徐凤霞，陆芹珍，冯 莉，范 铭，王丽华

（1.南通大学医学院，江苏226001；2.南通市第六人民医院；3.南通大学第二附属医院）

心肌梗死已是一个全球性的健康问题，根据《中国心血管病报告2017》概要，1990 年—2015 年中国心血管疾病（CVD）死亡率居首位，其中心肌梗死在2002年—2015 年死亡率总体呈上升态势[1]。多项研究表明便秘是CVD 的重要诱发因素[2‑5]，导致发生心肌梗死及其他严重心血管事件[6‑7]。因此，探讨如何防范或减少心肌梗死病人便秘的发生，规范护理人员对心肌梗死病人的排便指导就显得尤为重要。国内已有医疗评价机构将急性心肌梗死病人便秘发生率纳入护理质量管理的专科监测指标[8]。

1 便秘的概念

国内通常将便秘定义为：排便次数减少、粪便干硬和排便困难。排便次数减少指每周排便少于3 次。排便困难包括排便费力、排出困难、排便不尽感、排便费时，需手法辅助排便[9]。便秘是一种异质性很高的症状或疾病，目前，在疾病的认知方面病人对便秘的感知存在很大差异，往往不能正确识别便秘，且这种对便秘的感知受文化、传统习惯、心理因素等影响；医护人员更多强调病人的排便次数，而忽略了排便的症状[10‑13]。因此，病人与医护人员对于便秘的认知存在很大的差异。

目前对于便秘的诊断标准是基于专家共识建立的罗马标准Ⅳ，它对功能性便秘（FC）的判断标准为[14]：诊断前症状出现至少6 个月，近3 个月符合诊断标准，①必须包括下列2 项或以上：1/4（25%）以上的排便感到费力；1/4（25%）以上的排便为干球或硬粪；1/4（25%）以上的排便有不尽感；1/4（25%）以上的排便有肛门直肠梗阻/堵塞感；1/4（25%）以上的排便需要手法辅助（如用手指协助排便、盆底支持）；每周自发排便少于3 次。②不用泻剂时很少出现稀便。③不符合肠易激综合征的诊断标准。

2 便秘与心肌梗死的相关性

2.1 便秘诱发心肌梗死 便秘是心肌梗死的诱发因素之一，会诱发心肌梗死、心律失常、心绞痛、心肌衰竭等非常严重的心血管事件[6‑7,15‑16]。这是因为在排便时的Valsalva 动作可能导致病人不自觉地屏住呼吸，血压迅速升高，反射性影响心率和冠状动脉血流量，增加心脏负荷，从而诱发急性心力衰竭而猝死[17‑18]。用力排便还可以增加心肌耗氧量，对心脏自律性负性影响较大[19‑21]。此外，因心肌梗死病人排便姿势，尤其是排便体位发生改变容易导致适应不良而诱发心肌梗死[22‑23]。因此，对于已经发生便秘的心肌梗死病人在排便过程中的合理指导、采取适宜的应对措施显得尤为重要。目前，国内外还缺乏相关的规范化指导措施，值得医护人员进一步深入研究。

2.2 心肌梗死诱发便秘 研究表明，心肌梗死会诱发便秘[22‑23]。①与病人卧床有关：心肌梗死病人早期绝对卧床,肠蠕动减弱,且生理功能减退,肠肌张力减低,腹肌无力。②心功能变化对消化系统影响：病人的心肌受到损伤、心脏功能异常及心排血量的降低也会导致消化系统异常，影响肠蠕动。③专科用药对肠道活动影响：临床上使用的镇静止痛剂、利尿剂、钙离子拮抗剂、β‑阻滞剂等使肠肌张力减弱，肠壁肌肉松弛，蠕动能力减弱或被抑制，如心肌梗死病人因疼痛服用的阿片类药物就可引起病人发生便秘[24]，罗马Ⅳ标准将此定义为阿片引起的便秘（OIC）。而泻药的使用可能是冠心病和缺血性脑卒中死亡的危险因素[25]。④心理情绪影响：病人剧烈疼痛、濒死感致恐惧，预后担忧致焦虑紧张，突然入院的环境变化、陌生人员、感致焦虑无助，各类负性情绪的存在使病人自主神经功能紊乱，最终导致便秘的发生。然而，随着心肌梗死的标准治疗——经皮冠状动脉介入治疗（PCI）[26]的不断推广和开展，我国接受PCI 治疗的人数也越来越多[27‑28]。相关的研究表明，PCI 术后病人的卧床时间也相应地减少[29‑31]，因长时间卧床而导致便秘的因素会相对减少。心功能变化对消化系统影响也是因人而异，因疾病的严重程度而异。对于心肌梗死病人的专科用药对肠道活动影响以及心理情绪的影响，则仍需要医护人员在实际工作中加以重视，给予正确的评估与判断。

