朱芬芬，闻彩芬，张 慧

（苏州卫生职业技术学院，江苏215009）

病人维权意识的增强及护生招生规模的不断扩大，使传统临床实践教学资源的短缺日益凸显。高仿真教学通过设计与教学目标相符合的情景模拟病例，再现真实临床环境，弥补护生实践经验不足，有的国家已将高仿真实训取代部分临床实习时间[1]。但有学者认为，护生在高仿真教学中学习的知识、技能及思维向真实临床环境的转化率相对较低，护生在高仿真教学中学习的临床能力能否长期维持并转化为真实临床行为尚不清楚[2‑4]。深入探讨护生在模拟教育中所学能否迁移到真实临床环境是教育者目前最关注的热点之一。因此，本研究对高仿真实训护生在其临床实习后进行深度访谈，探索高仿真教学向临床迁移的远期效果及影响因素，为模拟教学实践与改革提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 对象 于2018 年8 月—9 月，采用目的抽样法，选取苏州卫生职业技术学院护生为研究对象，均参加过至少5 次高仿真实训，内容涉及内科、外科、妇产科、儿科等各个临床课程，扮演角色有医生、护士、家属。访谈时护生已实习5 个月，处于临床实习中期，实习科室有心内科、内分泌科、神经内科、急诊室、骨科、妇产科等多个科室。研究样本量的确定以受访者的资料重复出现且资料分析时不再有新的主题呈现为标准，共纳入研究对象11 名，其中女8 名，男3 名。

1.2 资料收集方法 采用半结构式访谈法，访谈前征得护生本人的同意，告知此次研究的目的、内容、保密原则及现场录音的必要性，承诺用代码（N1～N11）代替其姓名，保护被访谈者的隐私，获取知情同意后进行访谈并录音。访谈提纲由研究者根据研究目的，查阅国内外文献初步制订，在征求教学经验丰富的教师的意见基础上形成。5 个问题包括：您参加过哪些实训，扮演过什么角色，有什么体会和感想？您是怎么看待高仿真教学方法的？对您的临床实习有什么影响？您觉得哪些因素可能会影响高仿真教学效果？在你看来，如何才能更好地开展高仿真教学来适应临床？

1.3 资料整理与分析 每次访谈结束后，及时将录音转化为文本资料。根据现象学资料分析法，反复阅读访谈记录，提取重要陈述，汇集成主题，与研究对象求证后确定主题。

1.4 质量控制 研究者事先接受过质性研究访谈技巧的培训，访谈中适当采用倾听、回应、刺激、引导等方式，激发护生更深层次地表达自己的内心感受。采访安排在被采访者感觉到舒适、安静的地方，有医院会议室、护生宿舍、办公室等。访谈现场只有访谈员与访谈对象，以保证访谈不受干扰。为提高研究质量，对资料进行连续、反复分析，必要时返回研究对象处，核对是否与原意相符，以提高资料的可信程度。

2 结果

2.1 主题1：临床能力的迁移

2.1.1 促进知识保留 知识的保持和迁移离不开一定的情景，传统理论学习知识衰减较明显。高仿真教学通过创设情境帮助护生将陈述性知识和程序性知识转化为可以表现与实际操作中的技能，并进一步经过评价反馈创造高层次的认知，不仅加强了护生对知识的理解运用，还延长了知识的记忆时间[5]。护生N7：“高仿真实训学习的知识都是围绕临床实践的，很多知识已根植于脑海，比纯理论教学印象深很多，在呼吸内科时护士长每天晨会都会提问一些专科知识，很多相关知识都能答上来。”护生N9：“带教老师给我们开展小讲课时，发现很多都是我们在学校临床实训时涉及的，现在到临床上运用内化了我们所学知识。”

