陆瑶瑶 沈童 高国宇 陈德轩 马朝群

桥本甲状腺炎(Hashimoto thyroiditis，HT)，又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎、自身免疫性甲状腺炎[1]。现代研究表明，HT发生机制与多种因素有关，但起病隐匿，早期临床症状不典型，仅表现为轻微乏力、咽部不适、颈部压迫感。随着病情进展，可出现桥本合并甲亢、甲减，部分患者可伴发甲状腺乳头状癌[2]。西医临床多是随诊观察，当甲状腺功能异常，常用甲状腺激素、免疫替代或外科手术等对症治疗，但因病情反复，迁延难愈，临床症状改善效果不佳[3]。古代文献没有本病的定义，因其生于颈部，结合其临床表现特点，本病多属于中医学“瘿病”等范畴。

许芝银教授是首届江苏省国医名师，江苏省名中医，全国第四、五、六批名老中医专家学术经验继承工作指导老师。许老临证授业50余年，长期从事甲状腺及其相关疾病的临床治疗和研究，积累了丰富的临床经验，取得了一系列丰硕的学术成果，尤其是对治疗HT颇有心得。HT症状复杂，证型多变，迁延不愈，至后期常易出现阳虚寒凝表现。笔者有幸侍诊于侧，对许老论治该病的临床经验略有心得，现将本人对于许芝银教授辨治阳虚寒凝型桥本甲状腺炎的一点感悟，作分享如下。

1 化痰破瘀以治标

许芝银教授认为，HT后期常以脾肾阳虚为本，但其致病因素及临床表现仍以痰瘀互结为标。痰瘀，不仅是瘿瘤的病理产物，其本身也是导致瘿瘤的重要因素。如《外科正宗·瘿瘤论》记载：“夫人生瘿瘤之证，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血浊气痰滞而成。”陈文信等[4]也认为本病病机为本虚标实，以气阴两虚为本，痰瘀互阻为标。患者平素情绪欠佳，七情内伤在里；并受遗传、饮食、环境等多种因素影响，肝郁气机阻滞于外，痰气交阻则血行不畅，停而为瘀，瘀而为瘿。临床常表现为颈前不适，甲状腺漫肿质韧，或有隐痛，或有结节感，胸闷心慌喜太息，腹胀纳呆易肢冷，夜寐欠安常疲劳。因痰致病，气随痰逆；因瘀致病，痰瘀互结，经脉气血逆行，脏腑功能不足。《症因脉治·痰证》云“痰之为病，变化百出”，结合《素问·至真要大论篇》中“结者散之”的诊治原则，许老认为，对于痰瘀等有形实邪，化痰除痞，行气破瘀法必不可少。

《丹溪心法》记载：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”许老常用郁金、桃仁、赤芍、姜黄、牡丹皮、法半夏、生牡蛎、海藻、山慈菇等化痰破瘀，消痞散结。翟沁艳等[5]在临床观察HT病人后总结：本病早期以痰结血瘀证较多见，治疗也常以痰瘀为中心，辨证论治。谷鑫等[6]总结吴承玉经验，分析本病发生发展过程，采用疏肝理气清化痰瘀、健脾益气温化痰瘀等法进行诊治，强调了“化痰破瘀”的重要性。同时，许老善佐少量理气药使用，如青皮、陈皮、厚朴之属，寒凝得去则手足渐温，痰凝得散则瘿肿不显，气机得畅则食欲渐复。化痰除痞，顺气血运行，畅一身枢机，气顺痰消；行气破瘀，推水液运行，促津液疏布，血畅瘀散。然活血化瘀药多有耗气之弊，与理气药同用，尚可调畅脾胃气机，疏通全身经络，瘀血得散，瘿瘤消弭有望。