3 心肌梗死病人便秘护理干预

3.1 预防措施 心肌梗死病人由于早期绝对卧床及心功能变化导致肠蠕动减弱、肠肌张力减低、腹肌无力等因素而易发生便秘。目前的干预措施主要是基于促进肠蠕动来预防便秘的发生，如通过对心肌梗死病人的饮食指导来预防病人便秘的发生[32]；增加膳食纤维的摄入量或者益生菌来改善便秘[33‑34]；也有研究表明采取穴位按摩或中医护理的方法可以预防和改善心肌梗死病人便秘的情况[35‑36]；以及使用一些缓泻剂来预防心肌梗死病人便秘的发生[37‑38]。这些干预措施为一些共性化的干预，缺乏个性化指导。如果心肌梗死病人行PCI 治疗，其卧床时间则会相应减少。采取适当的活动不但可以改善心肌灌注，还可以提高心肌梗死病人生活质量和延长寿命[39‑40]。医护人员可以在常规促进肠蠕动的干预措施基础上适当增加活动的干预，以此来改善来心肌梗死病人的心肌灌注，减少心功能变化对消化系统的影响，降低便秘发生率。对于心肌梗死病人的活动干预可以参考《中西医结合Ⅰ期心脏康复共识》[41]，通过对病人的一系列专项评估，尤其是心肺功能的评估，循序渐进地进行活动干预。在对心肌梗死病人进行活动干预的同时，需要运用一些简单易行的方法，如通过病人自数心率以评估、选择安全的活动量；可以通过对肠鸣音地评估来判断病人的肠道活动情况，从而做到更精准地评估和干预肠道活动，值得今后进一步探讨。

3.2 对排便活动的护理干预 护理人员对心肌梗死病人排便活动的干预目的在于减少其心肌耗氧量，稳定生命体征，尽可能地减少或避免因排便带来的心血管疾病发作的风险。因此，干预的重点主要集中在排便体位选择与排便用力程度的指导上。

3.2.1 对排便体位的选择与干预 为减低排便活动中的心肌耗氧量，对排便体位的合理选择至关重要。①床上排便：即绝对卧床，以往的研究更多强调心肌梗死病人早期绝对卧床，但有研究表明，选择床旁坐便椅排便相较于卧床排便可以有效减少心肌耗氧量，稳定生命体征[42‑44]。事实上，一部分心肌梗死病人因担忧自身疾病、对剧烈疼痛与濒死感等的负性情绪，以及对下床排便活动存在的不确定性而选择了床上排便。护理人员应充分评估心肌梗死病人的排便习惯、心理、疾病等因素，指导病人选择合适安全的排便体位。这就对护理人员评估能力提出更高的专业要求。②下床排便：包括床旁坐便椅排便和如厕排便。国外有学者提出，医院50%的跌倒与排泄有关[45]，并将其定义为排泄相关性跌倒，它可以发生在卫生间，也可以发生在去卫生间的途中甚至床边。由此可见，下床排便的确存在一定的风险。一部分心肌梗死病人存在由于不能适应床上排便，或者由于排便带来的急迫感，而往往忽略了自身的下床活动能力。这部分病人未经护理人员的充分评估、忽视医护人员的劝导、对下床排便的风险认知不足而选择下床排便。由此很容易造成心肌梗死病人还未触发排便活动就导致一些风险的发生，如体位性低血压、跌倒等安全事件。因此，护理人员应重视心肌梗死病人在排便活动中各环节的评估，加强对心肌梗死病人如厕过程的管理，包括如何辅助心肌梗死病人安全地完成排便活动，以及对心肌梗死病人家属的健康指导等。选择下床排便的重点和难点在于对心肌梗死病人运动耐量的评估，包括对病人心脏泵血功能、肺换气能力以及骨骼肌运动能力的综合评估，这对护理人员专业能力提出了更高的要求。《中西医结合Ⅰ期心脏康复共识》[41]中的适合心肌梗死病人的运动康复七步法，遵循了循序渐进的原则，从被动运动开始，逐步过渡到坐位、坐位双脚悬吊在床边、床旁站立、床旁行走、病室内步行等，可以辅助心肌梗死病人安全地完成排便活动，避免病人为了完成排便而做出下床排便的决策所带来的风险。当病人在排便过程中表现出较低的依从性时，通过对心肌梗死病人家属的健康指导，可以进一步提高心肌梗死病人对于排便体位选择的依从性。有研究表明，家庭护理能有效提高心肌梗死病人的依从性，改善其生活质量[46]。

