于礼建 戎煜明 黄圆圆 张 蓓

(广州医科大学附属肿瘤医院中西医结合一科，广东 广州 510095)

张蓓，中山大学教授，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，广东省名中医，从事中医药治疗肿瘤临床研究30余年，在临床实践中，既强调辨证施治，又主张中西医结合，取长补短，尤其在鼻咽癌放化疗后巩固维持治疗方面有非常丰富的临床经验。我们有幸伺诊张教授左右，聆听教诲，受益颇深，现将其治疗鼻咽癌经验介绍如下。

1 病因病机

鼻咽癌属中医学“鼻衄”“鼻渊”“瘰疬”“上石疽”“失荣””控脑砂”等范畴。对于鼻咽癌的病因，历代医家虽然有不同的论述，但综合起来不外内、外因2个方面。外因多由感受时邪热毒、饮食失调所致，内因则多与情志失调、正气亏虚有关[1]。

1.1 正气亏虚为根本原因 对于鼻咽癌的发生，元·朱震亨《活法机要》曰：“壮人无积，虚人则有之。脾胃怯弱，气血两衰，四时有感，皆能成积。”强调正虚多责之于脾、肺，气血衰弱加之感受时邪热毒遂成本病。《医宗必读》曰：“积之所成者，正气不足，而后邪气踞之。”说明正气虚弱，脏腑功能失调,邪毒乘虚而入。张教授认为，鼻咽癌发生的根本原因是正气亏虚，此与中医肿瘤学总结之基本理论“正气虚则成岩”“邪之所凑,其气必虚”一致。

1.2 热、痰、瘀、毒结聚为基本病机 关于鼻咽癌的病机，《外科正宗》曰：“郁火所凝,隧痰失道,停结而成。”《疡科心得集》曰“失营者，由肝阳久郁，恼怒不发，营亏络枯，经道阻滞”，说明肝郁化火,结痰、生瘀是鼻咽癌的基本病机特点。

张教授认为，鼻咽癌为本虚标实之证，正气亏虚为本，热、痰、瘀、毒为标。鼻咽癌西医治疗以放化疗为主。放疗作为一种局部治疗手段，其主要照射部位为鼻咽及颈部。中医学认为，“肺开窍于鼻”“咽喉为肺之门户”，放射线作为一种“火热”毒邪，自口鼻、皮毛侵入机体，导致热毒过盛，伤津耗气，“肺为华盖，上先受之”，首当其冲累及肺阴，病在上焦；热毒日久或同时接受化疗，损及脾胃，导致运化失司，病在中焦；日久火热之邪传至下焦，劫灼肝肾之阴，病在下焦。而化疗作为一种全身性治疗，其药物多数为攻伐之品，易耗伤气血。张教授认为，鼻咽癌患者放化疗后正气更虚，其中以气阴两虚最为多见，且临床上多表现为虚实夹杂的证候，全身属虚，局部属实，实证或偏热、痰、瘀、毒，或兼而有之。

2 临证经验

2.1 衷中参西，强调分阶段辨证施治 目前公认的鼻咽癌根治性手段为放疗，或以放疗为主的综合治疗。早期一般采用单纯放疗，局部晚期采用同步放化疗，晚期则采用化疗为主的综合治疗。张教授主张合理、规范、系统的西医治疗，对病历书写要求也极为严格，尤其关注放化疗的不同时间节点。张教授认为，放化疗治疗鼻咽癌的优势毋庸置疑，从中医角度讲其属于“祛邪”之法，但存在祛邪未有不伤正的弊端。放疗耗气伤阴，化疗则耗气伤血，根据放化疗不同的治疗阶段，运用中医基本理论进行分阶段辨证施治，中西医结合治疗，可扬长避短，取得更好的疗效。

