黄跃师，袁长蓉，宋晓萍，黄青梅，张 雯，杨 瑒，成 磊，盛芝仁*

（1.复旦大学护理学院，上海200032；2.宁波大学医学院附属医院；3.复旦大学附属肿瘤医院）

2018年7月6日，国家卫生健康委员会、国家发展改革委员会、教育部等11个部门联合印发《关于促进护理服务业改革与发展的指导意见》（以下简称《指导意见》），从国家层面对护理服务业改革与发展做出顶层设计[1]。《指导意见》鼓励医院充分利用信息技术，创新护理服务模式，提高护理效率和管理效能，促进护理服务业态创新，推动全方位、全周期护理服务的实现。在推进护理服务业改革创新的大背景下，让护理与互联网融合，成为国内护理行业发展的新趋势，使更多百姓能享受到优质的、延续的护理服务。“互联网+护理服务”主要是指医疗机构利用本机构的注册护士，借助互联网、物联网、云计算、大数据等新一代信息技术，以“线上申请、线下服务”的模式为主，为出院病人、罹患疾病且行动不便的人群提供护理服务、护理指导、健康咨询等[2]。“互联网+护理服务”也被形象地称为“网约护士”。

1 开展“互联网+护理服务”的背景与意义

1.1 适应老年人口增长的需求 我国已进入人口老龄化快速发展期。据国家统计局统计，2017年底，我国60岁及以上人口数为2.4亿人，占总人口的17.3%。65岁及以上人口1.6亿人，占总人口的11.4%[3]。第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查结果显示，我国患有慢性病的老年人为1.5亿人，占老年人总数的65%，失能老年人超过4 000万人[4]。有学者预测，2015年—2050年我国老年人口总量会持续递增，2050年我国将成为超老年型国家。其中2020年—2030年老龄化将高速发展；80岁及以上高龄老年人逐年增加且增速加快[5]。老龄化社会对医疗、护理、康复、生活照料等服务存在庞大的刚性需求，高效、全方位、全周期的护理服务迫在眉睫。

1.2 适应诊疗制度和医联体发展的需求 随着分级诊疗制度、医联体建设的不断推进，以及家庭医生签约服务工作的开展，对护士队伍建设和护理服务业发展提出新的要求。目前，北京、天津、广东3个省市试点护士区域注册已经1年多，上海、浙江等也都获得国家相应批复。护士多点执业一旦放开，护理人力资源对线上执业平台有更多的需求。家庭病床等服务方式让“互联网+护理服务”变得更加自然[6]。

1.3 借助医疗信息技术的发展 近年来，我国的互联网技术、产业、应用及跨界融合已有了坚实的基础。“互联网+”已经为很多传统行业带来质变和飞跃，但是在医疗领域，“互联网+”的应用还很不充分。我国移动互联网第三方数据挖掘机构艾媒咨询（iMedia Research)数据显示，2016年底中国移动医疗健康市场规模达74.2亿元，用户规模近3亿人。中国移动医疗在技术、商业模式等层面将会迎来全面的升级，用户也将享受到行业带来的巨大福利[7]。“互联网+”与护理服务的结合，将更好地适应人民群众的健康需求，助力医院延续护理服务、社区居家养老事业等的发展。

