赵 萍，黄燕林，何 莉，杨玉颖，刘玲玲，卢海珍，杨 震

（广西医科大学第一附属医院，广西530021）

随着人口老龄化的发展，老年人口比例不断增加[1]。老年厌食症是老年人常见病症之一，随着年龄的增长，食欲和食物摄入量生理减少[2]，预示着体重减轻和营养不良[3]。有学者认为，将这种因年龄增加导致的食欲不振和能量摄入自然下降视为正常生理现象是不妥的[4]。厌食症已被证明会影响老年人的生存质量[5]。有研究显示，老年厌食症患病率在家庭、医院、疗养院分别为25%、62%、85%[6]。因此，任何阶段都应将营养咨询视为保持身体健康的关键，应提高医务人员对老年人特有的营养障碍的认识。此外，还应关注处于疾病急性期和急性期后的老年人，因为他们发生不良健康后果的风险较高[7]。老年厌食症是发病和死亡的独立预测因子[7]，但其机制不清楚。现对老年厌食症机制、评估方法、管理策略进行综述，为准确识别老年厌食症提供参考。

1 老年厌食症发病机制

1.1 生理机制

1.1.1 感官衰退 感官衰退变化在老年人中十分常见，是由于感觉细胞敏感性丧失以及口腔卫生不良造成[8]。老年人嗅觉丧失高发病率与其嗅觉上皮变化、黏液分泌减少、气道结构或上皮厚度变化以及嗅觉受体的再生率降低有关[9]。此外，味觉乳头的数量和敏感性随着衰老而降低[10]。由于嗅觉和味觉的生理变化，人们对食物的特征性质(气味和味道)的感知减弱，导致进食时美味感减弱，限制了食物的类型和数量。研究显示，65～80岁人群中超过60%的人有严重的嗅觉损害，＞80岁的老年人超过80%嗅觉功能严重损害[8]。

1.1.2 神经内分泌调节功能下降 食欲调节中枢在下丘脑[11]，食欲和食物摄入依赖神经内分泌轴调节，神经内分泌轴包括以阿片类、神经肽Y、甘丙肽和食欲素为代表的中枢激素及以胆囊收缩素(CCK)、生长素、脂联素等为代表[10]的外周激素（由肠肽和脂肪组织分泌）调节食欲和进食的肽活性和敏感性变化是衰老过程中食欲生理下降的重要因素。

1.1.3 胃排空延迟 老年人胃排空延迟，进食时更快产生饱食感[12]。有研究者指出，控制胃肠平滑肌收缩的细胞机制与年龄相关[13]。此外，胃底的可容性舒张减少也可能起作用[14]。近端胃松弛与快速胃窦充盈和较早胃窦拉伸相关，导致早期饱食感[15]。梁芳[16]研究发现，幽门螺旋杆菌阳性组和阴性组胃半排空时间与健康志愿者相比明显延长，但幽门螺旋杆菌阳性组和阴性组胃半排空时间比较差异无统计学意义，幽门螺旋杆菌感染可能不是导致老年人食欲不振的主要因素，幽门螺旋杆菌感染与胃排空相关性不明显，其原因可能是观察时间短、例数少、疾病类型不一致。总体而言，多数学者认为胃松弛减少导致的胃窦充盈是老年人早期饱腹感的主要原因。

1.2 病理机制

1.2.1 抑郁 抑郁症是老年人厌食和体重减轻的常见原因之一[17]。病人缺乏食欲与5-羟色胺（5-HT）和促肾上腺皮质激素释放因子（CRF）浓度增加有关，由于5-HT2B和5-HT2C受体的刺激引起生长素释放肽分泌增加[18]。与年轻人相比，患抑郁症的老年人表现为下丘脑-垂体-肾上腺轴功能失调，抑郁时进食更少[19]。抑郁(尤其是老年群体)通常与社交网络的丧失、悲伤和失落相关联，严重抑郁症病人也可能因有自杀念头而拒绝进食和饮水。

