赵崇熙 于丽丽 刘清平

痛风(gout)是以单钠尿酸盐为主导，沉积于关节所导致的晶体性关节病，与嘌呤代谢紊乱及(或)尿酸排出减少所导致的高尿酸血症相关，属于代谢性风湿病范畴[1]。临床主要表现为局部关节红、肿、热、痛，若长期不愈，可造成局部关节骨质破坏。现代社会中，随着生活水平的提高，饮食结构的改变，生活节奏加快，地域因素的影响，导致痛风发病率升高。目前，中国痛风患病率为1%～3%[2]，有研究指出，沿海地区发病率较内陆地区高[3]。“治未病”是中医学中预防疾病发生及发展的重要思想，本文通过应用“治未病”思想，结合岭南地域、气候、岭南人民体质等因素，对岭南痛风患者治疗特色作出分析及总结。

1 治疗痛风需结合地域与气候因素

中医学认为，疾病的发生、进展及预后可受多方面影响，其中地域亦是一大重要因素[4]，《素问·异法方宜论篇》指出中国气候与地域之间的关系：“南方者，天地所长养，阳之所盛处也，其地下，水土弱，雾露之所聚也。”[5]《素问·阴阳应象大论篇》中提到：“东方生风，南方生热，西方生燥，北方生寒，中央生湿。”在不同的地区，气候会产生差异，所感受的邪气有所不同，各地域人体的体质亦会有所偏颇。目前，中国痛风大部分证型主要以湿热蕴结证为主[6]，但不同地域因素可出现不同的兼夹证，如北方地区，痛风证型虽然仍以湿热蕴结证为主[7]，但气候干燥，入冬后较为寒冷，用药与岭南地区当有差别。故在治疗痛风时除了考虑患者的日常生活、饮食，还需结合患者的居住环境及气候因素，亦是中医学“三因制宜”中的“因地制宜”之意[8]。

1.1 岭南地区地形及气候特点

岭南，特指中国南方五岭(越城岭、都庞岭、萌渚岭、骑田岭、大庾岭)以南地区[9]，相当于现在广东、广西、海南及港澳地区，地形主要以山地、丘陵、平原为主，岭南南部临近海域，河流众多，地貌复杂多样。岭南大部分地区气候以亚热带季风气候为主，四季转换不明显，其中雷州半岛、海南地区更受到热带海洋性季风气候影响，天气炎热[10]。珠三角地区长年受偏东或偏南暖湿气流影响，气候炎热多雨，常年温暖湿润多风；且夏季多受台风影响，造成岭南地区气候具有多风、潮湿、炎热等特点[11]。《温热论》指出：“南方卑湿之地，更遇久雨淋漓，时有感湿者。”《岭南卫生方》亦对岭南气候作出论述“岭南既号炎方，而又濒海，地卑而土薄，炎方土薄，故阳燠之气常泄，濒海地卑，故阴湿之气常盛” 。宋代《太平圣惠方》曰：“夫岭南土地卑湿,气候不同,夏则炎毒郁蒸,冬则温暖无雪,风湿之气易伤于人。”指出岭南地区常年温暖，风湿热邪容易侵犯人体而患病，概括出岭南气候主要以炎热、高温、潮湿为特征。

1.2 岭南地区居民体质特点

人类早就认识到不同的气候、地理、社会等环境因素对人群体质形成或改变、疾病的发展有着较大的影响。岭南地区气候的特点，造成当地人群的体质具有倾向性。清代著作《医碥》提到：“岭南地卑土薄，土薄则阳气易泄，人居其地腠理汗出，气多上壅。地卑则潮湿特盛，晨夕昏雾，春夏淫雨，人多中湿，肢体重倦，病多上脘郁闷，胸中虚烦，腰膝疼痛，腿足寒厥。”而“地卑”主要指地势低下，指出岭南地区土气不足，气候潮湿，中医理论中土与脾胃相对应，人群长期居住地卑土薄地区，脾气易虚，且阳气易泄，汗出较多。脾失健运容易聚生痰湿，内外湿邪相合，加之岭南气候炎热，人群久居气候湿热之地，故岭南人群多为脾胃湿热，兼夹脾胃气虚或气阴两虚体质[12]。莫润田等[13]对岭南地区居住人群体质进行调查，结果表示湿热体质为岭南地区居民主要的偏颇体质。

