程 钰，刘殿娜，李 媛，周 天，胡凯文⋆

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学东方医院 肿瘤科，北京 100078）

肺结节是指肺内直径≤3cm 的呈类圆形或不规则形状分布的病灶[1]。近年来，我国肺结节检出率已高达35.5%，其中恶性概率为0.54%[2]。指南针对肺结节已有较为完整的诊疗指导，但仍然存在术后30%的阴性率[3]，及无手术指征单纯随访的问题，造成了过度诊疗、医疗资源浪费及受检者焦虑的局面[4]。肺结节早期多无呼吸系统症状，一些研究认为肺结节患者多为偏颇体质[5，6]，并针对其体质特征提出了益气健脾、消痰散结等治法[7]。另有学者通过探讨肺结节病理机制寻求治疗手段，提出如痰瘀窠囊、肺虚痰瘀、气滞血瘀、痰凝热毒等观点[8～10]。我科在长期临床经验中总结肺结节病机为肺肾两虚、痰浊积聚，提出扶正祛浊的治疗法则，并根据气机升降分而论治，现总结如下。

1 肺结节的中医认识

1.1 衰老正虚是肺结节的主要病因

肺结节在中医属“肺积”范畴，其病因复杂，其中衰老是肺结节的主要发病原因。有研究表明肺结节好发于40岁以上人群，且逐渐向年轻化发展[11]。《素问·阴阳应象大论》中写到：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣”。在这种正气虚损状态下，气血津液代谢失司，易于造成气滞、水湿、痰凝等病理产物积聚体内[12]。

1.2 肺肾两虚，痰浊积聚为肺结节的基本病机

肾气充沛方能维持人体老而不衰。《灵枢》中肾足少阴脉“从肾上贯肝脯，入肺中”，是肺肾相交的生理基础。肺肾子母两脏阴阳互滋，金水相生，共同调节全身气机与津液代谢。衰老从肾开始，肺肾两虚常常是衰老首先出现的病证。肺肾两脏阴水不足，阳无所藏则虚火内炽，煎津成痰。阴津亦能载气、养气，肺肾阴虚日久必伤气。气虚则无力输布津液，积滞成痰[13]。痰浊搏结日久于肺，可形成肺结节。正如何梦瑶在《医碥》中所言“肾火虚，水泛为痰；肾火盛，水沸为痰”。

1.3 气机升降失司是肺结节的伴随状态

气机是脏腑、津液正常的运化、代谢的推动力量，它的正常运行依赖于气的充沛。当肺肾气阴两虚，则气运无力，升降失司。正气虚损，痰湿内聚，阻于肺内，又可影响气机升降，并进而加重气滞、湿阻、痰凝，形成恶性循环。气机升降失司，与体内积滞的痰湿合为“浊气”。其中，痰浊胶结日久者，积郁体内形成结节之类有形积聚；亦有无形痰浊散布全身，配合气机紊乱引发一系列病症。如气不降者，易出现失眠、多梦、胸闷、多痰，便秘等症状；气不上升者，易出现乏力、头晕、痞满、腹泻等症状。其中，观察大便通与不通是辨明气机升降的重要指标。

2 扶正祛浊，调和气机升降是肺结节的治则

肺结节以衰老正虚为主要病因，肺肾两虚、痰浊浊邪积聚为基本病机，气机升降失司为主要伴随状态。针对病因病机，肺结节的治疗以扶正祛浊为治疗原则，再根据大便通与不通辨明气机升降情况而论治。气机不降者拟扶正降浊汤；气机不升者拟扶正化浊汤。

2.1 扶正降浊汤

具体组方：生黄芪90g、熟地60g、当归15g、竹茹18g、枳实15g、生姜18g、天花粉15g、白芥子9g、茯苓15g、生甘草6g。本方在重用黄芪、熟地、当归补益肺肾扶正的基础上，加减温胆汤化痰降浊。黄芪善补肺气，《本草新编》又言“其独效者，尤在补血”。大剂量黄芪配伍当归补气生血，恢复肺中气阴。熟地甘、温，善补肾中真阴，合当归可生血益精。《本草新编》认为熟地补肾用量宜大，可至8 两。因衰老之肾水匮竭非大剂熟地难填，且增加剂量直达下焦，可避免滋腻碍胃，化湿生痰。扶正以求本，肺肾气血津液代谢得以恢复，则积聚结节不再发展、恶变。针对已经形成的痰浊积聚，竹茹清热化痰，枳实理气化痰散痞，二药之气皆趋下行，共奏降气、祛浊、通腑之用。天花粉清热化痰，又具“清心利小便”之用，茯苓健脾利水，此二味可引浊气自溺窍而出。白芥子除肺络寒痰并引药入筋肉之间。最后用生姜和胃降逆，甘草调和诸药。

2.2 扶正化浊汤

具体组方：生黄芪90g、熟地60g、当归15g、香附15g、川芎12g、苍术18g、栀子9g、神曲9g、夏枯草15g、清半夏15g、生薏仁15g、生龙骨15g、生牡蛎15g。本方同样在大剂量黄芪、熟地、当归扶正的基础上，加减越鞠丸解郁、散浊、祛痰。除了越鞠丸原方以解气、火、痰、湿、食郁外，加用薏苡仁、清半夏燥湿运脾，夏枯草散结消痰，以清“胸膈间痰涎”。因香附、川芎、苍术、半夏等药而气偏上散，使用龙骨、牡蛎为佐，一者收摄本方上散之势，不至耗散人体津气；二者重镇降逆，纳气归肾，平抑上越之虚阳。

3 典型病例

患者女性，55 岁，主因“发现肺结节6 个月”来诊。患者2016年5月因便血诊断出直肠恶性肿瘤，经术前放疗、手术切除造瘘及术后化疗后评价为“完全缓解”。2019年3月复查发现左肺下叶0.9cm×0.7cm 结节影，考虑肺内寡转移。行3 个周期化疗后，肺内结节缩小至0.6cm×0.5cm。后4 个月内再行放疗等其他治疗，该结节无明显变化。为求中药治疗肺结节于2019年9月来我院就诊。初诊症见：乏力、自汗、颈项疼痛、入睡困难、口干、易怒、下肢麻木、大小便可、舌暗红苔薄白、脉沉细。方药：扶正化浊汤加减。后患者再来诊3 次，皆为本方加减。2019年12月复查结果示原肺内结节病灶消失。

按：患者无明显呼吸系统症状，辨其大便尚调，考虑气机无不降之虞，选用扶正化浊汤加减。并在原方中加杜仲、桑寄生补肝肾，强筋骨治疗下肢麻木；加葛根解肌柔筋治疗颈项疼痛。2019年9月～12月，患者只接受了我院扶正化浊汤中药的单纯干预，其稳定4 个月的肺结节消失，可见本方疗效甚佳。

4 小结

综上所述，在衰老的影响下，正气从肺肾两脏始衰。气血津液运化代谢失调，出现气滞、湿阻、痰凝并形成“浊气”，影响气机升降。其中痰浊搏结日久者，停积于局部肺内，形成肺结节；而无形痰浊布散全身，则引发一些列病症。针对肺结节肺肾两虚，痰浊积聚的基本病机，根据气机升降失司的不同伴随状态分而论治，形成了扶正降浊汤与扶正化浊汤两方应用于临床诊治。