2 国内“互联网+护理服务”相关政策的发展

2015年7月4日，国务院发布《关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》[8]，提出“互联网+医疗健康”“互联网+养老产业”的行动意见，旨在促进互联网与医疗卫生服务的融合。2018年4月25日，国务院办公厅进一步发布了《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》[9]，从国家层面明确全面支持“互联网+医疗健康”服务新模式、新业态的发展，并提出具体建议，划出监管和安全底线。2018年7月12日，国家卫健委、中医药管理局联合发布《关于深入开展“互联网+医疗健康”便民惠民活动的通知》[5]，决定在全行业推行“互联网+医疗健康”便民惠民活动。2019年2月12日，卫健委发布了《关于开展“互联网+护理服务”试点工作的通知》及《“互联网+护理服务”试点工作方案》（以下简称《方案》），共有6个省市被列为试点地区。同时允许其他省份结合实际情况开展试点工作。试点时间为2019年2月—12月[2]。目的是扩大护理服务供给，精准对接群众多样化、多层次的健康需求，重点针对高龄或失能老年人、康复期病人和终末期病人等行动不便的人群。通过试点形成可复制的有益经验，助力实施健康中国战略。《方案》规定，“网约护士”服务的主体必须是具备医疗机构执业许可证的实体医疗机构，机构必须向地区卫生健康行政部门提出申请，经审核同意后方可开展“网约护士”服务。网约护士必须以试点机构注册（或备案）护士的身份派出，不能以个人身份参与。派出护士应具备至少5年以上的临床护理工作经验和护师以上的技术职称。专业性强的专科护理项目要求护士必须具备相应资质。有违法或不良执业行为记录的护士不得提供“互联网+护理服务”。医疗机构可自主研发网约平台，也可与第三方信息平台合作搭建。服务项目以需求量大、医疗风险低、易操作实施的技术为宜，可以使用“正面清单”和“负面清单”相结合的方式予以明确。项目定价分类实施，属于基本医疗服务的，按规定纳入医保支付范围；竞争较充分、个性化需求较强的项目，按市场调节价格。公立的试点医疗机构按现有价格政策定价，非公立的试点机构自主定价。《方案》充分考虑到护士的安全问题，提出要加强安全防范，为护士提供手机应用程序（APP）定位追踪系统，配备护理工作记录仪，使服务全程留痕可追溯。为护士配备一键报警装置，购买责任险、医疗意外险和人身意外险等，切实保障护士执业安全和人身安全，有效防范和应对风险。《方案》对服务的行为规范、责任明确、平台管理、风险防范等也提出了相应的要求。

3“互联网+护理服务”试点的实施现况

2019年3月27日广东省发布了《广东省开展“互联网+护理服务”试点工作实施方案》，明确列出了服务项目的“正面清单”及“负面清单”，明确了第一批43项服务项目[10]。4月18日印发《开展“互联网+护理服务”试点工作实施方案》，把广州等9个城市确定为试点地区。目前，广州市有64家社区护理站将上线“网约护士”，天河区共有10家社区护理站通过政府审批成为“网约护士”试点。这些护理站多由民营机构负责运营。2019年5月8日，浙江省卫生健康委员会印发了《浙江省“互联网+护理服务”工作实施方案（试行）》，明确可以开展包括健康促进、常用临床护理和专科护理3大类共31个项目。各单位确定收费标准时应结合实际供需，发挥市场议价机制，进行综合考虑。提供服务时要明码标价，知情告知。“互联网+护理服务”应由取得互联网诊疗或互联网医院资质并具备巡诊等服务方式的实体医疗机构提供。开展居家护理的护士除需在派出医疗机构进行执业注册外，还要通过所在医疗机构的岗前培训。对提供健康促进、常用临床护理项目、专科护理及线上护理专科咨询的护士资质有了具体的要求。此外，提供“互联网+护理服务”的医疗机构必须与浙江省互联网医院平台建立数据接口，医疗机构也可以考虑直接入驻浙江省互联网医院平台开展“互联网+护理服务”。总之，浙江省内开展的互联网护理服务必须接受省互联网医院平台的实时监督。《方案》还对用户的评估、外带药品规范、护士执业行为的安全和规范进行了更多规定。要求各级卫生健康行政部门对外公布开展“互联网+护理服务”的医疗机构名单、监督电话等，及时受理和处置举报[7]。2017年，上海市卫生行政部门曾因网约护士资质不明、诊疗过程有风险等问题叫停了网约护理服务[11]。2019年上海市相关试点办法于上半年出台。目前，已初步拟定了《上海市“互联网+护理服务”项目清单》，内容包括居家慢性病管理、康复护理等。近期，上海市卫生行政部门将考虑选择部分地区先行试点，在“互联网+护理服务”试点区同时开展护士区域化注册管理试点工作，探索建立“互联网+护理服务”价格和相关支持保障机制，探索建立适合上海市实际的“互联网+护理服务”管理制度、服务模式、服务规范以及运行机制等，为后续推广政策积累经验和实践依据[11]。2019年2月19日，宁波大学医学院附属医院在全国范围推行“互联网+护理服务”首家实体医院。其之所以能在《方案》下发后1周就启动实体运行，主要得益于3年前宁波依托“云医院”推出了“互联网+护理服务”项目[12]。2019年5月6日，浙江省湖州市首家“互联网+护理服务”实体医院在湖州市人民医院正式上线。启动之初共组建了包括造口、静脉治疗、鼻胃管、导尿管、母婴居家5个护理专家团队，邀请23名护理专家成为平台注册专家，为特殊人群提供最专业、便捷的居家医疗护理服务。2019年5月7日，浙江嘉兴卫健委主管的互联网+护理平台——“护士到嘉”正式上线，该平台成功接入该市26家公立医疗机构，旨在解决医疗、护理“最后1公里”的难题，为嘉兴全域市民提供“网上预约，上门护理”的服务。市民通过指定的微信公众号或小程序即可选择相应的医院和护士预约护理项目，所有化验费、材料费与医院就诊一样的价格，病人只需额外支付部分服务费用。目前，已有病人受益[13]。有的实体医疗机构则以延续护理为突破口，围绕出院后的持续护理建立线上平台、提供上门服务。2019年3月28日武汉市中心医院院外延续护理服务平台正式上线，主要服务高龄、行动不便、癌症晚期等本院出院病人，提供包括伤口护理、造口护理、糖尿病足换药和PICC导管维护在内4项专科护理，上线以来每日接单量都在增加。暨南大学附属第一医院也建立了类似的线上平台为出院病人提供延续护理服务[14]。

