罗 月，姚惠萍，朱金凤

（1.浙江中医药大学，浙江310053；2.浙江省人民医院）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）通常是由有害颗粒或气体暴露引起，其特征是持续的呼吸系统症状和/或气道和/或肺泡异常引起的气流受限，是一种常见的、可预防和治疗的疾病[1]。2015 年全球疾病负担研究显示，全球COPD 患病人数为1.74 亿人[2]，而我国COPD 的标准化总体患病率为13.6%[3]。COPD 的高患病率是其高死亡率的主要原因之一，COPD 每年导致约300 万人死亡，据WHO 预测，到2030 年，COPD 将成为全球第三大死亡原因[4]。慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacer‑bations of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD）通常与气道炎症增加、黏液生成增加和明显的气体滞留有关，主要表现是呼吸困难加重，还包括痰脓性、痰量、咳嗽和喘息增加等症状[1]。越来越多的证据表明，COPD 急性发作频率增加导致病人肺功能和生活质量下降，住院次数增加，医疗费用增加[5]。COPD 在症状治疗和预防急性发作方面已经取得了进展[6]，但较少有研究来改善疾病进展或影响死亡率。而远程护理克服了传统医疗在时间、空间等方面的限制，促进了延续性护理的发展。

1 远程医疗的概念

随着信息技术的发展，电信和计算机技术为远程医疗服务提供了新的选择。远程医疗被定义为：当距离使病人与医护人员分离时，使用电子信息和通信技术来支持医疗保健[7]。远程医疗可以为远距离的病人提供护理，对病人进行诊断、治疗，还可涉及继续医学教育和药物饮食管理等方面[8]。尽管远程医疗的应用方式存在差异，但是根本目的都是允许医疗服务专业人员利用远程技术，为更多病人提供非现场的监控和支持，使病人更好地应对疾病。

2 远程医疗的提出及重要意义

1950 年，美国首次应用远程医疗，在两个城市之间通过电话传输以放送图像[7]。此后远程医疗广泛应用于厌食症[9]、脑卒中[10]、炎症性肠炎[11]、心力衰竭[12]等治疗和护理中。我国远程医疗起步较晚，但是近年来远程医疗的使用改善了我国病人在偏远地区获得医疗服务的机会[13]。远程医疗成为一种将医疗服务延续到医院之外的有前途的方法，为生活在社区或者偏远地区的病人获得高质量的医疗服务提供了可能性。

3 远程医疗在COPD 病人中的应用

3.1 应用方式 远程医疗涵盖了各种各样的技术，如视频会议、互联网平台、存储转发设备、流媒体以及无线通信等，能够给病人提供远距离的医学信息和服务。远程医疗服务在COPD 病人中应用的主要形式可归纳为远程监护、远程教育、远程治疗和远程康复。

3.1.1 远程监护 主要监测COPD 病人的生理指标和疾病症状，利用设备将数据进行远距离的传输。远程监护可以早期识别AECOPD，有助于医护工作者及时干预疾病进展，从而更好地护理病人，节约卫生服务资源。Walker 等[14]使312 例COPD 病人应用远程监控平台，该平台由触摸屏计算机、移动调制解调器和测量呼吸内机械阻抗的装置组成，同时病人还可使用一种可穿戴设备，如果疾病有恶化的趋势，会产生呼吸警报；结果表明远程监护减少了住院率，并且病人可接受性和依从性高，但是未发现远程监护对病人生活质量产生明显的影响。Jehn 等[15]要求病人在网络上完成COPD 评估测试、每日肺功能测试（肺活量测定）和运动能力测试，联合当地温度、气压、湿度等数据，直接传送到医院的研究中心，该研究发现远程监护明显减少了疾病加重的人数，从而降低了入院率。Ho 等[16]对COPD 病人实施远程监测设备和在线日记写作（病人必须每天报告8 个涉及疾病相关症状、生命体征和体重的问题）指导,明显推迟了6 个月随访期再次入院的时间，使再入院或急诊室就诊次数减少。远程监护是一项复杂的干预，它不仅包括通过电子信息技术传输病人信息，而且还包括医疗专业人员的响应服务等，很难确定影响其有效性的积极因素[17]。虽然远程监护的有效性需要更多的研究才能得出明确的结论，但是很多研究已经显示出远程监护存在的积极作用[18]。

