朱梦春，杨玉金，郑春艳，张欢欢，王 苹，王苏敏，袁艳艳

（南昌大学第二附属医院,江西330006）

下肢动脉硬化闭塞症（lower extremity arteriosclerosis obliterans，LEASO）是第三大动脉粥样硬化性疾病，是指由于动脉硬化造成的下肢供血动脉内膜增厚、管腔狭窄或闭塞，病变肢体血液供应不足，引起下肢间歇性跛行、静息痛乃至发生溃疡或坏死等临床表现的慢性进展性疾病，具有高发病率、高截肢率和高死亡率的特点[1]。国内一项全国性调查数据显示：在35 岁以上的中国成年人中LEASO 患病率为6.6%（约4 530 万例），≥75 岁的老年病人中，随着年龄增加，LEASO 的患病率显著增加[2]。国外研究显示：美国有800 万～1 200 万例LEASO 病人，而全球已经有超过2 亿例LEASO 病人[3]。研究报道LEASO 病人疾病的发生、发展及术后再狭窄主要与病人心血管危险因素管理不当有关[4]，目前病人自我管理疾病的参与度不足，大多临床实践仍然是以医护人员为主导，病人仍处于被动配合地位。为改善病人疾病症状，减少不良肢体事件及恶性心血管事件，改善病人预后，现就LEASO 病人自我管理能力评价工具、自我管理内容、自我管理能力影响因素及相应措施的相关研究进行综述，旨在为临床制定LEASO 病人自我管理方案提供依据。

1 LEASO 病人自我管理能力评价工具

目前，LEASO 病人自我管理能力评价工具较少，且多为自行编制，主要用于评价某种干预方法效果，尚无统一标准。现有研究中涉及的LEASO 病人自我管理能力评价工具主要有：健康合作者量表（Partners in Health Scale，PIH）、自我护理能力测定量表（Exercise of Self⁃Care Agency，ESCA）、LEASO 病人知识行为调查问卷。其中，PIH 量表与ESCA 量表均为普适性量表，LEASO 病人知识行为调查问卷为评价LEASO病人自我管理能力的专科性问卷，可直接反应病人的知识、行为、态度及依从性水平。

1.1 PIH PIH 又称慢性病自我管理量表，该量表最早在2003 年由Battersby 等[5]编制，包括核心管理能力、疾病知识及自我监测3 个维度、11 个条目。各条目采用Likert 9 级评分法评分，0 分表示自我管理情况良好，8 分表示自我管理情况不良，总分88 分，得分越低表示病人自我管理能力越好。该量表总Cronbach's α系数为0.86。2010 年Petkov 等[6]在PIH 初始版本的基础上，新增2 个条目，并将原量表中的安排复查时间与进行复查合并，最终形成包括疾病知识、应对方式、识别症状和依从治疗方案4 个维度、12 个条目的PIH，总Cronbach's α 系数为0.82，被临床广泛使用。2014 年王爽等[7]将该量表翻译并进行信效度检验，其总Cronbach's α 系数为0.902。PIH 作为慢性病的普适性量表具有较好的信效度，但其条目设置较笼统，缺乏专科性，临床使用过程中无法明确病人具体的自我管理不足之处。

1.2 ESCA 该量表于1979 年由美国学者Kearny等[8]编制，包括自我护理概念、自我护理责任感、健康知识水平、自我护理技能4 个维度、43 个条目。各条目采用Likert 5 级评分法评分，从“非常不像我”到“非常像我”依次计为0～4 分，总分172 分，得分越高表明病人自我护理能力越强。其中，得分<33%总分值（约为57分）为低等水平，33%～66%总分值为中等水平，>66%总分值（约为114 分）为高水平。Wang 等[9]在2000 年对ESCA 进行汉化及信效度检验，量表总Cronbach's α系数为0.87，信效度较好。该量表作为测评自我护理能力的普适性量表，已在我国病人中广泛使用，侧重于评估病人自我护理目标的完成情况。

1.3 LEASO 病人知识行为调查问卷 该问卷由王峥等[10]编制，包含知识、行为、态度、依从性4 个维度、46 个 条 目。问 卷 总Cronbach's α 系 数 为0.799，4 个 维度Cronbach's α 系数为0.702～0.764。该问卷知识维度所有条目均为单项选择题，正确计1 分，不正确不计分；其他3 个维度均采用Likert 5 级评分法。该调查问卷可以较好地反应LEASO 病人的疾病知识及行为水平，但由于问卷编制时间不长，还未得到推广。