4 国内已有的“互联网+护理服务”平台

近年来，国内已有不少民营形式的“互联网+护理服务”平台，《方案》发布后，也开始有公立医疗机构主导的网约护士平台上线。下面从项目名称、上线时间、开发机构、经营模式、有无实体医院、服务范围、平台形式、护士管理、服务项目和收费标准等方面对目前已知的几款相对成熟的网约护士平台相关信息进行整理和比较。

4.1 U护 上线时间：2015年；开发机构：广东省家庭医生协会；经营模式：民营；有无实体医院：先有互联网平台，现已跟广州市妇女儿童医疗中心以及北京海尔维克基因研究所合作招募计时护士；服务范围：北京、上海、重庆、天津、杭州、苏州、合肥、成都、武汉、广东；平台形式：手机APP为主、官网只作介绍推广；护士管理：允许拥有过护士执业证书护士的兼职、自由职业、多点执业；服务项目：上门打针、婴幼儿护理、产后催乳、静脉采血、管道护理、压疮护理、老人照护、康复护理、陪诊服务、健康管理、善终关怀、计时护士、心理疏导、心电监护等；收费标准：计时护士60～100元/次、催乳380元/次、压疮护理188元/次、老年照护（2 h内）208元/次；备注：只提供医疗技术，病人需自备药品和相关耗材。用户首次注册后会先安排线下医疗合作点的医生上门评估。

4.2 医护到家 上线时间：2015年；开发机构：第一视频旗下北京千医健康管理有限公司；经营模式：民营；有无实体医院：先有互联网平台，2017年起开始有互联网+居家养老护理站。服务范围：覆盖全国330个城市；平台形式：手机APP、官方网站（预约必须通过手机APP）；护士管理：拥有专业资格证书和护士执业证书的注册护士；服务项目：静脉采血、打针、保胎针、导尿、留置胃管、普通换药等17个护士上门服务项目；收费标准：静脉采血169元/次、打针158元/次、导尿219元/次、留置胃管189元/次；备注：还有护士陪诊、上门检验等12个相关服务项目。免费为护士和用户投保险。