1.2.2 痴呆 阿尔茨海默病病人厌食、食欲不振和体重减轻有关。与非痴呆症病人相比，痴呆症老年人厌食的风险增加近两倍[20]。患有痴呆症的病人可能同时出现食欲不振和/或忘记进食，痴呆症也可影响嗅觉刺激[21]，引起嗅觉生理衰退。痴呆病人厌食的详细生物学机制尚不清楚，可能与调节食欲和新陈代谢的改变机制有关。

1.2.3 合并症 衰老的病理性厌食也可能继发于合并症，任何损害日常生活活动的疾病都会增加厌食症风险[22]。厌食症常见原因主要是慢性肾病[23-24]和慢性心力衰竭[25-26]。衰老过程中可能影响食欲的其他胃肠问题包括运动受损、胃和肠道分泌减少、肠道吸收减少[27]，导致糖类、脂肪、氨基酸、矿物质和维生素吸收不良。

1.2.4 药物 许多常用的处方药可引起口干、金属味、恶心、呕吐、便秘和腹泻，进而影响味觉和食欲，并可能导致营养素吸收不良、胃肠道症状或药物、食物相互作用[28]。影响食欲的药物包括抗焦虑药、抗癫痫药、抗真菌药、抗组胺药、抗高血压药和心脏病药、抗肿瘤药等。Naik[29]报道了这些药物的详细清单和药物诱导的味觉障碍相关机制。药物引起的老年人厌食在日常生活中比较普遍，医务人员应密切关注并给予健康指导，以寻求最佳解决方案。

1.2.5 口腔问题 咀嚼功能受损、牙列不良和义齿不合适均会影响食物类型和数量的选择，以规避使用义齿咀嚼时费力[22]。与完全或部分保留牙齿的人相比，缺齿个体的营养水平持续下降[30]。在日常生活中应关注老年人口腔卫生问题，佩戴合适的义齿，以消除因口腔问题造成的食欲减退。

1.3 社会因素 老年人的健康状况与不良食物选择或供应直接相关，虚弱和残疾程度越高的人购买或准备健康饮食所需食物能力就越弱。Donini等[22]研究显示，一些老年人的饮食模式不充分，食物种类很少(肉类、水果和蔬菜消费量低)，贫困可能是造成这种限制的主要原因。另外，老年社交环境可能会影响其用餐规模。独居和疗养院的老年人经常错过陪伴、交谈等愉快进餐的气氛；尤其是男性独居老年人进食少，并有营养不良的风险[31]。此外，虐待老年人是食欲和体重下降的重要且易被忽视的原因，这些老年人也可能伴有厌食症[32]。研究显示，38%的老年人自我报告了言语虐待[33]，也可能包括其他形式的虐待，如心理虐待、身体虐待、经济剥削和忽视照顾者[34]。相对于生理和病理因素，社会因素在老年厌食症的发生过程中容易被忽略，应通过加强健康宣教和完善社会养老体系来减少社会性老年厌食症的发生。

2 老年人食欲的评估方法

2.1 李克特量表

2.1.1 理事会营养食欲调查问卷（Council of Nutrition Appetite Questionnaire，CNAQ） Wilson等[35]开发了CNAQ，涉及8个主题，约3 min完成。每个条目采用Likert 5级评分法，总分为8～40分，是8项评分之和，评分越低表示食欲越差，＜28分可以识别患有严重体重减轻风险的厌食症病人。该问卷的Cronbach′s α系数在长期护理组和社区居民组分别为0.47，0.72，CNAQ与食欲、饥饿感和感知问卷(Appetite Hunger,Sensory Perception,AHSP)相关系数为0.60，结构效度较好，CNAQ对5%和10%体重减轻的敏感性和特异性分别为80.2%、80.3%及82.4%、81.9%。该问卷简短、客观、实用，可预测社区居民和长期护理居民的体重减轻，专门在老年人中使用，也适用于年轻人食欲评估。

