夏芳芳 金周晟 董娇娇 蔡瑶瑶 陈鸿飞

酰胺类局麻药不慎入血可造成严重循环虚脱甚至心脏停搏，常规心肺复苏成功率低，具有代表性的是布比卡因所致心脏停搏[1-3]。近年来，脂肪乳剂被证实是一种治疗局麻药中毒的有效药物，最新的指南已将它作为解救局麻药中毒的一线药物[4-6]。而右美托咪定作为α2受体激动剂，静脉内使用不仅可以提供良好的镇静作用，同时又可以延长区域阻滞时间[7-8]。另外右美托咪定作为局麻药佐剂，可增强和延长局麻药镇痛效果[9-12]。既往研究表明，右美托咪定可以增强大鼠对布比卡因的耐受性，减轻局麻药的心脏毒性[13]。但是一旦发生局麻药所致心脏停搏，右美托咪定的存在是否会影响脂肪乳剂的复苏作用还不明确。本研究采用Langendorff离体心脏灌流模型，建立布比卡因停搏模型，探讨右美托咪定对脂肪乳剂逆转布比卡因所致心脏停搏效果的影响，现报道如下。

1 材料和方法

1.1 实验动物和试剂 成年雄性SD大鼠，体重276～310g，由温州医科大学实验动物中心提供。盐酸布比卡因标准品购自美国Sigma-Aldrich公司（101524503 B5274-5G），脂肪乳剂购自江苏华瑞制药有限公司（注射乳剂30%，250ml/支），右美托咪定购自美国Sigma-Aldrich有限公司（12815 SML0956-10MG），其余化学试剂为国产分析纯试剂。

1.2 方法

1.2.1 Langendorff离体心脏制备[14]30 只雄性 SD 大鼠采用随机数字表法分为对照组和右美托咪定组（Dex组），每组15只。采用腹腔注射80mg/kg氯胺酮和12mg/kg甲苯噻嗪麻醉，迅速开胸取心，建立Langendorff灌流模型，逆行恒压灌流压力为120mmHg，灌流液体为K-H液体（氯化钠 118mmol/L，氯化钾 4.7mmol/L，硫酸镁 1.2mmol/L，磷酸二氢钾 1.2mmol/L，碳酸氢钠 25.0mmol/L，氯化钙2.5mmol/L，葡萄糖 10mmol/L，pH 7.40±0.05）。左心室内压通过一个置入左心室的乳胶球囊持续监测，维持左心室舒张末期压力4～10mmHg。数据通过PowerLab生物信号处理与分析系统及Chart 5.5.6生物信号记录软件采集。以K-H液平衡灌注30min后，心功能达到稳定时，开始进一步实验处理。

1.2.2 实验方案 制作Langendorff离体心脏灌流模型后，以含有100μmol/L布比卡因的K-H液诱导心脏停搏后继续灌注3min，停搏模型制作成功（该时间点为T0）。对照组采用复灌液为含2%脂肪乳剂K-H液；Dex组采用复灌液为含50ng/ml右美托咪定和2%脂肪乳剂的K-H液。复跳的定义是离体心脏自主恢复规则心率，心率和左心室发展压乘积（rate-pressure product，RPP）＞10%基础值，且持续1min以上。复跳后心脏继续灌流40min。

1.2.3 观察指标 （1）复跳情况：记录两组首个心搏时间（Te）和复跳时间（Tr）。Te为复灌开始到出现第1次自主心跳的时间；Tr为复灌开始到离体心脏RPP达到复跳标准所需要的时间。（2）复跳后心功能参数：记录两组离体心脏灌流脂肪乳剂后 1min（T1）、3min（T3）、5min（T5）、10min（T10）、30min（T30）和 40min（T40）时间点的心率、左心室发展压（LvdevP）、RPP。

1.2.4 心肌布比卡因浓度测定 分别在 T0、T1、T3、T5和T10时间剪下两组大鼠离体心脏的右心室部分小块，立即置液氮中冻存，测定时取出。称重后置于预冷的玻璃组织研磨器中，按10ml/g加入预冷的0.4mol/L的高氯酸（HClO）4，于冰浴中迅速研磨制成匀浆液。离心，4 000r/min，15min，取上清液，用2mol/L的氢氧化钾将上清液pH值调至 6.0～7.0，之后再次离心，4 000 r/min，15min，取上清液，用0.22μm滤膜过滤即成测定样品。以上操作在4℃下完成。采用高效液相色谱/串联质谱联用法测定心肌组织中布比卡因浓度。

