；PG⁃SGA 评分为2 分或3 分或RTOG急性放射损伤分级为1 级时，放疗期间需营养教育；PG⁃SGA 评分为4～8 分或RTOG 急性放射损伤分级为2 级时，放疗期间需进行人工营养；PG⁃SGA 评分≥9 分或RTOG 急性放射损伤分级≥3 级时，暂停放疗，进行人工营养，并动态评估[8]。Qiu 等[35]研究结果显示，对食管癌同步放化疗病人进行全程营养管理能改善其营养状况，减轻放射性食管炎严重程度，缓解皮肤症状，提高生活质量，缓解抑郁症状。王丹惠[36]研究结果显示：强化营养护理干预能显著降低放疗病人皮肤反应程度和放射性皮炎发生率。可见，治疗期间营养管理能改善食管癌放疗病人营养状况，而治疗期间营养管理对出院后病人生存质量的影响尚不明确，需长期随访，密切观察其动态变化。

2.2.3 放疗后营养管理 食管癌病人放疗后可出现吞咽功能障碍、食管纤维化和狭窄等治疗迟发效应，并可发生进食困难、味觉异常以及饮食习惯改变，增加营养不良风险[8]。因此，在放疗后应对病人进行定期随访，至少给予病人3 个月的营养评估，以及时发现病人由于放疗引起的体重下降和摄入不足等营养问题，采取必要的干预措施，如给予营养指导和/或口服营养补充剂，必要时给予病人家庭营养治疗[8,23]。营养评估及干预具体方案：当病人PG⁃SGA 评分为0～3 分或RTOG 急性放射损伤分级为0 级或1 级时，给予病人营养咨询+营养教育；当病人PG⁃SGA 评分≥4 分或RTOG 急性放射损伤分级≥2 级时，给予病人家庭营养[8]。部分指南建议，接受放疗的病人在治疗后应由专业营养师进行定期随访，频率建议每2 周1 次，时间持续3 个月以上或直至放疗引起的慢性不良反应、体重丢失或鼻饲管等问题得到妥善解决[23]。目前相关研究对食管癌病人放疗后的观察时间多截至出院前，关于食管癌病人放疗后3 个月的营养管理研究较少。

2.2.4 家庭营养支持 家庭营养是指病人在院外接受肠内或肠外营养治疗的方法，包括家庭肠内营养（home enteral nutrition，HEN）和家庭肠外营养[8]。目前，家庭肠外营养技术要求较高，并发症风险较大，使用较少。2019 年，ESPEN 指南针对HEN 实际应用的综合内容做出61 项相关推荐，旨在使医生、护士、营养师、药师、护工及其他家庭营养相关人员了解家庭肠内营养的使用指证、禁忌证、临床实施及监测[37]。该指南的推出有利于为我国家庭肠内营养的开展和监测提供参考，如出院前护士如何对HEN 的食管癌病人及其照顾者进行标准化宣教等。2015 年，CSONSC 首次提出一种由医院延伸至社区、家庭，实施个体化、针对性管理的分级管理、三级联动、无缝衔接、双向流通的医院、社区（卫生服务机构）、家庭营养管理模式[38]。有研究者将该模式应用于胃肠恶性肿瘤术后出院病人，结果有效改善了病人营养状况，体现了对肿瘤病人的延续性营养管理的重要性[39]。2016 年四川大学华西医院临床营养科在我国首次提出以病人为中心、从院内到院外的连续、个体化的营养管理模式——“H2H（Hospital to Home）”[40]，该模式能改善胃肠道肿瘤病人营养状况，促进多学科协作，同时能有效改善护理质量,降低治疗成本。目前，我国关于营养管理模式的研究尚少,尚未检索到将上述模式应用于食管癌病人围放疗期营养管理的研究，今后还需针对以上问题进一步研究。同时，我国延续性护理研究主要以不同随访方式的临床干预效果研究为主，不同肿瘤病人对随访人员、随访方式及随访内容的需求等存在差异，标准化的延续性营养管理模式仍在探索中，未来在肿瘤延续性营养管理方面还需进行多学科协作，进行多中心、大样本研究，以探讨更适合肿瘤病人的延续性营养管理模式。

3 小结

食管癌病人围放疗期需要全程营养管理，由多学科组成的营养管理团队实施。选择营养治疗方式既要遵循循证医学证据，又要结合病人实际情况，制定规范化、个体化的营养支持方案，促进病人快速康复。在病人没有明显代谢异常之前，支持早期营养支持。目前，我国尚缺乏用以规范护理人员营养护理行为的食管癌病人围放疗期营养护理实践指南，以后需进一步研究以促进护理人员营养护理行为规范化、标准化。