2.1.2 简化营养食欲问卷（Simplified Nutritional Appetite Questionnaire，SNAQ）[35]SNAQ 是 原 8 项CNAQ的简化版，是在CNAQ基础上，删除了条目3、条目 5、条目 7、条目 8。研究结果显示，Cronbach′s α系数在长期护理组和社区居民组分别为0.51，0.70，SNAQ对5%和10%重量损失的敏感性和特异性分别为81.3%、76.4%及88.2%、83.5%。评分＜14分可以识别患有严重体重减轻风险的厌食症病人。鉴于其简洁和可比性，SNAQ是更有效的临床工具。SNAQ识别具有体重减轻风险的厌食症病人的能力使其成为包括老年人在内的各种病人营养管理中的有价值的工具[35]。在营养评估中常规使用SNAQ有助于早期识别有厌食症相关体重减轻风险的老年人；SNAQ还可用于评估患有与体重减轻相关的各种慢性疾病的年轻病人，但年轻男性测试可靠性会降低，这种性别差异的原因尚不清楚。

2.1.3 疾病相关食欲问卷(Disease-Related Appetite Questionnaire，DRAQ) Norden等[36]基于 CNAQ为慢性阻塞性肺病病人编制了疾病相关食欲问卷(DRAQ)。DRAQ在CNAQ基础上删除了2个条目，新增了4个条目，每个条目使用1～5分的Likert 5级评分法。内容包括食欲的半量化、食欲的日常变化、食物口味、进食频率、恶心的存在以及情绪或共存疾病对食物摄入的影响，总分10～50分，得分越高代表食欲越好。该问卷只针对与食欲相关的领域，因此限制了混淆的可能性，可通用，也可用于不同疾病的食欲评估。Andersson等[37]使用该量表对居家老年人进行的随机对照实验表明，营养咨询干预对食欲没有促进作用。

2.1.4 食欲、饥饿感、主观味觉、嗅觉问卷（Appetite,Hunger,Subjective Taste,and Smell Questionnaire，AHSPQ） 该问卷由De Jong等[38]研发，目的是收集参与者自己的感官印象、食欲及饥饿感的描述性数据。问卷共29个条目，大约需要10 min完成，内容涉及受访者现在的味觉感受(8个条目)、现在的嗅觉感受(3个条目)、现在的嗅觉与过去相比(3个条目)、饥饿感(9个条目)和食欲(6个条目)。采用1～5分的Likert 5级评分法，得分越高，显示对味觉和嗅觉的感觉越好，胃口越好，饥饿感也越强。问卷5个维度Cronbach′s α系数为0.70～0.88。最初对养老机构和自由生活的老年人测试结果客观、真实地反映了老年人群中存在食欲减退的现象[38]；Mathey等[39]应用此问卷进行调研也获得了相似的结果。该问卷问题简单易懂，涉及内容较全面。但目前仍缺乏关于食欲变量的可靠的综合问卷，因此仍然是一个挑战性的研究课题。

2.2 视觉模拟量表（VisualAnalogueScales，VAS） VAS通过A4纸呈现，有7条100 mm的线，分别对应考虑饥饿、饱腹感、食欲、对食物的专注、口渴、压力和寒冷7个条目[40]。线条两端的两个答案是“一点也不”和“非常”。受试者在两端之间的线上标出一个最能描述他们感觉的点；“饥饿”“饱腹感”“想吃的欲望”和“对食物的专注”占主导地位。基于探究主观进食动机的VAS是一种心理测量工具，在临床食欲评估中使用较多[41-42]。此量表具有使用简单快捷、易于解释的优点，不需要受试者调用他们自己的描述性术语，不受受测者差异的影响，以标准化的格式呈现，可以在各种不同的实验操作下进行比较。但VAS评估结果不够客观，也非严格定量，因此需要与进食行为、能量平衡的其他方面相结合。有研究显示，VAS重测性稳定，可作为测量食物、能量和营养摄入的辅助工具[43]。

2.3 定性方法 Robison等[44]通过半结构化访谈评估主观食欲认知。食欲访谈相关内容涉及选择吃什么、用餐时的管理、住院期间食物/液体摄入量，分析提炼病人进餐时需要提供帮助等主题。该方法需深层次了解影响病人食欲的问题及真实感受，但对研究者要求高，如有一定的工作经验、深度访谈的技巧等。