4.3 金牌护士 上线时间：2016年；开发机构：北京美鑫科技有限公司；经营模式：民营；有无实体医院：在北京建立美鑫实体护理站超过100家；服务范围：全国大部分地级市，只要当地有护士注册就可以；平台形式：手机APP、微信公众号、官方网站（预约必须通过手机APP或微信公众号）；护士管理：在医院工作5年以上护士；服务项目：上门伤口换药、打针、留置尿管、留置胃管、吸痰、灌肠、经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（PICC）护理、雾化、口腔护理、造口护理、膀胱冲洗、压疮护理、外科伤口拆线、打黄体酮/排卵针等护士上门服务；收费标准：上门打针158～168元/次、伤口换药159～184元/次、压疮护理 219～239元/次、上门输液189～214元/次，家庭护士3个月399元等。可以选择需不需要耗材；备注：还有母婴护理、儿科护理、医疗体检、居家康复、就医陪诊、推拿按摩、定制服务等模块。服务时间08:00～21:00。预约时需要上传就医证明。最好提前2 d预约方便平台联系护士。免费为护士和病人投保。

4.4 健护宝 上线时间：2018年；开发机构：福建省卫生执业技术学院双创中心；经营模式：民营；有无实体医院：没有合作的或专门建立的实体医院；服务范围：主要针对福建省；平台形式：手机APP；护士管理注册护士或取得专业资格证书的在校护生；服务项目：母婴护理、术后护理、口腔养护、家庭护理、美容、营养等服务；收费标准：母乳喂养200元起、产后通乳350元起、伤后拆线138元起、留置导尿179元起、留置胃管149元起；备注：下单时要求上传就医证明。

4.5“护+”项目（“熙心养护”） 上线时间：2016年；开发机构：宁波市卫生与计划生育委员会和宁波云医院联合推出；经营模式：公立；有无实体医院：2019年2月19日起在宁波大学医学院附属医院推行“互联网+护理服务”实体医院；服务范围：浙江省宁波市；平台形式：“熙心健康”微信公众号、“熙心养护”小程序。护士用“护+”APP；护士管理：有5年以上临床工作经验的护理师，经宁波护理学会培训和考核；服务项目：PICC护理、尿管护理、鼻饲管护理、压疮护理、造口护理、肌内注射、皮下注射等，不含静脉输液；收费标准：肌内注射50元/次，尿管护理、PICC护理和压疮护理100元/次，鼻饲管护理和造口护理150元/次。病人自费耗材；备注：除临床常用护理项目外，还有产后母婴护理服务。建议提前2 d下单，平台会在2 d内联系接单护士，顺丰快递耗材包给护士。护士按地点投放医疗垃圾。平台为护士免费购买保险,工单跟踪追溯。

4.6 护士到嘉 上线时间：2019年5月7日；开发机构：嘉兴市卫健委；经营模式：公立；有无实体医院：嘉兴市第一医院、第二医院、妇幼保健院、中医院和南湖区、秀洲区所有基层社区卫生服务中心在内的26家医疗机构；服务范围：浙江省嘉兴市；平台形式：微信公众号“健康嘉兴平台”进入“护士到嘉”模块，可以添加小程序，护士信息均通过其注册所在医疗机构统一管理录入；服务项目：伤口护理、造口护理、PICC护理、新生儿护理、黄体酮打针、静脉采集、血糖测定、留置导尿、穴位贴敷等；收费标准：PICC护理45.5元/次、新生儿抚触50元/次、新生儿智护50元/次、穴位贴敷42元/次、留置导尿（女性）28.6元/次、静脉采血4.43元/次、更换引流袋3.7元/次、血糖测定6元/次；备注：病人进入系统预约服务要上传身份证信息、人脸识别以及手机号码验证，系统将对接公安身份图像库以及嘉兴市医疗数据库，确保病人身份真实。医疗机构管理后台会对订单进行审核。

5“互联网+护理服务”面对的挑战

5.1“互联网+护理服务”推广的阻力 ①社区家庭对“互联网+护理服务”的接受程度有待提高。老人们由于习惯问题以及担心乱收费，宁愿前往可以报销的定点医院。②医保支持力度有待加强。目前，医保的覆盖范围有限，大部分民营护理站不具备医保定点报销资质。③“互联网+护理服务”的宣传推广力度不够。群众对“互联网+护理服务”存在诸多疑虑，多数护理人员也不清楚哪些项目能纳入医保。