2 治未病思想对岭南痛风患者指导分析

中医“治未病”思想最早源自《黄帝内经》[14]，并经过历代医家的经验及思想中得到丰富和发展[15]，预防思想主要概括为：未病先防、既病防变、瘥后防复[16]。早在《素问·上古天真论篇》中提到：“其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。”现代人违背自然法则，嗜酒无度，饮食不节，起居无常，损伤脾胃，使脾胃运化功能失常，聚生痰湿。岭南地区中多为沿海地区，人群饮食好于生冷，食物性质偏于寒凉(以海鲜为主)，且贪肥甘厚味[17]，又长期浸淫岭南地区湿气，造成湿困脾土的现象。痛风病因病机与湿邪相关[18]，结合岭南气候潮湿、炎热的特点，两湿相合，郁久化热，为本病的发生提供了条件。从现代医学角度分析，现代人群饮食方面不节制，起居无常，影响人体正常生理代谢，导致痛风的发生。《素问·四气调神大论篇》曰“圣人不治已病治未病。不治已乱治未乱”，体现出古人对治未病思想的重视，亦为预防医学的启蒙。

2.1 具岭南特色的未病先防

高尿酸血症是形成痛风的生化基础，多因进食高嘌呤食物，人体尿酸排泄减少，人体内血尿酸蓄积过多而引起。从中医角度看，人体血尿酸被称为“伏痰”[19]。伏痰具有隐匿性，因患者嗜食肥甘厚味，损伤脾胃，痰湿内生，但若正气尚足，平常可不见任何症状，不会立即发病。周慧敏等[20]对“伏邪”进行了解释，认为痰浊瘀血成为伏邪，留滞肢节，为痛风初期的致病特点。《格致余论·痛风论》指出：“彼痛风者，大率因血受热已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风。寒凉外抟，热血得寒，污浊凝涩，所以作痛。夜则痛甚，行于阴也。”当病邪在人体不断聚积，若人体正气不足，不能制约邪气，加之外感六淫、外伤、七情等诱因，到达一定程度可突然发作。由于患者未见明显关节症状，平时发现此病亦相对困难，但大部分患者可见体型肥胖[21]，此期患者应着重于预防，所以应从以下方面干预：(1)思想方面干预：对患者进行宣教，认识高尿酸血症及痛风，提高对该病的预防意识，刘海俊等[22]对广州市南郊农村痛风性关节炎患者作出疾病认知度调查，结果显示农村患者对痛风疾病认知度较低；(2)居住环境方面干预：因岭南地区近年来发展迅速，人们居住、工作环境较以往发达，且多受空调覆盖，夏天难以将汗液自然挥发于体外，影响机体正常代谢，此因素极需作出改善，应恢复中医顺应自然的状态；(3)饮食方面干预：人群饮食方面结构的不合理是导致岭南痛风形成主要的原因之一。患者应摄入足够水分，保证尿酸排泄通畅，避免进食寒凉、肥甘厚腻之品，建立健康合理的膳食架构。《素问·上古天真论篇第一》曰：“夫上古圣人之教下也，皆谓之虚邪贼风，避之有时，恬惔虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”指出在外预防四时不正之气，在内重视调养精气神，从而达到邪不可干的状态，亦是岭南地区预防高尿酸血症期痛风发作的重要手法。李中宇[23]认为高尿酸血症期病机为脾失健运，渐生痰浊，日久化热，湿热内生，此期应进行饮食调整及劳逸有度，防止疾病发生。