2 健脾温阳以治本

本病病势缠绵，久治不愈损伤正阳；又因日久劳倦，七情内伤等损伤元气，终致脾肾阳虚。脾阳虚衰则湿浊内生，脾失健运，阻滞气机；肾阳虚弱，则虚寒内生，气化不利，蒸腾无权。阳气耗损日久，更易酿生痰湿，气血不和，运行不畅。故瘿病后期患者可出现体倦乏力、腰膝酸软、畏寒肢冷、面色萎黄、食少纳差等HT甲减期阳虚证表现。周云等[7]认为本病病机关键在先天不足及后天失养，故治疗上多责之脾肾。受李东垣《脾胃论》中 “内伤脾胃，百病由生……善治病者，唯在调理脾胃”的思想熏陶，许老多从健脾温阳着手。盖因胃为阳明燥土，万物所归；脾为太阴湿土，运化水谷。瘿病久则耗伤脾胃，脾气不升，水谷不布，瘀滞气机；胃气不降，湿浊内生，酿湿为痰，病情多缠绵难愈。《素问·上古天真论篇》亦云：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，故五脏盛，乃能泻。”肾可纳肺之气，济心之火，充后天之脾，为运化之枢纽，阴阳之根本，生命之本源。健脾者，滋后天水谷，以和动气应阴阳之变；温阳者，养机体元气，以充命门固先天之本。

许老根据多年临证经验，宗《素问·至真要大论篇》中“寒者温之”“虚者补之”之义，合王洪绪“阳和通腠”“温补气血”之法，方选阳和汤加减，方证相符，疗效颇佳。阳和汤方重用熟地黄为君药，可填精益髓，滋阴补血；鹿角胶为臣药，益精养血，温肾助阳。两药相合，以期达到阴阳双补之效，匡扶正气，改善本虚。杨浩等[8]研究也证实早期调补肾气、肾精可延缓病情进展，降低病情恶化风险。干姜、肉桂、麻黄、白芥子皆为佐药，其中干姜可温脾散寒助阳，引补血药直入血分；肉桂可温通经脉、散寒助阳。吕凤娟等[9]研究姜桂益瘿汤后认为干姜、肉桂之属可温补肾阳、活血消瘿，能显著降低促甲状腺激素水平，缓解临床症状。再者，麻黄辛温，重其宣通腠理之功使寒凝得散，气血畅行；少入白芥子可逐瘀散结、豁痰通络，则寒有出路。全方立方严谨，配伍巧妙，通过温阳散结通腠之法得以起效。

3 行补兼施重整体

许老认为，HT发展至阳虚寒凝证时，无论是阳虚为主，还是寒凝为重，治疗都应以行补兼施为基础。盖因瘿病病因繁杂，气虚、血瘀、痰郁、阳虚等均可致病，庞燕等[10]认为本病为本虚标实之证，以脾肾阳虚为主，兼见痰凝血瘀等实邪，属虚实夹杂，治以攻补兼施。许老结合各家经验，将补益正气与攻逐病邪并举，行补兼施思想贯穿诊疗始终。善用郁金、桃仁、姜黄、牡丹皮、法半夏、山慈菇之类消除导滞，行气化瘀；丹参、茯苓、鹿角片、当归之品温阳健脾，温补气血。通过温阳化痰破瘀法，化生营卫，扶正祛邪，合行补兼施之义，尚可病愈防复。临证施治时，许老常以阳和汤为基础方，根据具体症情调整用量，并依据兼证随证加减：痰瘀明显者，加法半夏、厚朴；面部浮肿者，加茯苓、车前子；腰酸腰痛者，加盐杜仲、烫狗脊；阳虚便秘者，加当归、制附片等。诸药合用，相得益彰，共奏“阳和通腠、温补气血”之效，气滞得疏，痰凝得化，血瘀得通。

另者，《济生方·瘿瘤论治》云“夫瘿瘤者，多由喜怒不节、忧思过度，而成斯疾焉”，指出情志致病在瘿瘤病程中的关键。许老奉承经典，提倡怡情养性，鼓励患者通过体育锻炼、多听放松的音乐等保持心情舒畅。研究表明音乐疗法确可用于调整情绪，影响桥本氏病免疫指标，进而用于治疗自身免疫性疾病[11]。许老辨证施治注重劳逸结合，使正气得复，正如新安医家程原仲在《程原仲医案》中指出“凡有疾病以开郁养心为第一义”。