2.1.2 技能迁移 高仿真以情景为依托，训练护生运用所学技能解决临床问题，促进技能正迁移。护生N6：“在内分泌科上夜班时碰到一位老爷爷从床上突然坐起来，喊胸闷，呼吸困难，面色发绀，我当时判断可能是心衰发作，赶快把床头摇高，吸上氧气，然后喊老师和医生过来。因为我们在高仿真实训时训练过心衰的处理，现在还记忆犹新，知道怎么处理，得到老师的肯定。”护生N8：“在急诊输液室时，病人问我气雾剂的使用方法，我当时还没有轮转过呼吸科，根据在学校实训时所学技能给病人示范了一下。”

2.1.3 自信心增强 高仿真实训通过模拟真实临床环境，使护生提前接触临床，减轻他们进入临床的压力和焦虑感，增强了自信心[6]。护生N2：“在实训中，学习了病人从入院到出院的整个过程，实习时老师说我上手很快，也更加有信心啦。教学查房时老师让我们演示高血压护理查房，实训经历让我更有信心去完成这项任务。”护生N10：“学校实训时最后一个环节都是健康教育，下午老师经常让我们去病房和病人沟通，感觉没那么紧张。”

2.1.4 促进连续性临床思维的形成 高仿真实训中哪些信息有用，哪些信息没用，病人病情在不断变化，这都需要护生通过逻辑思维、敏锐智慧和决策能力进行综合性判断。护生N4：“老年科有个慢性阻塞性肺疾病（COPD）病人性格突然变化，很烦躁，感觉像肺性脑病先兆，我去她床边看了一下，发现氧流量是6 L/min，赶紧报告老师调到2 L/min，原来忘记调流量了，那是我最有成就感的一次。”护生N5：“我们知道了在评估过程中如何问诊，收集信息，还有疾病的转归，我现在经常鼓励自己观察病人病情变化，和病人解释病情。”

2.2 主题2：影响高仿真教学效果的因素

2.2.1 护生学习兴趣和动机 学习是积极主动的意义建构和社会互动过程。浓厚的学习兴趣能够激发护生学习的内部驱动力，改变护生的学习行为，是影响学习效果最重要的变量之一[7]。护生N3：“每次实训前都要查阅大量相关资料，也学习到很多东西，喜欢这种身临其境的情景训练，对临床很有帮助。”护生N6：“我们的实训老师有丰富的临床经验，感受到她对护理事业的热爱，对病人的关心，是我们学习的榜样，很喜欢她的课，也学习到很多实用临床知识。”但也有部分护生对高仿真课程积极性不高。护生N1：“上学时目标就是考及格，实训没当回事，所以现在什么都不记得。”护生N11：“听学姐说实训课成绩都能过，也没好好听，对我应该没什么帮助。但好好准备的话应该是有帮助的吧。”

2.2.2 模拟训练中扮演的角色 高仿真教学中护生通过扮演医生、护士、病人家属等各种角色体验临床，不同的角色可能会有不同的感受和效果[8]。护生N7：“我参加过8 次实训，其中5 次参与，3 次观摩，现在我对参与过的印象仍然很深，观摩的已经没有印象了。”护生N10：“现在想想还是最喜欢护士这个角色，毕竟将来要从事这份工作，扮演家属或观摩时没什么压力，但学到的也不多，做医生压力最大，需要做临床决策，但发现学到的东西也最多。”护生N8：“我特别喜欢医生这个角色，感觉特别有挑战，对我的临床思维很有帮助。”

2.3 主题3：护生对高仿真教学的建议和启发

2.3.1 希望老师给予示范并展示思维过程 示范教学生动形象，直观性强，视觉冲击效果大，护生易于模仿，而目前国内尚未应用到高仿真模拟教学中，护生希望能够看到老师最正确的护理实践，最好的护患沟通，最温馨的人文关怀。护生N3：“虽然在学校我参与过心衰的抢救，老师也提了建议，可我还是不知道具体应该怎么做，希望老师能够给我们演示正确的处理方法。”护生N5：“实训时给糖尿病病人做健康教育，虽然知识点都知道，可到临床上和病人讲起来有点乱，如果老师给我们示范一下就好了。”护生N6：“扮演医生角色时，经常需要做临床决策，希望老师能给我们演示，最好能说出相应决策的原因。”护生N8：“希望老师不仅仅告诉我们怎么做，最好能给我们示范怎样将人文关怀渗透到临床实践中。”