2 LEASO 病人自我管理现状

LEASO 病人自我管理能力较差，心血管危险因素控制不佳。一项全球基线数据分析结果显示，只有少数病人达到血压、血糖、胆固醇、体重和不吸烟的目标，心血管危险因素在很大程度上未得到充分控制[11]。日本病人基线数据亚组分析结果也显示，外周动脉疾病病人心血管危险因素管理不足[12]。国内数据显示，我国病人对LEASO 的认识、治疗和控制水平很低[2]。欧洲一项调查结果表明，不到60%的动脉粥样硬化疾病病人对五大心血管危险因素控制良好，主要危险因素控制良好的病人较危险因素控制不良的病人而言，心血管事件发生率、非致死性脑卒中发生率、非致死性心肌梗死发生率、截肢率及死亡率均较低[13]。因此，良好的自我管理对LEASO 病人至关重要。

2.1 LEASO 病人自我管理内容 目前，对LEASO病人自我管理内容尚无统一标准，本研究依据LEASO 诊治指南（2016 版）[1]及LEASO 血管外科实践指南[14]提出LEASO 病人自我管理内容如下。

2.1.1 戒烟 吸烟与LEASO 的发生及发展有密切关系，吸烟量越多，LEASO 发展越快、程度越严重[15]。调查数据显示，LEASO 病人目前吸烟率为24.5%～30.3%，在接受医务人员指导后，吸烟率仍然处于较高水平[11,13]。一项研究回顾了2006 年—2012 年739 例在某机构行外周血管造影术治疗跛行或严重肢体缺血的病人，在手术期间对所有病人吸烟情况进行评估，由1名专科护士教育和指导病人戒烟，并推荐该病人参加综合戒烟项目，在之后临床随访期间对吸烟情况进行评估。该项目结束后，仅30% 的病人成功戒烟[16]。Patel 等[17]通过访谈收集了1 272 例LEASO 病人的基线资料，并对现在吸烟者实施戒烟干预措施，调查其第3 个月、第6 个月和第12 个月的吸烟状况后发现，仅16%的病人愿意接受戒烟咨询，而11%的病人接受药物治疗，在第12 个月时，吸烟者中有72%的病人继续吸烟，其中约20%为复吸者，病人对吸烟与LEASO 的关系认识不足，对吸烟给疾病带来的危害重视程度不够。研究表明，戒烟咨询或药物治疗是提高戒烟成功率的有效方法，应在临床戒烟过程中大力推广[18]。

2.1.2 降糖 糖尿病是LEASO 的重要危险因素，约38.3%的LEASO 病人合并糖尿病[12]。Criqui 等[19]研究表明，糖尿病病人患LEASO 的概率为非糖尿病病人的2 倍。此外，Althouse 等[20]发现随着血糖升高，病人发生LEASO 的风险增加，基线糖化血红蛋白每增加1%，发生LEASO 的风险增加26%。血糖控制不佳会导致动脉通畅率降低和主要不良肢体事件风险增加，合并糖尿病的LEASO 病人截肢率为未合并糖尿病病人的5～10 倍[21]。因此，糖尿病管理对LEASO 病人疾病发展及肢体保护极为重要，其中血糖管理为该类病人管理的重点内容。LEASO 诊治指南（2016 版）[1]指出LEASO 病人血糖控制标准为空腹4.44～6.70 mmol/L，餐后血糖6.70～8.90 mmol/L，糖化血红蛋白<7.0%。

2.1.3 降压 高血压是LEASO 的第二大危险因素，仅次于吸烟[22]，约61.5%的LEASO 病人同时合并高血压[12]。一项芬兰的调查显示，高血压控制不佳的病人LEASO 患病率为8%，而高血压控制良好的病人LEASO 患病率为0[23]。此外，高血压控制不良会加重LEASO 疾病进程，影响病人预后。因此，高血压管理被列为LEASO 病人自我管理的一项重要内容，LEASO诊治指南（2016 版）[1]建议仅合并高血压的LEASO 病人血压应<140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，除高血压外，同时合并糖尿病或慢性肾病的病人血压应<130/80 mmHg。