1.3 统计学处理 采用SPSS19.0统计软件，计量资料以表示，多组间比较采用方差分析,方差齐性者两两比较采用LSD-t检验，方差不齐者采用Dunnett's T3检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组大鼠两组大鼠体重、心率及复跳情况比较见表1。

表1 两组大鼠体重、心率及复跳情况比较

由表1可见，两组大鼠体重、心率、LvdevP及RPP比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；两组大鼠离体心脏均复跳，Dex组Te和Tr均长于对照组，差异均有统计学意义（均 P＜0.05）。

2.2 两组大鼠灌流脂肪乳剂后心功能参数比较 见表2。

由表 2 可见，Dex 组 T1～T5时点心率、LvdevP、RPP均低于对照组（均 P＜0.05）；在 T10～T40时点两组心率、LvdevP、RPP比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.3 两组大鼠各时间点心肌布比卡因浓度的比较 见表3。

由表3可见，在T0时间点，Dex组心肌布比卡因浓度与对照组比较差异无统计学差异（P＞0.05）。在T1～T5时间点，Dex组心肌组织布比卡因浓度均较对照组高（均 P＜0.05）。

表2 两组大鼠灌流脂肪乳剂后心功能参数的比较

表3 两组大鼠各时间点心肌布比卡因浓度的比较（nmol/g）

3 讨论

本研究通过建立大鼠离体心脏灌流模型，研究右美托咪定对脂肪乳剂逆转布比卡因所致心脏停搏的影响，主要的发现有：（1）Dex组离体心脏Te和Tr较对照组明显延长；（2）灌流脂肪乳剂后 1、3和 5min时，Dex组的心率和RPP值较对照组低；（3）灌流脂肪乳剂后1、3和5min时，Dex组心肌布比卡因浓度较对照组高。该研究采用离体心脏灌流模型，与在体研究相比，可以排除内环境改变和脏器缺血缺氧对实验的干扰，直接在离体心脏上研究右美托咪定对脂肪乳剂逆转布比卡因所致心脏停搏的影响，是该模型的优势。另外该研究中采用2%脂肪乳剂，是参考我们前期研究的结果，发现在离体心脏模型中，该浓度脂肪乳剂复苏效果最佳[14-15]。而选择50ng/ml右美托咪定这一浓度，主要是其最接近临床使用右美托咪定时的血药浓度。

在区域阻滞麻醉中，右美托咪定常作为镇静药物，最新研究也表明其同样可作为局麻药佐剂，以增强局麻药镇痛效果，延长镇痛时间[8-9，16]。目前很多研究已经表明，α2受体激动剂可以减轻局麻药毒性反应。Hanci等[13]曾在大鼠中采用10μg/kg右美托咪定注射15min后，再给予布比卡因直到心脏停搏，结果发现，与未注射右美托咪定的大鼠相比，右美托咪定预处理过的大鼠发生心率和动脉血压下降曲线延后，发生停搏的时间也会延迟。这一结果说明，右美托咪定有可能增强了大鼠对布比卡因的耐受力。过去有研究表明，右美托咪定对心肺复苏存在影响[17-19]。本研究在离体心脏水平发现，右美托咪定可能会延迟脂肪乳剂逆转布比卡因所致心脏停搏。但其具体机制不明。

脂肪乳剂作为目前治疗局麻药毒性关键性的药物已被研究者和临床医师证明，主要是通过“lipid sink”机制发挥其解救效果[20]。换言之，脂肪乳剂关键是通过加快心肌细胞布比卡因的排除，来逆转布比卡因的心脏毒性。本研究通过测定脂肪乳剂灌流后1、3、5和10min时离体心肌中布比卡因浓度发现，右美托咪定会减慢脂肪乳剂对心肌布比卡因的排出。这可能是右美托咪定减慢脂肪乳剂逆转布比卡因所致心脏停搏的机制之一。既往有研究表明，右美托咪定对肾脏内皮细胞渗透性可能存在影响，会降低物质的穿透[21]，因此右美托咪定的存在是如何影响布比卡因从心肌细胞穿透而排出，需要进一步研究确定。

在离体大鼠心脏灌流模型中，右美托咪定可以延迟脂肪乳剂逆转布比卡因所致离体心脏停搏，这一过程可能与右美托咪定减慢布比卡因从心肌清除有关。