5.2 各利益相关方可能存在的顾虑 ①用户方最大的顾虑集中在“上门护士的资质”“上门护理的安全”“药物的安全”。据财新网报道，不少老人担心“网约护士”报销难、收费贵、乱收费，更愿意选择原来熟悉的医院和医护人员。用户其他方面的考虑包括：国内重医轻护的大环境可能给上门护士的工作增加风险；认为落实社区卫生服务中心的服务品质的前提和基础，关键要能保障上门服务的安全。也有网友表示上门护理不求物美价廉，只求物美价合理和明码标价，并不排斥上门护理定价的市场化。②护士方的顾虑主要包括用人单位不允许参加、上门操作（如输液、注射）的安全问题及可能引发的护患矛盾和医疗纠纷。所以“互联网+护理服务”的核心关键仍旧绕不开安全的问题[4]。另外，也有护士担心专职做网约护士的市场前景没有保障、兼职参与网约服务是否违法、工作强度增加、占用专职护士业余时间和公立医院护理人力等问题[10,15]。③提供网约护理服务的医疗机构可以是公立医院、私立医院，也可以是大型综合医院、专科医院和社区卫生服务中心。不同性质、不同规模的医疗机构，都会有相同的和不同的顾虑。相同的顾虑包括：如何保障服务安全、保护医疗信息隐私、避免医疗纠纷等负性事件发生；处理纠纷时如何明确责任归属；如何吸引用户，培养用户的使用习惯。大型综合医院可能还要担心护理人力资源不够，开展网约护理服务会增加本院护理人员的负担，社区卫生服务中心可能会担心本站护士的能力无法很好地胜任上门护理服务。④被邀请配合医疗机构建设平台的第三方可能会考虑如何避免信息泄露，如何设计科学、合理、符合医疗机构和用户需求的优质平台，如何避免因平台原因造成的差错和安全问题，出现医疗纠纷等责任如何归属等。针对各方关心的问题，《方案》里充分体现了思考问题的前瞻性，大部分给出了相应解决思路，具体应对方案需要各试点省市根据实地情况更好地去细化、尝试和落实。

6 美国上门护士给中国“互联网+护理服务”启发

美国上门护士已有近百年历史，现已非常成熟，形成特有的医疗行业，很多地方值得我国借鉴。美国提供上门护士服务的主体主要有两大类：一类是专门的非营利性的家庭医护机构，目前是提供护士上门服务的主体。如纽约护士上门服务（Visiting Nursing Services of New York，VNSNY），全美最大的非营利性家庭医护机构，其前身是一家非营利性的公益机构亨利街庇护所（Henry Street Settlement）中的“护士上门服务”业务，1944年这项业务被独立出来，成为现在的VNSNY[16]，期间从未被打压禁止[17]。据动脉网2017年报道，美国家庭医护机构已超3.3万个，包括200多万名护士、护工及理疗师。另一类是医疗企业，如凯撒医疗的Primary Care@Home项目，以及Uber在2015年启动的护士上门服务等[16]。上门护理服务项目分为护工服务和专业护理两大类。VNSNY这种大型机构还有一些特色项目，如与政府合作推出“护士家庭合作计划”，针对低收入备孕妇女提供免费的孕前探访和护理服务；“艾滋病特殊需求计划”，为艾滋病病人提供全面医疗护理[16]。上门医护的支付主要有官方医疗保险（Medicare或Medicaid）、私人保险（商业保险）、自费等几种选择[16]。美国的上门护士主要分为注册护士和健康护工。前者必须通过常规途径获得护理文凭，有相关的工作经验，接受定期培训。主要负责注射、输液、给药治疗、术后及出院后的观察等。后者必须经过州卫生局培训并获得执照，才能成为家庭医护机构的上门护工。主要负责陪伴、看护、提醒吃药、进行生命体征测量和生活护理等。由于服务对象主要为老、幼、弱、残、孕，故美国更关心的是病人而非护士的安全。首先，美国上门护士会有医疗责任险，如有医疗差错或事故，主要通过医疗保险公司协商赔偿解决；其次，家庭医护机构会对上门护士的准入条件进行严格把关，在提供服务过程中，会采取监督措施，监督其考勤、工作记录、病人的反馈等；最后，国家层面通过各种规定，持续规范家庭医护机构和上门护士的服务标准。美国上门护士的管理有很多值得国内的“互联网+护理服务”借鉴。如提供服务的主体可独立于医院，与医院的护士不冲突，以免增加医院护士的业余工作；发展过程中不断完善保险和法规，明确各方责任；服务对象主要针对弱势群体，带有公益性质；对上门护士和护工严格审核资质并有相应的监管制度。

