董 丽，杨焕友，石荣光

（唐山市第二医院，河北063000）

指伸肌腱Ⅱ区损伤是手部的常见损伤，多由切割伤引起。临床表现为早期的锤状指畸形，以及后期的鹅颈畸形，严重影响手指的功能及外观[1]。对于指伸肌腱Ⅱ区损伤治疗方法较多，难度较大。因此，此类损伤治疗对护理要求较高。指伸肌腱Ⅱ区治疗类似于伸肌腱Ⅰ区损伤的治疗方式，但指伸肌腱Ⅱ区结构中重要组织三角韧带需要重建[2]。2015 年3 月—2018 年12月，我科对15 例伸肌腱Ⅱ区损伤病人采用A 形肌腱移植和综合一体式护理方法进行治疗和护理，取得了较满意的临床治疗效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2015 年3 月—2018 年12 月我科伸肌腱Ⅱ区损伤病人15 例，其中男11 例，女4 例；年龄21～52 岁，平均29 岁；受伤至手术时间3～28 d，平均11 d；损伤指别：示指6 例，中指4 例，小指5 例。损伤原因均为切割伤，其中4 例为开放伤，二期行肌腱移植修复术，其余11 例为肌腱闭合损伤。本组病人临床表现均为末节屈曲，锤状指畸形，其中2 例合并轻度鹅颈畸形。所有病例指伸肌腱终腱距末节指骨止点均超过0.5 cm 距 离[1]。

1.2 典型病例介绍 病人，男，27 岁。因右中指绞伤2 h 入院。急诊在臂丛神经麻醉下行清创缝合术。术后给予抗感染、消肿等对症处理，伤口愈合良好。伤后3 周通过臂丛神经麻醉，在中指中节背侧做L 形切口，将远指间关节行1 枚1.5 mm 克氏针贯穿过伸位固定。取同侧前臂掌长肌腱并将其翻折成双股，其尖端与肌腱远断端吻合，掌长肌腱双股尾端调整张力后分别与两侧外侧腱束断端吻合，屈曲近指间关节约30°，取一段掌长肌腱横行缝合于移植的双股掌长肌腱之间，重建三角韧带，构成“A”形结构。术后中指近指间关节屈曲30°，远指间关节过伸位支具固定，术后伤口Ⅰ期愈合。术后6 周去除支具及克氏针，手指不负重主动练习活动。术后随访6 个月，手指远指间关节主动伸直−5°，主动屈曲为60°。近指间关节主动屈曲110°，近指间关节主动伸直0°。末次随访时，伤指功能按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[3]评定为优。

1.3 护理方法 为了使病人手术手指移植及治疗护理成功，我科采取了综合一体式护理方法，取得了较好的效果。

1.3.1 术前准备 ①手术部位及术前治疗准备。术前1 d 晚，将病人手术部位消毒、备皮，用无菌巾双层包裹准备手术。当日术前0.5 h，遵医嘱输入抗生素。手术前1 d 下午，麻醉医生、器械护士共同访视病人，器械护士和巡回护士详细熟悉手术流程。②社会支持，做好心理准备。良好的社会支持是手术病人不可或缺的社会保障。心理护理和心理疏导更是病人战胜手术恐惧的良好支持方法。术前对15 例病人分别进行了心理疏导，术者向病人详细讲解了手术过程，解除了病人的担心和焦虑的情绪；麻醉医生和器械护士共同巡视病人，了解病人全身状况，增强了病人接受手术的信心和战胜疾病的勇气。

1.3.2 术中配合 术中麻醉医生、器械护士和病人密切配合。术中医护人员熟练的手术方法和稳健的操作动作，很快地稳定了病人的情绪，使病人紧张的心情立即镇静下来，配合手术，使每台手术顺利、安全完成。器械护士和巡回护士根据病人手术中出现的各种情况，同术者进行密切配合，准确安全地完成手术任务。

1.3.3 术毕处理 术毕器械护士认真清点术中使用过的各类器械、纱布及必须清点的相关物品和数量,同时向手术医生报告。麻醉医生确保病人麻醉苏醒完全，安全护送。术后医疗、麻醉和护理工作完结后，手术及麻醉医生和器械护士共同护送病人安返病区。

1.3.4 术后护理 病人安返病区后，手术和麻醉医生向病区值班医生、主班护士正确告知病人手术情况和注意事项。麻醉医生、器械护士向病区主班护士，严谨交接手术病人及病历、X 线片等相关医疗材料。病区主班护士和治疗护士，遵医嘱为病人及时、准确进行治疗和护理。同时，密切观察病人病情和石膏固定情况。

1.3.5 出院指导 指导病人或家属出院后及时准确做好手术手指消毒和功能训练。在保证病人手术手指完全清洁的状态下，用碘伏消毒手术手指部位，每日2次，连续消毒2 周。以保证伤口愈合处清洁无污染，避免功能训练时有污物或细菌感染。树立保护伤肢意识，避免伤肢再次受损。专门为病人制作保护手套，保护手术手指，每天更换1 次。指导病人如遇到紧急情况时，首先大声呼叫他人，避免损伤手术手指。做好出院时注意事项指导，首先宣教病人手术手指保持在功能位，避免其手指发生肿胀，影响后期愈合和功能训练。嘱病人树立自觉功能训练的意识，使手指尽可能恢复其应有的功能。