2.3.2 增加高仿真实训次数，在教学中穿插临床见习 高仿真教学主要用在内科、外科、妇产科、儿科、急重症等专业课程当中。实训前，护生仅学习内科、外科、妇产科、儿科相关理论知识，对真实临床环境知之甚少。护生N3：“扮演角色时都没去过临床，不知道怎么演，感觉有点假。”护生N2：“如果实训后能让我们再去临床感受一下，我觉得效果会更好。”

3 讨论

3.1 高仿真实训可以提高识保留率，帮助他们将所学知识转化为临床执行力 “Miller 金字塔”把医学生由知识积累到临床实践过程分为4 个阶段，即专业理论知识、应用能力、操作表现、真实工作环境中的实际表现。传统的技能学习多是在低级模拟人身上练习，护生难以将技能融合到临床情景中。知识的转化是一个复杂的过程，受教育设计、学习环境等因素的影响，而护生需要在教育环境中不断地进行内化，以构建自己的知识结构[9‑10]。高仿真实训依托真实岗位需求，以病人病情发展为主线，以典型临床病例为主导，把“无形”的知识放在“有形”的过程中学习，促进护生知识保留率，能够帮助他们将所学知识和技能转化为临床执行力。

3.2 优化教学设计和实践过程，明确不同角色职责，突出护生主体意识，增强学习动机 护生作为学习过程中的主体，其自身内在的学习动机与学习效果息息相关。学习动机是影响高仿真教学的一个重要因素，高仿真教学的积极性和参与度是高仿真教学的强预测因子[6]。激发学习动机，把学习需要由潜隐状态转化为活跃状态，能够真正帮助护生将知识的被动灌输和消极接受转化为知识的主动构建和内化吸收。首先，教学中应尽可能创设更多典型临床真实案例，模拟情景越真实，越吸引护生的注意力，激发护生的情感体验，也有利于以后知识的迁移[2]。其次，教师优化教学设计，充分考虑不同角色的职责，在实践过程中给予护生结构化的指导和导学，通过师生互动、生生互动，引导护生积极思考。最后，适当应用护生竞争心理，采取教学质量约束与激励并存机制增强护生的主体意识和积极参与意识。

3.3 将专家示范和有声思维应用于高仿真教学 访谈中多名护生希望在实训时老师给予示范标准的护理实践和人文关怀。护生在职业技能形成的初始阶段没有建立正确的动作表象，会无法对动作进行再次重现，或呈现出错误的动作技能操作过程。专家通过生动形象的示范，可以让护生观察到正确的临床实践行为，促进护生正确的动作表象的形成。有声思维是指大脑所进行的思维活动语言化，即在询问病人病史、进行体格检查或在考虑诊断假设时，说出他们思考的过程和基本原理[11]。专家示范联合有声思维不仅可以将老师的榜样形象与其动作技能相结合，符合护生效仿榜样的潜意识需求，更重要的是向护生说出他们在询问病史、体格检查、临床决策时思考的过程和基本原理，帮助护生将隐藏在对临床资料归纳、推理、分析和其他一些认知任务背后的复杂的思维过程展示出来，从而为护生学习理解和解决问题的策略搭建起一个“脚手架”，帮助护生认知和学习在一个特定的任务中应该和需要进行哪些思考，提高护生的临床推理和决策能力[12‑13]。

3.4 加强实训教师师资队伍建设，促进护教协同，提升护生岗位胜任力 国际护士临床模拟与教育协会指出，高仿真教学的老师必须要经过严格的师资培训，合格后方能上任[14]。模拟教学要求教师不仅要掌握理论知识，还要有丰富的临床实践经验。而国内很多教师长时间脱离临床，很难培养出具有实践能力的护理人才。因此，一方面，学院老师应定期到临床进修、学习，不断丰富临床经验，更新临床知识；另一方面，学院应为教师提供合作交流平台，邀请临床老师直接参与实训教学，院校双方共同组织，以提高护生岗位胜任为核心，培养出适应市场需求的护理人才。