2.1.1 初治阶段 目前，有关鼻咽癌的中医证型尚无统一标准。张教授总结多年的临床经验，将其主要分为肺热型、血瘀型、痰凝型、血瘀痰凝型及气血两虚型5种证型，其中气血两虚型在鼻咽癌初诊患者中较为少见。通过进一步研究发现，鼻咽癌的中医证型与西医临床分期存在一定的相关性，呈现出从肺热型→血瘀型或痰凝型→血瘀痰凝型的变化趋势，说明此辨证分型更为科学与准确，具有较强的临床指导意义[2-3]。具体辨证施治如下。①肺热型：证见涕血，鼻塞，口略干，头颈部无转移性淋巴结，无颅底骨质或颅神经受损征，舌边尖红，苔薄白或薄黄，脉略数。治宜清热宣肺化痰。常用桑菊饮加减[4]。②痰凝型：证见颈部肿块(转移性淋巴结)，不红不痛，耳堵鼻塞，但无颅底骨质或颅神经受损征，舌红，苔薄黄腻或厚腻，脉滑数。治宜行气化痰散结。常用自拟化痰散结汤(药物组成：柴胡、郁金、佛手、芥子、生半夏、重楼、浙贝母、牡蛎、夏枯草等)[4]。③血瘀型：证见头痛或有面部皮肤麻木，舌、目歪斜，视一为二等颅神经受损征，但颈部无转移性淋巴结，舌质黯红或有瘀斑瘀点，脉弦或涩。治宜活血散结。常用通窍活血汤加减[4]。④血瘀痰凝型：同时见有血瘀型与痰凝型的症状。治宜行气化痰，活血散结。予通窍活血汤合化痰散结汤加减[4]。⑤气血两虚型：证见面色白或萎黄，形体消瘦，头晕气短，纳呆，颈部痰核累累，或有口眼歪斜，头痛面麻，舌淡白，脉细弱。治宜益气补血，化痰祛瘀。常用八珍汤合化痰散结汤加减[4]。

2.1.2 放疗期间 张教授认为，放射线属火热毒邪，极易耗气伤阴，甚至导致血脉运行不畅，瘀血内停。放疗配合适当的中药，一方面可提高肿瘤对放疗的敏感度，另一方面也可减轻放疗带来的不良反应[5]。

运用中药作为放疗增敏剂时，张教授认为，不应仅仅局限于活血祛瘀类中药。例如，针对肺热、痰凝、瘀血阻络及血瘀痰凝4种不同证型，放疗中均采用“养阴清热”类药物治疗，如白花蛇舌草、生地黄、玄参、麦冬、菊花、丹参、赤芍。不仅能明显减轻放疗引起急性毒副反应，而且对不同证型的鼻咽癌同样有放射增敏作用，其中对肺热型增敏效果明显优于血瘀痰凝型和血瘀型[6]。在放疗同时配合使用“活血祛瘀、养阴清热”类中药可以改善血液流态，增强机体免疫功能，使局部癌灶消除率提高，从而起到增敏增效、提高近期疗效的作用[7]。

放射性口咽炎是鼻咽癌放疗或同步放化疗期间最常见的不良反应，严重时可致放疗暂停与中断，进而影响肿瘤的治疗效果。其主要表现为:口干鼻燥，咽痛，口腔黏膜红肿、白膜或溃烂，吞咽困难，舌红，苔薄黄，脉细数等。张教授认为，其基本病机是“热毒阴伤”。临证常以“养阴生津、清热解毒、消肿止痛”为法。常选用增液汤为基础方加减治疗。若咽痛甚加牛蒡子、射干、蝉蜕等消肿止痛；若热毒明显则加板蓝根、菊花、金银花等清热解毒；若声音嘶哑则配人参叶、木蝴蝶利咽开音；若津伤明显则加天花粉、石斛、芦根、沙参等养阴生津。针对放疗易耗气伤津、阴伤血滞的病机特点，张教授常在此基础上加用凉血活血药，如丹参、赤芍、牡丹皮，以及补气药中清补之品太子参等，并自拟“活血利咽汤”(药物组成:丹参、赤芍、金银花、板蓝根、太子参、玄参、生地黄、麦冬、射干、牛蒡子、蝉蜕、甘草)防治口腔黏膜反应[8]。