2.1.4 体重控制 肥胖是LEASO 的已知危险因素，研究显示：60%的LEASO 病人超重或肥胖，肥胖是导致非LEASO 老年人残疾的主要原因之一，也可导致LEASO 老年人残疾概率大大增加；患有LEASO 和肥胖症的老年人更容易出现跛行疼痛，运动后需要较长时间才能恢复[24]。因此，体重控制被认为是LEASO管理的一项基本内容。但Addison 等[25]调查显示：与1年前相比，患有LEASO 的参与者体重增加了0.65 kg，而对照组（无LEASO）则减少了0.82 kg，且LEASO 病人与无LEASO 的人相比，尝试减肥的人明显更少，只有68% 的肥胖的LEASO 病人表示希望减重，仅有27%的病人表示试图减肥。体重控制不良是大多数LEASO 病人存在的问题，但该类病人不能正视肥胖对疾病的影响，甚至30%的病人不愿改变体重状况。

2.1.5 运动训练 运动能力是外周动脉疾病病人死亡率的最强预测指标[26]，大量研究证明运动训练可以改善LEASO 病人下肢缺血症状，提高其行走能力[27⁃28]。临床使用的运动训练方法不一，常见运动训练方法是医务人员监督下步行到最大疼痛跛行距离，持续时间为20～60 min，每周2～7 d[29]。有学者尝试采用骑自行车、力量训练和手臂弯曲等对病人进行干预，但结果表明病人接受程度均低于步行训练[18]。LEASO 诊治指南（2016 版）[1]推荐运动训练频率应为每周至少3 次，每次步行30～45 min，至少持续12 周。2.2 LEASO 病人自我管理能力影响因素 研究表明，LEASO 病人自我管理能力受人口学特征、社会支持情况、焦虑抑郁状况、症状管理自我效能等因素影响[10]。

2.2.1 人口学特征 影响LEASO 病人自我管理能力的人口学特征有性别、居住地、受教育程度、家庭经济水平、婚姻状况等。相关研究表明，由于女性受教育程度低于男性、疾病造成女性婚姻生活不幸福以及缺乏社会支持等原因，女性LEASO 病人健康状况、生活质量低于男性，残疾程度高于男性[30]。居住地在农村、教育程度低及经济水平差的病人健康素养差、信息获得途径匮乏，使他们在面对疾病治疗和自我管理时存在较多挑战[31]。已婚病人由于婚姻的保护作用，伴侣支持使其更愿意主动获取疾病知识，有较高的自我管理能力[31]。提示女性、居住地在农村、受教育程度低、家庭经济水平差及未婚病人应被列为LEASO 自我管理教育的重点人群。

2.2.2 社会支持情况 LEASO 病人自我管理教育的实施情况受社会支持情况影响，社会支持情况越好，其自我管理教育接受性越好，自我管理信心越强，自我管理能力越好。研究表明，LEASO 病人客观支持、主观支持及对支持的利用度状况均不佳，在加强病人来自家人、病友、医护人员等各方的帮助后，病人遵医、配合治疗等行为明显好转，同时出院后的运动锻炼依从性增强，生活质量得到改善[32]。社会支持可以刺激病人参与更多的健康行为。同时，研究表明血管外科医生、家庭医生的参与也有助于降低病人心血管风险和下肢并发症[33]。此外，良好的社会支持状况可以提高病人执行步行计划的依从性以及使用义肢行走的信心及能力[34⁃35]。因此，医务人员耐心给予病人帮助的同时也要指导其家属及朋友多关心病人，从而提高其自我管理能力。

2.2.3 焦虑及抑郁状况 LEASO 病人受疾病迁延不愈、患肢疼痛难忍及担心不良肢体事件等影响，常伴有焦虑、抑郁等症状。研究表明，抑郁症为LEASO 的危险因素，焦虑、抑郁的病人更可能存在吸烟、运动缺乏、治疗依从性不足等问题[36]。很多焦虑、抑郁的病人甚至不愿管理自己的日常生活，对家人产生过度依赖，自我管理参与积极性差，对自己能力存在不信任；同时，存在焦虑、抑郁症状的病人多不愿与他人沟通交流，信息获取及社会支持存在不足，这些均可能对病人的自我管理能力产生不良影响[37]。因此，医务人员对该类病人要给予更多耐心及帮助，逐步引导其加入自身疾病管理，树立自我管理信心，加强自我管理能力。

