莫元春，李沃田，杨 文，谢光雄，刘厚荣，黎事伦，黄雪欢

(南方医科大学附属东莞人民医院医院感染管理办公室，广东 东莞 523000)

随着介入性和创伤性诊疗技术大量应用于临床，抗菌药物、免疫抑制剂的使用日趋广泛，多重耐药菌的占比不断攀升，新、旧传染病和血源性感染的暴发，医院感染管理遭遇到了前所未有的挑战[1-2]。据估计，医疗保健相关感染(HAIs)每年影响全球数亿患者[3]。因此，医院感染预防与控制管理显得尤其重要。医院感染指标监测是实施医院感染预防与控制的基本构成和重要手段，是保证医疗质量和患者安全、提高医院管理水平的重要途经，能够客观、准确、灵敏、及时地反映医院感染预防控制与管理风险和实践状况，由纳入监测目标体系的数据元素及监测指标的结果来描述[4]。随着医院感染信息化建设的不断深入，医院感染监测获取了大量的监测数据。在大数据时代，如何利用好海量数据并建立一套科学、客观、规范的符合医院实际的医院感染管理质量指标评价体系，对医院感染管理人员、临床医务人员都显得尤为重要，对医院感染监控质量的提高也有着举足轻重的作用。某三甲综合医院通过构建医院感染质量指标评价体系，利用质量指标对临床医院感染控制工作进行引导、预警、评价及干预，取得良好效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月—2018年12月某三级甲等综合医院全院所有住院患者为研究对象，干预前阶段为2017年1—12月，该期间的医院感染质量控制指标(简称指标)通过回顾性调查获取；干预后阶段为2018年1—12月，该期间的指标通过前瞻性调查获取，对比干预前后指标的变化。

1.2 干预方法

1.2.1 构建指标体系 参照国家卫生和计划生育委员会颁发的《医院感染管理质量控制指标(2015版)》[5]、《三级综合医院医疗机构评审实施细则(2011年版)》[6]以及《医院感染监测基本数据集及质量控制指标集实施指南(2016版)》[4]建立指标体系，包括结果指标6个和过程指标15个。发病率的监测方法参照《医院感染监测规范》(WS/T 312—2009)[7]以及《医院感染监测基本数据集及质量控制指标集实施指南(2016)》。呼吸机相关肺炎(VAP)预防率的监测方法参照《三级综合医院医疗机构评审实施细则(2011年版)》，由医院感染实时监控系统抓取医嘱信息获取。见表1。

表1 指标体系的构成及获取途径

注：监控系统为医院感染实时监控系统

1.2.3 评价与分析 每月统计全院所有临床科室医院感染结果指标和过程指标，对比已设定的预警值和目标值，分析各科室指标的变化情况，评价其医院感染管理质量，提出该科室存在问题及整改方向。各科室根据医院感染管理办公室的评价情况进行针对性整改。对感染率超出预警值的科室发出预警，提醒加强各项感染控制措施的落实并密切追踪感染发生情况；对超出质控值的科室进行干预。超出预警值幅度前十位的科室需特别列出该科室的医院感染发病率及速干手消毒剂床日消耗量的变化趋势，分析医务人员手卫生依从性与医院感染的相关性。质量指标的达标情况每季度通过简讯发布在医院OA系统供全院医务人员查看，并提交给主管院长审阅。

1.2.4 绩效考评 (1)奖励机制：设立三个奖项，包括感染监控管理优胜奖、手卫生管理优胜奖、优秀感染监控医生/护士(含主任/护士长)，对结果指标未超出预警值或有下降趋势，且现场评价合格的科室及感染监控人员予以奖励。(2)科室绩效考评：设立各科室医院感染管理质量考核量表，其中质量指标评价占总分值的50%，总分排名倒数十个科室扣罚科室绩效。(3)感染监控指标纳入医疗质量管理指标体系：将指标体系中的结果指标纳入医院医疗质量管理指标体系，每季度对结果指标超出质控值的科室扣罚科室负责人绩效。

1.3 诊断及判定标准 医院感染诊断标准参考文献[13-15]，MDRO判断依据参考文献[16] 。

1.4 统计学分析 应用SPSS 20.0统计软件对数据进行分析，计数资料的比较采用χ2检验，计量资料的比较采用t检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况 该院开放床位数3 020张，平均住院日9.8 d。2017年同期住院患者数为106 558例，发生医院感染1 803例次，医院感染例次发病率为1.69%；2018年同期住院患者数为111 904例，发生医院感染1 526例次，医院感染例次发病率为1.36%。2018年前五位医院感染类型分别为下呼吸道感染(34.34%)、泌尿道感染(17.04%)、血流感染(15.92%)、手术部位感染(10.22%)及皮肤软组织感染(5.96%)；检出病原菌984株，以革兰阴性杆菌为主(67.67%，656株)，其次是革兰阳性球菌(22.05%，217株)和真菌(8.74%，86株)。

2.2 结果指标 干预后医院感染例次发病率为1.36%、MDRO医院感染例次发病率为0.27%、VAP发病率为4.66‰、CAUTI发病率为1.45‰，均低于干预前的1.69%、0.36%、8.57‰、1.94‰，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 实施指标评价体系干预前后结果指标比较