2.1.3 化疗期间 由于目前化疗药物选择性较差，既攻击癌细胞，又损伤正常细胞，其毒副反应使很多患者难以按时完成治疗计划，甚至被迫放弃治疗，极大影响疗效。中药与化疗相结合可增效、减毒。根据中医扶正与祛邪相结合的原则，充分发挥化疗药物的抗癌作用，配合中药减轻化疗的毒副作用，维护和提高患者自身的抗癌能力和内环境的稳定，是进一步提高疗效的重要途径。

化疗期间最常出现的不良反应是胃肠道反应和骨髓抑制。张教授认为，化疗药物属攻伐之品，极易耗气伤血，尤其对患者的脾胃功能影响很大，常出现纳差，乏力，恶心呕吐，脘腹胀痛，呃逆，头晕目眩，便溏或便秘等脾胃气虚、气机功能紊乱一系列表现，治以“健脾和胃、益气养血”为基本原则，盖因“脾胃为后天之本”“气血生化之源”“留得一分胃气，便留得一分生机”。临证用药时，张教授常以陈夏六君子汤、香砂六君子汤为基本方加减治疗，常加补肾养血药如枸杞子、大枣、桑椹等，并选配麦芽、鸡内金、神曲消食化积以开胃；若出现呕吐，首辨寒热，偏寒则加丁香、杮蒂；偏热者加竹茹、黄连；呕吐甚者则合用旋覆代赭汤；伴胃脘痛者则选用佛手、白芍、淡鱼骨行气、柔肝、制酸以止痛；伴呃逆者，常以单味丁香开水泡服；便溏属脾虚湿盛者则加山药、薏苡仁、扁豆、佩兰等健脾祛湿，或用参苓白术散加减；便秘者加枳实、厚朴、火麻仁行气润肠通便。

骨髓抑制也是化疗常见不良反应，多见于多程化疗后或体质较差且分期较晚的患者，临床表现为白细胞计数、红细胞计数或血小板计数下降，严重者合并感染或出血等症状。骨髓抑制属中医学“虚劳”“血虚”等范畴，其辨证为气血两虚型。张教授认为，化疗后骨髓抑制虚损脏腑关键在脾、肾,主要发生部位在骨髓,累及心、肝、脾等脏器。盖“脾胃者，仓廪之官”，脾为后天之本，气血生化之源；“肾主骨生髓”“肾藏精，血为精所化”。故治疗当从脾肾论治。《脾胃论》曰“血不自生，须得生阳气之药，血自旺矣”，《温病条辨》曰“血虚者，补其气而血自生”。根据中医气血相依的理论，张教授主张治疗当以“健脾补肾、补气养血、宁血止血”等为原则，并创立“升血方”(药物组成：黄芪、党参、白术、茯苓、骨碎补、鸡血藤、大枣、甘草等)和“升板方”(药物组成：黄芪、党参、白术、茯苓、骨碎补、鸡血藤、大枣、阿胶、花生衣、藕节、甘草等)用于提升白细胞、红细胞和血小板，改善贫血，临床效果显著[9]。

张教授常告诫我们，化疗药物多类似于中药“祛邪攻毒”的峻猛之剂，故化疗期间应避免使用抗癌类中药，盖因此类中药大多为苦寒、温燥或有毒之品，极易戕伐正气，损伤脾胃，与化疗药物合用，易产生更为严重的毒副作用。中药治疗应以扶正为主，尤其应以顾护脾胃为先，可选择在化疗前或与化疗同时进行，有助于增强患者体质，提高化疗的耐受性，化疗期间还能起到减毒增效的作用。