2.2.4 症状管理自我效能 症状管理自我效能即病人对症状管理的信心，病人自我效能感越强，其疾病自我管理参与度越高，自我管理能力越强。研究表明，病人的自我效能感与其遵医行为以及服药依从性成正比，自我效能感越高的病人，越倾向于以自信的观点处理疾病管理中的各种难题，积极主动地完成疾病管理工作[38]。相关研究表明，自我效能感提高与病人参加体育活动和食物选择依从性提高有关，自我效能感高的病人更易选择对疾病治疗有益的生活方式，其对不良生活方式的自我管理能力更强[39]。因此，临床工作中可通过加强病人自我管理效能提高病人自我管理能力。

3 提高自我管理能力的措施

改善LEASO 病人预后，避免不良肢体事件及恶性心血管事件发生是一个长期过程，需要医务人员与病人共同努力，因此，在加强病人院内自我管理教育的同时也要重视病人院外的系统化随访。

3.1 院内自我管理教育 研究表明，专业人员实施的个人护理计划和健康教育可以改善病人身心健康指标，提高病人对健康状况的自我管理能力[40]。系统的自我管理教育可以提高病人疾病自我管理参与度，增强病人自我效能感，同时加强病人与医务人员的联系，提高病人的社会支持水平，从而提高病人自我管理能力。刘岩等[41]通过分组讨论、发放健康手册、集体教育（病友大会和健康讲座相结合）等方式在病人入院、术后对病人开展自我管理教育，出院时帮助其制定个体化的自我管理方案，并以日记形式记录，且通过电话随访、上门访视等方式加强病人自我管理效能，有效提高了病人自我管理能力，并改善了其负性情绪。于晓霞等[42]采用聚焦解决模式对病人实施健康教育，通过描述问题、建立切实可行的具体目标、探查例外、反馈及评价5 个步骤来激发病人自我管理潜能，有效提高了病人自我管理能力。邢桃红等[43]借助融媒体连续互动的方法，综合利用口头、文字、图片、视频、微信等方式，从入院到出院持续对病人进行健康教育，不仅提高了病人的自我管理能力，也提高了其对健康教育的满意度。因自我管理教育方式众多，故在选择自我管理教育方式前应先评估病人的自我管理能力，为病人提供个体化方案；且提高病人自我管理能力不仅要改变病人对疾病的认知误区，加强病人对疾病的管理能力，还要提高病人自我管理效能。

3.2 院外延续性随访 目前，LEASO 病人延续性随访方式主要有采用移动应用程序随访、微信随访、电话随访以及连续照顾性家庭访视等。Mendez 等[44]通过对周围动脉疾病病人需求和文献中推荐的治疗方法的调查与回顾，开发了适用于LEASO 病人的移动教育随访护理应用程序，该应用程序旨在改变病人心血管风险因素，但由于开发、应用时间较短，其在病人中的应用效果尚不明确。邢桃红等[43]通过微信群对出院后病人进行随访，在线解答病人疑问并给予针对性指导，同时每周推送2 次药物、饮食、功能锻炼、肢体护理等相关文章，并邀请病友在群内交流成功经验，加强了同病种病友之间的沟通，成功提高了病人生活质量。毛慧萍等[45]应用连续照顾性家庭访视对居家LEASO 病人提供有计划的护理评估及康复护理，提高了病人自我护理知识及康复护理技能。通过对各随访方式进行比较发现，移动随访应用程序和微信群均可在一定程度上加强病人的自我管理能力，但需要病人具有较强的自主学习及坚持能力，与其相比，连续照顾性家庭访视这种面对面的方式更能督促病人自我管理，但人力、财力耗费较大。提示，在借鉴现有的LEASO 病人随访方法时，要根据机构及病人的实际情况，有目的地选择。

4 小结

LEASO 的特殊性导致该疾病会长时间甚至终身与病人相伴，这就要求病人必须具备良好的自我管理能力。国内外许多指南表明提高LEASO 病人的自我管理能力，降低心血管危险因素，可以有效改善病人预后，降低截肢率及死亡率。目前，国内学者关于LEASO 疾病管理的研究主要集中于LEASO 病人的健康教育及LEASO 影响因素分析等方面，对病人自我管理能力的关注度不够，LEASO 自我管理能力的专科测评工具仍有待丰富，自我管理内容尚缺乏统一标准。此外，自我管理能力受社会支持水平、负性情绪及自我管理效能等影响，因此，可以通过改善影响因素来改善病人自我管理能力，但需注意，提高自我管理能力的方式众多，应在进行自我管理干预前评估病人自我管理能力并结合临床实际情况，为病人制定个体化自我管理方案，从而有效提高LEASO 病人自我管理能力，改善病人预后，保障病人安全。