7 关于“互联网+护理服务”的行业思考和科研方向

7.1 关于“互联网+护理服务”的行业思考 在“互联网+护理服务”的开展过程中可以考虑：充分利用分级诊疗体系，大型综合医院可以与周围的社区卫生服务中心联合开展，构建全周期的服务模式；加快护士多点执业、加快与医联体配合的进程；试点地区卫生健康行政部门加大对“互联网+护理服务”试点工作的宣传力度，减轻群众的疑虑。业内管理方面可以考虑：借鉴长护险的监管方式，对网约护士的准入和上门服务的监管进行规范；分层级、分类别对“网约护士”进行细化和管理；建立和引进第三方评估机制，形成第三方评估为主体，对服务机构和品质进行多层次、多维度的评估；建立细致的行业准入和退出机制，规范行业发展，促进“互联网+护理服务“的标准化建设。在行业保障方面可以考虑：加快护士部分处方权的进程，以促进上门护理的安全和效用；普及长护险，扩大医保覆盖范围，让更多人支付得起上门护理费；建立健全行业相关的法律法规，明确不同安全问题发生时的责任归属问题，建立服务纠纷快速处置机制，在后续推广过程中才能对行业发展有保障和预期。在行业的可持续发展方面：丰富和发展更多的便民服务项目，加快第三方运营服务的标准化。在试点过程中，探讨“互联网+护理服务”行业统一的、可量化的标准，帮助实现第三方平台的标准化运营。

7.2“互联网+护理服务”的科研方向 ①服务对象方面：“互联网+护理服务”需要明确目标服务对象和潜在的服务人群，对服务人群结构、特点及其需求进行调研和分析，以便更好地为目标人群服务，培养用户的使用习惯。②服务人员方面：需要了解哪些护士或护生有能力、有意愿发展成为兼职或全职的网约护士，分析网约护士的职业发展前景，了解网约护士的需求；研究如何对网约护士的资质要求进行细化，如何对网约护士进行分门类、分层级的培训和管理，如何组建和管理网约护士专科团队等。平台只有充分考虑网约护士的需求，才能吸引更多护士加入。③服务项目方面：可结合出院后延续护理、居家养老护理等需求，进行相关服务项目创新的研究，满足病人全周期、全方位的服务需求。④服务流程规范方面：如何制定高效、安全的整体服务流程和标准；具体项目的服务流程和标准如何进行规范和统一；⑤服务安全方面：如何通过优化服务流程、发明仪器设备等来保障服务安全、规避潜在风险；如何对相关保险项目进行细化、完善和发展；平台如何确保护患双方信息的准确性、如何保障护士和病人的信息隐私与安全。⑥服务品质方面：如何保障服务质量；如何建立客观、公正、公开的“互联网+护理服务”服务品质评价机制；平台建设如何实现更好的人机互动，提高用户体验。⑦信息联通方面：如何实现医疗机构、护士和病人之间必要的信息标准化、流通和共享，以提高服务效率和质量。⑧责任归属方面：医疗机构、第三方、病人和护士之间如何明确各自的权限和职责。合同的制定需要哪些规定。⑨服务收费方面：如何做到定价符合规定、价格合理，实现多方共赢，营造可持续的市场生态。公立性质的“互联网+护理服务”刚刚得到政策的许可，如何平稳、安全地运行，需要相关部门和机构团结一心，勇敢尝试，不断总结经验，不断调试改进，相信“互联网+护理服务”终究能造福国内百姓。