4 验案举例

患者，女，55岁。2018年7月11日初诊。患者颈部肿胀伴隐痛4年余，长期服用优甲乐，由初起25 μg，逐渐加量至50 μg、75 μg。刻下：患者精神不振，少气懒言，自诉易感疲劳乏力，平素畏寒肢冷，腰膝酸软，受凉则易便溏，现已绝经2年。舌淡胖，边有齿印，舌根腻罩黄，脉沉缓细。查体：两侧甲状腺肿胀明显，质稍硬，无触痛，未触及结节。实验室检查：总甲状腺素45.2 ng/mL，促甲状腺激素12.25 μIU/mL，抗甲状腺球蛋白抗体374.35 IU/mL，抗甲状腺微粒体抗体231.83 IU/mL，抗甲状腺过氧化物酶抗体623.83 IU/mL。甲状腺彩超：左叶5.0 cm×1.3 cm×1.5 cm；右叶5.1 cm×1.8 cm×2.0 cm。甲状腺弥漫性增大，峡部明显增厚。许芝银教授结合患者症状、体征及辅助检查，拟方如下：生地黄15 g、鹿角片8 g、桂枝5 g、姜黄10 g、麻黄6 g、党参15 g、制附片6 g、藿香10 g、佩兰10 g、丹皮10 g、生薏苡仁15 g、六一散10 g、川厚朴10 g、上方30剂，水煎服，日1剂。并予优甲乐100 μg口服，日1次。

2018年8月8日二诊：仍感颈前不适，偶有咳嗽咳痰，心情不佳，苔脉同前。嘱以2018年7月11日方加炒白术10 g、法半夏10 g、茯苓10 g、陈皮10 g、上方30剂，水煎服，日1剂。

2019年2月20日三诊：患者精神逐渐转佳，疲劳乏力不显，畏寒肢冷、腰膝酸软诸症均较前好转。唯觉心慌心悸，口干咽燥，苔薄白，舌质稍红，脉平。专科检查：两侧甲状腺较前变软，界限清，无触痛，未触及明显结节。实验室检查：抗甲状腺球蛋白抗体110.32 IU/mL、抗甲状腺微粒体抗体96.18 IU/mL。嘱以上方加石斛10 g、知母10 g。

2019年5月6日四诊：患者近期无明显不适。复查甲功：促甲状腺激素2.39 μIU/mL，抗甲状腺球蛋白抗体75.03 IU/mL、抗甲状腺微粒体抗体89.57 IU/mL。原方继服，嘱定期复查。

按 此案例属典型的阳虚寒凝型桥本甲状腺炎。患者初诊时，已属久治不愈，久病体虚，情志不畅，气血亏虚，致“虚、痰、瘀”互结。结合舌苔脉象，四诊合参，许老诊为桥本甲状腺炎，辨证属后期阳虚寒凝、痰气互结，兼见湿浊内阻证。治宜温阳化痰破瘀，佐以利湿化浊。拟阳和汤加减化裁，方中熟地黄、鹿角片、滋补营血，暖肾助阳；党参、制附片补中健脾，温肾益气；藿香、佩兰、丹皮、厚朴化湿利浊。并予优甲乐100 μg口服补充甲状腺素，因左甲状腺素钠片是现阶段临床使用最为广泛的甲状腺激素，其可通过负反馈机制抑制促甲状腺激素水平[12]。有实验证实，中医药联合优甲乐在降低抗甲状腺球蛋白抗体及抗甲状腺过氧化物酶抗体滴度、改善甲状腺峡部肿大、提高临床疗效和改善中医临床症状方面，优势明显高于单纯西药组[13]。二诊时患者稍有咳嗽咳痰，仍感心情不佳，考虑为久病肝气郁结，气滞则血瘀，故酌加茯苓、白术、半夏、陈皮之类，茯苓健脾，陈皮运脾。此“二陈汤”之义，为补充甲状腺激素的同时，予中药温补脾肾之阳，辅以活血化痰、理气化痰[14]，盖气顺则痰消，气行则血行。三诊时少佐石斛、知母益气滋阴，行中有补，补中有行，乃《景岳全书》所云“善补阳者，于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必阳中求阴，则阴得阳升而源泉不竭”。四诊时患者实验室指标、体格检查均有明显好转，药已中的，故以原方稍作加减以固本培元，巩固疗效。

本案中，许老辨病思路清晰，选方施治，使气血津液生化有源，以期减少复发之可能，可谓选方精当。可见在辨证清楚的前提下，“谨守病机，各司其属”，辨清标本寒热虚实，牢牢抓住健脾温阳，化痰破瘀之法，重视行补兼施，固护机体正气，随证加减，应证而变，必能收到良好的疗效。