2.3 过程指标 干预前后分别检出MDRO 1 664株和1 574株，检出率分别为18.98%和17.80%，干预前后比较差异有统计学意义(χ2=4.053，P=0.044)。干预后治疗性抗菌药物使用前病原学送检率、MDRO感染防控措施执行率、中心静脉导管使用率、呼吸机使用率、VAP预防率均较干预前上升，差异均有统计学意义(均P<0.05)。住院患者抗菌药物使用率、导尿管使用率、医院感染病例漏报率均较干预前下降，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表3。干预后中心静脉导管、呼吸机、导尿管的平均置管日数分别为8.86、7.21、4.91 d，均较干预前(11.58、7.53、5.53 d)下降。速干手消毒剂床日消耗量从5.03 mL上升至6.06 mL，差异无统计学意义(t=1.662，P=0.099)。

表3 实施指标评价体系干预前后过程指标比较

3 讨论

医院感染监测是医院感染管理的重要组成部分，也是感染控制的基础。医院感染基本数据集的建立有利于医院感染风险综合分析、避免医院感染聚焦或暴发事件的发生，有效控制医院感染，降低感染发生率[17]。质量管理体系将指标分为结构指标、过程指标与结果指标[18]。2015年国家卫生和计划生育委员会颁布的《医院感染管理质量控制指标(2015版)》7项为过程指标，6项为结果指标。付强等[19]认为应运用医院感染总发病率、CLABSI发病率、VAP发病率、CAUTI发病率、手术部位感染发病率、MDRO感染发生率等指标对医疗机构进行引导、预警、评价。本研究将以上结果指标及与其关联的过程指标纳入该院指标评价体系，通过设立质量指标的预警值、目标值、质控值并纳入绩效考核，对临床科室的医院感染管理质量进行引导、预警、评价及干预。干预后医院感染例次发病率、MDRO医院感染例次发病率、VAP发病率、CAUTI发病率均较干预前下降，差异均有统计学意义(均P<0.05)。CLABSI发病率及Ⅰ类切口手术部位感染发病率均较干预前下降，但差异无统计学意义，提示CLABSI及手术部位感染的防控需进一步采取针对性的干预措施。

医院感染监测管理中获取的信息和数据通常是独立的、单个的，构建质量指标评价体系可以整合单个的指标信息，使多个结果指标与过程指标之间构成多层次、多维度的指标关系网，实现对临床科室进行全面、综合监测和评价。研究结果发现，实施指标评价体系干预后，MDRO感染防控措施执行率、MDRO检出率、治疗性抗菌药物使用前微生物送检率、抗菌药物使用率、导尿管使用率、VAP预防率、医院感染病例漏报率等过程指标均较干预前改善，差异均有统计学意义(均P<0.05)。通过对结果指标的评价提高医护人员过程干预的依从率，加深医务人员对各项预防控制措施的认知[20]，使监测数据起到决策支持作用。借助质量指标月报表反馈以及感染监控部门对感染监控指标的多维度分析，逐层剖析，帮助临床感染监控管理小组直观、客观地掌握本科室医院感染质量，迅速找到问题的焦点，从而能够制定明确的改进目标，提升该科室的医院感染管理水平。

研究结果发现，中心静脉导管及呼吸机使用率呈上升趋势，可能与实施三级转诊制度后该院收治的危重患者数量增多有关。中心静脉导管、呼吸机及导尿管的平均置管/使用日数均较前下降，说明医务人员严格落实留置导管必要性的日评估制度，减少不必要留置的导管。提高医务人员手卫生依从性是降低医院感染的有效措施，但由于手卫生依从性的直接观察存在霍桑效应[21]，难以反映真实的依从性。因此，本研究将手卫生依从率纳入过程指标，仅用于设立目标值进行引导，不予评价。研究[22]认为手卫生产品消耗量与手卫生依从性具有相关性，可用于间接评估手卫生依从性。本研究发现，干预后速干手消毒剂消耗量有所提升，但差异无统计学意义，提示提高医务人员手卫生依从性仍需采取其他更有效的干预措施。

李六亿[23]认为将医院感染管理纳入医疗质量管理，颁布相应的管理考核指标，使管理工作落到实处。基于以上认识，本研究将指标体系的结果指标纳入该院医疗质量管理指标体系，以医疗质量管理为平台，绩效考核为手段，奖惩办法为激励机制，促使指标评价工作落到实处。指标评价方法改变了医务人员对医院感染控制的认知，不再局限于消毒隔离、医疗废物管理及手卫生等现场评价，让医务人员认识到医院感染管理质量可通过质量控制指标进行客观反映。与其他医疗质量指标一样，医院感染质量指标是医疗质量指标的重要组成部分。医院感染质量是医疗质量的终末体现，将医院感染预防控制措施融入日常诊疗操作中并严格落实，对提高医疗质量、保证患者安全有着重要的意义。

综上所述，构建医院感染质量控制指标评价体系，通过建立与应用大数据，能实现风险识别、精准感控，提升防控措施的依从性，解决医院感染管理实践中的重点、难点问题，降低医院感染发病率。但需要指出的是，本研究采用设定医院感染发病率预警值及质控值进行预警评价的方法对于个别医院感染发病率极低的科室可能存在不适用性，如何评价此类科室的医院感染管理质量仍有待研究。