1.4 功能训练指导

1.4.1 确定功能训练时间 在术后伤口Ⅰ期愈合的基础上，每日2 次进行手术手指训练，开始每次训练15 min，逐渐增加至每次35 min。

1.4.2 确定功能训练内容及目标 ①确定功能训练内容。病人或其家属洗净操作手，每次用操作手将手术手指远指间关节主动伸直和主动屈曲100 次，每天2次，循序渐进。②确定功能训练目标。手术手指远指间关节分别达到主动伸直平均为−4°，主动屈曲平均为60°；近指间关节分别达到主动屈曲平均110°、主动伸直平均0°[1]。

1.5 随访指导 随访时间为出院后1 个月、3 个月、6个月。

1.5.1 出院后1 个月 查看病人手术手指部位愈合和初期训练情况。由于在出院时指导病人每天继续用碘伏消毒手术手指2 周，术后1 个月随访，15 例病人手术手指伤口全部达到Ⅰ期愈合，均未出现皮缘坏死及伤口感染情况。初期按训练时间要求，每次训练15 min，逐渐增加每分钟训练次数。初期训练预期目标：术后手指远指间关节主动伸直平均为−1°，主动屈曲平均为20°；近指间关节主动屈曲平均30°，近指间关节主动伸直平均近似0°。经过对15 例病人的随访结果，均达到了预期的目标。

1.5.2 出院后3 个月 查看病人中期手术手指部位功能训练情况。中期按训练时间要求，每次训练25 min，逐渐增加每分钟训练次数。中期训练预期目标：术后手指远指间关节主动伸直平均为−2°，主动屈曲平均为40°。近指间关节主动屈曲平均60°，近指间关节主动伸直平均接近0°。

1.5.3 出院后6 个月 查看病人后期手术手指部位功能训练效果。后期按训练时间要求，每次训练35 min，每分钟训练次数固定。后期训练预期目标：术后手指远指间关节主动伸直平均为−4°，主动屈曲平均为60°；近指间关节主动屈曲平均110°，近指间关节主动伸直平均为0°。

2 结果

根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[3]，15 例病人中，优10 例，良5 例，优良率100%。

3 讨论

指伸肌腱Ⅱ区损伤是手外科的常见病，表现为手指的锤状指畸形，由于典型的临床症状、伤指受伤机制以及手部高频彩超、X 线检查等，可以明确诊断，早期进行肌腱修复，可避免后期出现鹅颈畸形。关于指伸肌腱Ⅱ区损伤，重建伸肌腱连续性的手术治疗方法较多，每种方法都有手术指适应证及优缺点[4‑9]。虽然手术干预可以很好地解决伸肌腱Ⅱ区损伤问题，但伤指肌腱修复术后外固定的位置要求也非常重要。对于近指间关节是否外固定存在一定争议。Abouna 等[10]认为近指间关节屈曲60°固定，伸肌腱外侧腱束最为松弛，有利于肌腱愈合。针对此争议,孙文弢等[11]对近指间关节活动时伸肌腱Ⅰ～Ⅱ区张力影响的解剖学研究发现，近指间关节伸直0°时伸肌腱Ⅰ～Ⅱ区张力最大，屈曲近指间关节可使伸肌腱Ⅰ～Ⅱ区张力减小。薛云皓等[12]通过临床研究发现，锤状指畸形远指间关节在过伸位固定，近指间关节屈曲60°及近指间关节伸直0°时，疗效优良率分别为53.7%及52.0%。因此，近指间关节屈曲位固定疗效略优于近指间关节伸直0°固定。本组病例伤指近指间关节屈曲30°固定，符合屈曲近指间关节降低伸肌腱Ⅰ～Ⅱ区张力的解剖学基础，同时又可以保持三角韧带的张力。

综合一体式护理方法包括术前、术中、术毕、术后护理、出院时指导、功能训练指导、随访指导及心理护理、心理支持。随访6 个月，本组病例远指间关节克氏针固定6 周后去除，预防关节囊挛缩及关节退变，去除克氏针后夜间继续支具固定3～4 周，保护吻合的肌腱不再受损伤，白天加强不负重伤指关节功能练习。拔出克氏针后1 个月适度增加锻炼力度，根据综合一体式护理方案，从病人思想认识到心理疏导，从术前准备到术后手指功能练习及随访指导，并利用门诊复查时机，对病人进行主动、被动功能练习效果检查，并指导病人正确掌握训练方法。

综合一体式护理方法预期达到的目标：使病人的疾病得到全方位的恢复和功能训练，达到一个完全适应社会和回归社会的良好状态。综合一体式护理方法的关键环节不仅包括术前、术中、术毕、术后护理、出院时指导、功能训练指导、随访指导，心理疏导也是提高病人伤指功能康复的重要环节。如果将入院时的医疗、麻醉、手术、护理，看成是横断面的紧密衔接，更要将出院时的出院指导、功能训练、随访指导等纵向深入纵断面联系起来。这样，综合一体式护理方法就是院内院外横到边竖到底的科学护理方法。①综合一体式护理方法先进性：A 形肌腱移植治疗伸肌腱Ⅱ区损伤综合一体式护理方法，是在单一的临床护理方法基础上发展创新出来的。此方法旨在运用综合一体式护理手段，既修复了伸肌腱缺损又提高了病人伤指功能的康复，一法两用，是治疗伸肌腱Ⅱ区损伤较好的治疗和护理方法。②综合一体式护理方法实用性：15 例伸肌腱Ⅱ区损伤病人手术均采用将远指间关节过伸位、近指间关节屈曲30°固定，取同侧掌长肌腱移植，将所取肌腱分别重建两外侧腱束及三角韧带，设计成A 形[1]，对此项治疗进行综合一体化护理，本组15 例病例全部运用此类方法，此方法设计严谨，操作可重复，方法容易掌握，便于临床应用，有很好的临床推广前景。