因此，护理人员应该更重视心肌梗死病人围排便期的安全指导，前瞻性地做好心肌梗死病人及家属的健康教育，让病人知晓不同排便体位存在不同的风险，护理人员应该充分评估好各风险点，帮助病人做出正确的安全排便体位的选择。

3.2.2 对排便用力程度的评估与指导 鉴于Valsalva动作导致的心肌耗氧量，应正确评估排便过程中的用力程度，及时终止或避免不恰当的过度用力排便导致的腹腔压力和心内压增加，甚至猝死事件的发生。但现有的研究还缺乏对心肌梗死病人排便用力程度的一些判断和评估。医护人员应该多用一些客观的数据如静息心率、静息血压[47]等来评价病人是否适宜进行排便活动；更为重要的是指导心肌梗死病人进行排便过程中用力程度的自评估，可以借鉴Borg 自我感知劳累程度评分表[48]来判断自身是否可以安全地完成这项活动。同时，医护人员也应该指导病人，如在排便过程中出现心前区不适、心慌、胸痛、胸闷、气短等症状时，应及时终止排便活动[49]，以确保排便活动的安全。有研究表明，自我效能高的心肌梗死病人，能够建立良好的认知评价体系，正确对待自身疾病[50]。而鼓励病人参与病人安全也是中国医院协会发布的2017“病人安全十大目标”之一，通过病人参与，最大限度地确保病人安全。

3.3 心肌梗死病人便秘泻药的选择 药物治疗作为便秘治疗的主要方式之一，其泻药的选择十分重要[51‑52]。与其他便秘病人不同，心肌梗死病人的便秘需要医护人员注意识别是否为OIC。国外多项研究表明，传统的泻药并不能改善OIC 的症状，反而会带来负面的影响，而外周作用μ‑阿片受体拮抗剂可以用以治疗OIC[53‑54]。然而，国内相关的研究和报道还很少，值得医护人员进一步关注和研究。

3.4 心肌梗死便秘病人的心理干预 罗马Ⅳ标准下的功能性胃肠病突出了生物‑心理‑社会模式，心肌梗死病人的便秘也要从生物‑心理‑社会模式出发，全面评估病人的生活事件、社会文化影响、环境因素、心理因素等。有研究表明，焦虑、抑郁会增加心血管疾病的风险[55‑56]，且与健康者相比，A 型人格的心肌梗死病人会表现出更高的焦虑程度，更容易出现适应不良的行为模式[57]，甚至有对不同性格类型心肌梗死病人排便方式的干预依从性进行调查的研究[58]。

4 小结

目前，国家不断加大财政投入，建立各级胸痛中心，完善急救体系，普及公民急救意识救治心肌梗死病人。然而对于心肌梗死病人便秘的安全管理仍然需要进一步探讨和深入研究。在临床实际工作中，医护人员鉴于治疗的紧迫性而易于将重点放在心肌梗死疾病本身的救治上，往往忽视了心肌梗死病人便秘状况。今后，有必要进一步明确、规范心肌梗死病人排便相关的具体护理措施。