2.1.4 放化疗后 鼻咽癌患者接受放化疗后，化疗耗气，放疗伤阴，故临床上“气阴两虚”最为多见。张教授认为，鼻咽癌发病的根本原因是正气亏虚，接受放化疗后正气弥虚，治疗应以扶正为先，在扶正的基础上祛邪，以求标本兼治。治疗应以“益气养阴生津”为基本原则，常以增液汤为基础方加减治疗，配合太子参清补之品益气生津。随症加减：若鼻塞、涕多加苍耳子、辛夷祛风通窍；口咽干燥、口渴加芦根、天花粉、沙参、玉竹、石斛等养阴清热生津；咽痛加牛蒡子、蝉蜕、射干消肿止痛；涕血明显加仙鹤草、侧柏叶清热凉血止血；痰多加浙贝母、瓜蒌皮清热化痰；声音嘶哑加人参叶、木蝴蝶利咽开音。化疗或同步放化疗易损及中焦脾胃，导致脾胃气虚，治疗则选用四君子汤为基础方健脾益气以顾护中焦，常配以运脾消食的麦芽、鸡内金、神曲。久病及肾，临床多表现为腰膝痠软、耳鸣耳聋、目昏齿摇、遗精等肝肾阴虚型症状，张教授常选用二至丸滋补肝肾，选配桑椹、枸杞子等加强补肝肾之力。在扶正的基础上，张教授也常选用一些清热解毒、化痰散结及活血化瘀的抗癌中药以祛邪治标，如重楼、石上柏、皂角刺、三七、蜈蚣等中药使邪去正自安。

2.2 善用抗癌类中药进行肿瘤维持治疗 针对鼻咽癌未控或者分期较晚复发转移风险较高的患者，张教授主张在扶正的基础上进行抗癌类中药维持治疗。坚持使用大剂量的化痰散结、清热解毒、解毒通络等以毒攻毒类中药(如生天南星、重楼、石上柏、皂角刺、蜈蚣等)抗肿瘤治疗，通常在放化疗结束后2～3个月后开始服用，每日1剂，连续服用4周为1个疗程，每隔3个月服用1个疗程，以期控制病情和防止肿瘤的复发转移，提高生存率。针对大剂量毒药的使用，临床研究证实，采取这种间断服药法，其毒性可控且疗效可靠[10-11]。这也正是中医“治未病”思想“既病防变”“瘥后防复”的具体体现。

2.3 重视舌诊，运用“补气活血法”治疗青紫舌 舌诊是中医特色诊法之一，凡脏腑的虚实、气血的盛衰、津液的盈亏、病位的深浅、预后的好坏，均能较为客观地从舌象上反映出来，成为医生诊断的重要依据[12]。张教授根据多年的临床经验发现，鼻咽癌患者起病多以舌尖边红居多，经放射治疗后，不少舌质变青紫(即舌黯有瘀点或瘀斑)，认为此舌象乃气血凝滞、瘀血内结所致，并进一步研究发现非青紫舌组患者5、10年生存率明显高于青紫舌组[13]。鉴于青紫舌与预后关系密切，张教授在此基础上提出“补气活血法”治疗鼻咽癌青紫舌，认为在活血祛瘀(药物常选用丹参、赤芍、牡丹皮等)的基础上加上补气药物(如太子参、黄芪等)，使之“气行则血行”，散瘀之功更得以加强，消除青紫舌之效更好[14]。

2.4 善用“活血养血、滋阴通络法”治疗放射性脊髓炎 放射性脊髓炎是鼻咽癌放疗引起的的远期并发症之一，为放疗损伤的一种表现，其临床典型表现为：早期患者出现低头时四肢末端触电样感觉，颈肩疼痛；晚期则出现脊髓横断性损害，如肢体感觉与运动障碍、大小便失禁、腹胀等[4]。中医辨证属阴血亏虚、瘀血阻络型。张教授主张以“活血养血、滋阴通络法”为治疗法则，临证常选用蜈蚣、鸡血藤、三七、红花、沙参、太子参等药物治疗。

3 结 语

张教授从事中医药防治鼻咽癌工作30余年，积累了大量的临床经验。张教授主张，中医药应贯穿鼻咽癌治疗的整个过程。鼻咽癌对放化疗很敏感，治疗应以放化疗为主要治疗手段，根据放化疗不同治疗阶段，配合中医进行分阶段辨证施治，不仅能减毒增效，还能巩固疗效，真正实现中西医治疗肿瘤优势结合。张教授认为，疗效是中医存在和发展的生命力，中医治疗肿瘤无偏方、无验方，注重患者个体化的辨证施治，这样才能使中医治疗发挥最大优势。