2.2 具岭南特色的既病防变

张仲景在《金匮要略》中提到“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，不但指出肝病治脾，也提示五脏之间疾病相互转变的关系。叶天士在《温热论》中亦提到：“若斑出热不解者，胃津亡也，主以甘寒，重则如玉女煎，轻则如梨皮、蔗浆之类。或其人肾水素亏，虽未及下焦，先自彷徨矣。必验之于舌，如甘寒之中加入咸寒，务在先安未受邪之地，恐其陷入易易耳。”此文中“先安未受邪之地”体现出对未病脏腑的先行顾护，防止病邪继续深入的特点。徐大椿《医书全集·医学源流论》提出：“善医者，知病势之盛而必传也，预为之防，无使结聚，无使泛滥，无使并合，此上工治未病之说也。”说明医者应了解、结合疾病所萌发的地域、气候及人体患病的情况，采取有效的治疗及阻止疾病进展的方案。痛风好发于第一跖趾关节，为足太阴脾经循行部位，提示痛风发病与脾胃密切相关。若已发病，此期应避免病情进一步进展，注重生活调摄，进行并加强思想指导，治疗上应结合岭南气候地势特点，以清热利湿、通络止痛为法则，药物选苍术、牛膝、黄柏、薏苡仁、萆薢、土茯苓、丹皮、赤芍、山慈菇等。《温热论》曰：“湿热一退，人亦衰微也。”岭南地区地卑土薄，脾气易虚，因岭南人群体质易虚多湿，所以在清热利湿的同时，勿忘顾护脾胃之气，亦可予白术、茯苓、党参、太子参等健脾益气，防止使用寒凉药物太过，损伤脾阳，导致湿浊内生。孙维峰认为痛风患者素体脾虚，久病痰瘀之邪伤肾，而治疗痛风发作时，急则治标，临床上常使用岭南道地药材，如寻骨风、穿破石、青风藤等药[24]。林昌松教授[25]认为痛风性关节炎的治疗关键是在于缓解期的治疗，并注重痛风患者的生活调护，建议患者养成健康的生活习惯。

2.3 具岭南特色的瘥后防复

痛风是容易反复发作的慢性疾病，大部分人群以为急性发作期过后即为痊愈，往往忽略本病的易发性及对脏腑的危害性，早在晋代，医家葛洪在《肘后备急方·治时气病起诸劳复方第十四》已经提到病后的饮食禁忌：“凡得毒病愈后，百日之内，禁食猪，犬，羊肉，并伤血及肥鱼久腻，干鱼则必大下痢，下则不可复救，又禁食面食，胡蒜，韭薤，生菜，虾辈，食此多致复发则难治，又令到他年数发也，治笃病新起早劳，及食饮多致欲死方。”患者病后应积极采取预防复发措施，并防止并发症的发生[26]。久病体虚，痛风间歇期、慢性期人群已有脏腑的虚损[27]。脾肾亏虚，湿浊内生，结合岭南地区地卑土薄、阳气易泄特点，使脾气更虚。此时除了利湿化浊，还需着重顾护脾胃，用药可加予肾茶、山药、茯苓、杜仲、五指毛桃健脾益肾。生活调摄方面，患者应特别注重岭南季节气候变化，岭南地区冬天温度虽比华北地区要高，但因地区潮湿，且降雨较为反复，形成湿冷天气，而湿性重着，性质趋下，寒性收引，气血凝滞不通，对于寒湿痹阻、脾肾两虚两证的痛风人群，邪气容易留驻于四肢末端关节，引起痛风再发；岭南春天气候温暖潮湿，春天与肝相对应，应舒畅身体、调达情志，使肝气调达，避免肝气疏泄失常，横溢犯脾，造成脾气虚弱，聚生痰湿；夏天炎热多湿，以暑湿为主，且人群汗出较多，阳气易泄，勿因炎热天气而贪凉饮冷，岭南地区以广东为首，人群偏爱凉茶、生冷之物，过度饮用易伤阳气，阴寒助湿，秋天清爽而燥，气阴两虚痛风病人可适量进补[28]，但岭南湿热体质的人群较多，脾升清运化功能较差，应避免过投补阴之物，以免滋腻碍脾，影响脾胃运化。故岭南痛风人群在外则避虚邪贼风，避免湿邪中伤人体；在内则恬淡虚无、真气从之、精神内守、起居有时、饮食调节，正气足则病安从来。房定亚认为痛风缓解期、慢性期应着重补益脾肾，补益脾肾以治其本，辅以化湿通利，调节机体尿酸的代谢[29]。彭江云认为间歇期为痛风性关节炎的关键期，调摄不当则引起急性发作，迁延不愈则转至慢性期，治疗时从肝脾肾入手，调养脏腑，使湿浊不滞、筋骨得养[30]。

3 小结

近年来，人们生活水平日益提高，饮食结构发生改变，从而导致痛风发病率呈上升趋势。中医“治未病”思想已广泛应用于痛风及其他疾病患者当中，“既病防变”决定了痛风患者预后的转变，亦为痛风“治未病”的核心思想。岭南地区气候环境复杂多变，但基本以“湿”作为基础，岭南痛风亦以湿邪相关。痛风性关节炎除了以预防为主，若已发病，在用药、饮食、生活方面需结合岭南地区的气候环境作出调整，并做到“内养正气，外慎邪气”，对痛风起到预防及防变作用。