3 老年厌食症的管理

3.1 运动策略 运动是老年人厌食症治疗的一个重要组成部分，运动能增进食欲，增加食物摄入量，降低便秘风险，抵消早饱的影响及改善情绪[45]；运动还可增加肌肉质量和增强肌肉力量，从而降低肌肉减少和虚弱的风险[46]。运动可以减少促炎细胞因子，提高静息代谢率，有助于刺激食欲[47]。抗阻运动、有氧运动、平衡训练和柔韧性训练在内的多项运动在社区健康管理中广泛使用[48]。强度、持续时间和频率的最佳组合和逐渐增加是至关重要的。循证研究建议，每周应进行3次不同形式的运动，每次45～60 min，中等至高等强度[49]。有研究显示，单一的运动对食欲没有显著影响[50]，可能与干预时间短、样本例数少、依从性、身体活动水平等因素相关，在未来的研究中可通过大样本、长时间研究观察了解运动的作用。

3.2 营养策略 研究建议，65岁及以上人群的最佳蛋白质摄入量至少为 1.0～1.2 g/（kg·d）；急性或慢性疾病个体，推荐的膳食蛋白质摄入量为1.2～1.5 g/（kg·d）[51]。此外，有学者认为早餐、午餐和晚餐时蛋白质摄入量的均匀分布是有益的[52]，但这种方法并没有得到普遍认同，因为一些研究已经表明脉冲进食及中午进高蛋白食物的好处[53]。但在经历衰老厌食症的老年人中，满足推荐的蛋白质需求可能很有挑战性，因为他们可能没有食欲，而且可能过早感到饱腹[4]。有学者建议，通过少量多餐来应对早饱[54]。在防治老年厌食症方面除了需要确保蛋白质摄入外，还需满足适当的热量摄入[54]。最近一项使用含有11.5 g蛋白质和1 020.90 kJ热量的饼干作为每日补充的研究发现，每天8块饼干对患厌食症的老年人的体重和食欲有积极影响[55]。风味强化可改善食物的可口性和可接受性，提高整体生活质量，还具有降低厌食症风险的潜力[56]。Mathey等[39]根据膳食成分使用4种不同风味增强剂(鸡肉、牛肉肉汤、火鸡和鱼用柠檬黄油)，与对照组比较，观察组受试者日常饥饿感增加(P＜0.05)。膳食调整在某种程度上对食欲起到促进作用，在临床干预过程中应针对病人的饮食习惯、烹饪方式、食物的偏好，给予个性化的膳食调整，以促进老年人的食欲。

3.3 药物策略 研究显示，迄今为止，虽有药物对老年厌食症食欲刺激显示出有效，但多有副作用[57]。刺激食欲的药物（如吗氯贝胺、四氢大麻酚、胆囊收缩素拮抗剂）易引起谵妄和腹部症状等副作用[58]，因此不推荐使用。虽然合成代谢类固醇(如睾酮)可能有一些刺激食欲的作用，但它们对心脏和肝脏有很大的影响[58]。甲氧氯普胺片可能会降低某些病人的早期饱腹感但效果有限，长期使用会出现锥体外系症状[7]。赵丽珍[59]研究发现，复方消化酶可改善老年病人食欲减退、腹胀、早饱等症状，不良反应相对较小。由此可知，目前的药物干预还不能为老年性厌食症提供最佳治疗，安全有效的新药物尚待开发。

4 小结与展望

老年厌食症由多种原因引起，食欲评估工具多样，目前没有国际统一、公认的老年食欲评估工具；干预方法缺乏综合措施，尚未见可以在临床广泛应用的有效药物。我国已经进入老龄化社会，国内厌食症的研究主要集中于小儿和青少年，较少对老年人食欲减退进行分析、评估、诊断及干预，建议未来的研究应着眼于我国老年厌食症评估工具的开发和现状调研，以便制定有针对性的预防策略。