3.1.2 远程教育 远程教育是远程医护人员对病人进行远程指导与知识教育，还包括病人咨询与其自身状况特别相关的信息，并与护理提供者进行沟通，以便在需要时获得支持。通过远程教育培养COPD 病人有效应对疾病的技能，可以进一步促进病人的自我管理。研究表明，远程技能培训干预在改善COPD 病人生活质量和身体功能方面具有临床意义[19]。Jolly 等[20]研究中8 名护士为COPD 病人提供电话健康指导干预，加强了病人与护士之间的沟通，护士通过电话指导病人戒烟，增加体力活动，并且指导病人正确的吸入器使用技术和药物管理等，结果电话健康指导干预措施促进了呼吸困难症状病人的行为改变，激发病人改变自我管理活动。虽然研究报告了健康行为的改善，但没有找到改善病人生活质量的确凿证据。Wang 等[21]研发了一种具有消息传递功能的电子信息系统，可以对病人进行健康指导，病人访问有关其疾病的信息、管理员输入健康教育内容，病人还可以在系统上查询包括有关COPD 和肺康复指导的信息，实现对病人疾病的动态管理和后续分析；结果表明远程教育改善了COPD 病人的健康状态，提升了病人的生活质量，并且远程教育还能促进医院和社区护士共享病人的医疗信息，实现动态管理和后续分析。

3.1.3 远程治疗 通过网络、视频等方式可以开展远程治疗，包括远程会诊、远程用药治疗、远程氧疗等。医护人员针对不同严重程度的COPD 病人，进行有效的个性化的远程医疗治疗，有助于改善疾病进展和减少再住院率。Sorknaes 等[22]通过视频进行每日远程会诊,病人会收到关于定期治疗预防病情恶化、如何应对疾病的建议，医护人员可以指导病人何时开始服用药物，在需要时跟进所需的信息，并且病人还可参与讨论，研究结果表明远程会诊可减少再入院率，提高了病人满意度。Ancochea 等[23]为病人安装脉搏血氧饱和仪、呼吸频率和氧气治疗依从性监测器等装置，同时该装置可以连接到病人主要氧气源进行氧气供给，但是研究结果显示并没有减少COPD 病人的急诊就诊率或住院率。罗琴[24]通过远程交流工具，将无创通气治疗的操作步骤视频录制下来发送给病人或者家属，使得病人掌握了无创通气的治疗方法，并且通过交流平台指导病人进行器械消毒，研究显示病人1 年内没有再入院治疗，树立了战胜疾病的信心。远程治疗是切实可行的医疗服务模式，有利于打破时间和空间的限制，获得更便捷的医疗条件。

3.1.4 远程康复 COPD 病人常见症状是身体活动能力下降和呼吸困难，肺康复（pulmonary rehabilita‑tion，PR）被证明在提升身体活动能力、改善慢性呼吸困难和提高生活质量中有积极作用[25]。由于病人不坚持锻炼，肺康复的益处在出院后的几个月内逐渐下降，而远程康复可以将肺康复的有效性延长。Vasilopoulou等[26]实施以家庭为基础的手臂、腿部以及步行训练，练习是为每位病人量身定制的，同时在平板电脑上安装了家庭锻炼的演示视频，研究发现远程康复与基于医院肺康复一样有效，可降低住院治疗风险。Tsai 等[27]通过物理治疗师使用实时视频会议软件监督参与进行远程锻炼，所有参与者都进行了下肢循环训练、步行训练和加强锻炼，有效提高了耐力运动能力和自我效能。李嘉仪等[28]为病人制定个性化康复功能锻炼方案，对于肺功能较好的病人鼓励散步、骑自行车等有氧运动方式进行锻炼；对于肺功能较差，暂时无法户外活动的病人，指导其进行缩唇呼吸、腹式呼吸锻炼，并适当进行深呼吸、扩胸、下蹲等活动，循序渐进逐步提高活动耐力；研究结果发现远程医疗可以有效改善COPD 病人病情与症状，效果优于常规方法。

3.2 应用效果

3.2.1 早期识别AECOPD AECOPD 是病人症状加重或恶化的表现，可产生一系列不良结局，甚至高死亡率。尽管许多药物和非药物干预措施可预防恶化，但恶化频率的降低程度仍然受到限制[29]。远程医疗允许病人在家中进行监测，收集可用于AECOPD 发生时早期干预的有用信息，从而进行针对性的预防。在一项创新性家庭远程医疗计划试验中，医护人员监测到AECOPD 后将远程医疗资源与常规护理和早期干预相结合，以改善严重COPD 病人的症状。该试验的主要结果表明，COPD 病人的急诊室就诊率、住院率降低，住院时间明显缩短，病人对于远程医疗和院内治疗的接受度是同等的[30]。远程医疗可以通过早期发现和治疗恶化，来改善COPD 病人的预后，从而避免对病人住院、再入院以及疾病进展等方面的负面影响。

3.2.2 促进病人与医护人员之间的互动 传统医疗因为地域原因，使医院和医疗服务可及性受到限制，而远程医疗的应用使病人和医护人员越来越接近，病人甚至会与医护人员一起做出重要决策。与远程医疗人员的视频会话是病人与卫生专业人员取得联系的简单方法，电子信息技术的监控以及反馈提供了一种安全感，改变了病人的护理体验[31]。一些病人甚至将视频通信视为社交活动，这有助于减轻由疾病负担引起的压力，并有助于提高生活质量。同时，病人能够更好地参与医疗保健服务，可以从与健康专业人员的积极接触中受益，他们能够在他们认为需要时报告任何问题或寻求建议[32]。远程医疗将病人和医护人员的联系延长到了医院外，增强了护理的延续性。病人在家中就可以同专业人员互动，甚至通过视频“面对面”交流，增强了病人对卫生服务的信心和信任。

3.2.3 提升病人的自我管理水平 COPD 给病人带来巨大的社会和经济负担，有效自我管理有可能改善病人生活质量和减少住院率。英国一项研究结果显示，病人对远程医疗干预总体呈正面看法，病人可以应用程序，并且解释数据，自我管理水平的提升不仅表现在病人自我监测、遵守用药方面，甚至表现在情绪管理方面[33]。此与Talboom‑Kamp 等[34]基于自我管理网络平台对215 例COPD 病人开展为期15 个月的远程教育和远程监控等的研究结果相似。自我管理平台能够提供持续教育，并且保持与医疗专业人员的联系，因此，可以帮助病人在早期阶段更好地自我管理疾病，从而帮助病人稳定他们的健康状况。由此可见，远程医疗是COPD 病人进行自我管理的有效方法，病人可以通过电子信息技术更准确和频繁地了解其症状信息，自主参与疾病管理。

4 促进远程医疗在我国COPD 病人中应用的建议

远程医疗对我国COPD 病人的治疗具有较大的指导和借鉴意义，建议在国内开展相关研究，比较国外和国内COPD 病人干预效果。为了促进远程医疗在我国COPD 病人中的应用，建议：①远程技术涉及电子设施设备，医护人员需要十分熟练地掌握电子信息技术的使用，而且COPD 主要影响老年人，感觉和精神运动功能降低。在Chau 等[35]研究中，一些老年病人报告了远程装置使用的复杂性及困难性。因此，远程技术设计应简单，便于病人操作，同时医护人员必须确保数据安全性和机密性，保护病人的安全和隐私。②为了提升研究结果的有效性，需要明确“标准护理”或“常规护理”的流程。Sorknaes 等[36]通过专门从事呼吸系统疾病的医院护士和急性发作后出院的严重COPD病人之间进行每日实时远程会诊，发现护士在远程医疗方面的经验丰富程度会影响远程医疗应用效果。因此，需要加强我国护理人员培训，学习远程医疗技术，规范常规护理流程。③由于不同文化背景的差异，远程医疗在我国尚未广泛开展和应用，需要选择适合我国COPD 病人的远程医疗服务进行指导。研究表明，开展远程医疗时，病人缺乏对电子设备的信心，有时仍会出现病人依从性不高的情况[37]。因此，我国在COPD 病人中实施远程医疗时需考虑病人的适用性，可根据病人的需求进行定制，提高病人对远程医疗可接受度和可行性。

5 小结

虽然远程医疗技术已成为管理COPD 的有效途径，但其在COPD 病人中的应用仍然存在争议[38]。预计在不久的将来，远程医疗将在工作实践、文化态度和组织方面产生变化，这将影响提供保健服务护理人员。护理人员需明确在护理COPD 病人所面临的具体挑战和机遇，同时根据病人的个体需求进行指导和干预，以适应不同的医疗环境[39]。同时探索实现远程医疗更有效的方式，进一步探讨和完善适合我国COPD 病人的个性化定制方法。